Сахар в моче

Глюкозурия - это появление глюкозы в моче. В норме клубочки почек фильтруют глюкозу, а проксимальные канальцы почти полностью её возвращают в кровь. Когда концентрация глюкозы в крови превышает так называемый почечный порог или когда нарушено канальцевое обратное всасывание, часть сахара выходит с мочой. В обычной ситуации следовые количества могут быть до 0,25 мг на миллилитр, всё, что выше, рассматривается как повышенная глюкозурия. [1]

Классическая цифра почечного порога - около 180 миллиграммов на децилитр крови, но это не константа: у разных людей порог колеблется и может быть выше или ниже. Поэтому не у каждого пациента с сахаром крови более 200 миллиграммов на децилитр тест-полоса покажет сахар в моче, и наоборот, у некоторых глюкоза появляется уже при более низких уровнях крови. Это важно учитывать при интерпретации лабораторных данных. [2]

Принципиально различают две большие группы причин глюкозурии. Первая - гипергликемическая, когда сахар в крови высок и «переполняет» реабсорбционные возможности канальцев. Вторая - почечная, при которой канальцы по разным причинам плохо удерживают глюкозу, и она теряется даже при нормальном сахаре крови. Эти механизмы требуют разного диагностического подхода. [3]

Сама по себе глюкозурия - не диагноз, а лабораторный признак. Он может сопровождать сахарный диабет, острые нарушения обмена, беременность, наследственные и приобретённые канальцевые синдромы, а также приём отдельных лекарств, которые специально усиливают выведение глюкозы с мочой. Поэтому любая находка сахара в моче должна рассматриваться вместе с уровнем глюкозы крови и клиническими данными. [4]

Таблица 1. Основные типы глюкозурии

Источники: обзоры по физиологии глюкозурии, AAFP по общему анализу мочи, материалы FDA по ингибиторам натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа. [5]

Анализ мочи на сахар: что показывает и как выполняется

Врач использует две формы оценки. Первая - быстрая полоска: капля свежей мочи, цветовая шкала и ориентировочная полуколичественная оценка. Вторая - автоматические анализаторы, выдающие цифровой результат. Полоски удобны и доступны, но подвержены влиянию концентрации мочи и химических помех, поэтому при нестыковках с клиникой результат перепроверяют. [6]

Для повышения точности важны простые правила: собрать среднюю порцию утренней мочи в чистый контейнер, быстро доставить в лабораторию, сообщить о приёме витаминов и лекарств. Задержка доставки меняет свойства образца и повышает риск ошибочных ответов. Современные руководства по амбулаторной практике подчёркивают необходимость интерпретировать полоску вместе с микроскопией и клиническими данными. [7]

Важно знать о химических помехах. Аскорбиновая кислота способна давать ложно отрицательные результаты по глюкозе, так же как высокая плотность мочи и выраженная кетонурия; наоборот, сильные окислители могут имитировать ложноположительный отклик. Производители частично защищают тест-плашки от этих эффектов, но влияния полностью избежать невозможно. Если пациент принимает высокие дозы витамина С, это стоит отдельно сообщить. [8]

При наличии глюкозурии базовый следующий шаг - измерить глюкозу крови глюкометром или в лаборатории. Никакие тесты мочи не подходят для постановки диагноза «сахарный диабет». Диагноз подтверждают по плазменной глюкозе натощак, по случайной глюкозе при симптомах, по двухчасовому тесту толерантности или по гликированному гемоглобину - по стандартам профессиональных обществ. [9]

Таблица 2. Помехи при тестировании мочи на глюкозу

Источники: AAFP, исследования об интерференции витамина С, учебные руководства по анализу мочи. [10]

Когда глюкозурия указывает на проблемы обмена глюкозы

Чаще всего сахар в моче сопровождает повышенный сахар крови. Это бывает при невыявленном сахарном диабете, при декомпенсации известного диабета, при остром заболевании со стрессовой гипергликемией. В таких случаях находка глюкозурии - повод проверить глюкозу крови и запустить стандартный диагностический маршрут. [11]

Порог появления сахара в моче зависит от почечного порога, но при плазменной глюкозе выше примерно 180 миллиграммов на децилитр вероятность глюкозурии резко растёт. При этом у части пациентов порог выше, и полоска остаётся отрицательной даже при 200 миллиграммах на децилитр и более - это не исключает опасной гипергликемии. Поэтому ориентироваться только на мочу нельзя. [12]

При тяжёлом дефиците инсулина глюкозурия нередко сочетается с кетонами, обезвоживанием и слабостью - это тревожные признаки, которые требуют оценки на кетоацидоз и неотложной помощи. Клинические критерии кетоацидоза включают высокую глюкозу крови, ацидоз и низкий бикарбонат в сыворотке. Домашняя полоска на кетоны служит лишь ранним ориентиром. [13]

Если в моче сахар выявляется одиночно и умеренно, при этом глюкоза крови в норме, врач оценивает почечные причины, лекарства и качество забора. Повторная проверка крови и мочи, а также уточнение лекарственных назначений помогают отделить опасные сценарии от безобидных. [14]

Таблица 3. Диагностический маршрут при глюкозурии

Источники: стандарты диагностики диабета, AAFP по анализу мочи. [15]

Почечные причины глюкозурии: от редких наследственных до лекарственных

Семейная ренальная глюкозурия - редкое доброкачественное состояние, при котором из-за вариантов гена переносчика натрий-глюкозы 2 типа глюкоза теряется с мочой при нормальном сахаре крови. Большинство носителей чувствуют себя хорошо, лечение не требуется, но эпизоды полиурии и повышенной жажды бывают. Диагноз ставят по совокупности клиники и исключению других нарушений. [16]

Синдром Фанкони - другой вариант канальцевой патологии с множественными потерями в моче: глюкозы, фосфатов, аминокислот, бикарбоната. У детей он приводит к задержке роста и рахиту, у взрослых - к остеомаляции и мышечной слабости. Причины разнообразны - от наследственных болезней до медикаментозной и токсической нагрузки - и требуют профильного обследования и коррекции потерь. [17]

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа - современные препараты для лечения сахарного диабета второго типа. Их механизм как раз создаёт контролируемую глюкозурию и лёгкий осмотический диурез. На фоне этих лекарств сахар в моче ожидаем и сам по себе не означает ухудшение контроля; однако существуют предупреждения о редких, но серьёзных осложнениях, которые обсуждают с лечащим врачом. [18]

К приобретённым почечным причинам также относят отдельные формы проксимальной тубулопатии, в том числе при некоторых онкологических и системных заболеваниях. В таких случаях глюкозурия - часть более широкой картины и сопровождается другими изменениями анализов. Диагностическая программа выстраивается нефрологом. [19]

Таблица 4. Почечные причины глюкозурии: как отличить

Источники: базы редких болезней, руководства по тубулопатиям, коммуникации FDA. [20]

Беременность и «сахар в моче»: что это значит

Во время беременности порог для реабсорбции глюкозы в почках может снижаться физиологически, из-за чего у части женщин появляются следовые количества сахара в моче при нормальном сахаре крови. Такая изолированная глюкозурия не равна диагнозу «гестационный диабет» и не заменяет скрининг. Решения принимают на основе тестов крови, а не мочи. [21]

Стандартный скрининг гестационного диабета проводят во втором триместре. Распространённый подход - двухэтапная стратегия: сначала нагрузочный часовой тест с 50 граммами глюкозы, затем при превышении порога - диагностический трёхчасовой тест со ста граммами. В ряде стран допустима одноэтапная стратегия с двухчасовым тестом, выбор метода зависит от национальных и локальных протоколов. [22]

Пороговые значения и алгоритмы ведения регулярно уточняются в обновлениях профессиональных обществ. На практике любая находка сахара в моче у беременной - повод вовремя пройти рекомендованный скрининг по крови, особенно при наличии факторов риска. Это позволяет вовремя откорректировать питание и при необходимости начать лечение. [23]

Если на фоне беременности выявляется выраженная глюкозурия с симптомами, врач исключает как гестационный диабет, так и почечные причины. Дальнейшие шаги включают оценку глюкозы крови, кетонов и метаболического статуса. Выбор обследований индивидуален. [24]

Таблица 5. Скрининг гестационного диабета: кратко

Источники: материалы и краткие обзоры профессиональных обществ по акушерству и диабету. [25]

Как трактовать результат и что делать дальше

Если в моче обнаружили сахар, первый проверочный шаг - измерить глюкозу крови натощак и при необходимости выполнить подтверждающие лабораторные тесты. Диагноз «сахарный диабет» ставят только по крови, согласно актуальным стандартам. Одновременное наличие глюкозурии и кетонурии на фоне симптомов - повод для срочной оценки на кетоацидоз. [26]

При нормальной глюкозе крови и сохраняющейся глюкозурии врач подумает о ренальных причинах и лекарственных влияниях. Важно перечислить все препараты и добавки, включая витамин С, а также показать предыдущие результаты анализов мочи и крови. Такой подход помогает избежать лишних тревог и направляет к правильной диагностике. [27]

Если вы получаете ингибитор натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа, появление сахара в моче - ожидаемый эффект. Он не измеряет «тяжесть диабета», а отражает действие препарата. Врач отдельно проговаривает признаки редких осложнений и план наблюдения. Самовольная отмена препаратов недопустима. [28]

При спорных или противоречивых ответах анализ мочи повторяют на свежей пробе, исключив химические помехи, и дополняют лабораторной оценкой по крови. Это самый надёжный путь к верной трактовке. [29]

Таблица 6. «Шпаргалка» для пациента

Источники: AAFP по анализу мочи, стандарты диабета, FDA по лекарствам. [30]

Ключевые выводы

• Анализ мочи на сахар - скрининговый индикатор. Он не используется для постановки диагноза «сахарный диабет» и всегда требует проверки глюкозы крови по стандартам. [31]
• Почечный порог глюкозы индивидуален, ориентировочно около 180 миллиграммов на децилитр, но варьирует. Отрицательная полоска не исключает гипергликемию, а положительная при нормальной глюкозе крови требует поиска почечных причин. [32]
• Витамин С и другие факторы могут давать ложно отрицательные или ложноположительные результаты полоски. При сомнениях повторите тест на свежей пробе и сообщите о добавках. [33]
• У беременных изолированная глюкозурия часто физиологична, но скрининг на гестационный диабет выполняют по крови в установленные сроки. [34]