Шейный отдел позвоночника: рентгеноанатомия шейного отдела позвоночника

Рентгеноанатомия шейного отдела нужна для надёжного чтения стандартных снимков, отсеивания вариантов нормы от патологии и выбора, когда требуется компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. Шея отличается сложной архитектурой: атланто-аксиальный комплекс, отверстия поперечных отростков, унковертебральные сочленения и узкие нервные отверстия. Понимание того, что и где должно быть видно на каждой проекции, резко снижает частоту пропусков и гипердиагностики. [1]

Основные задачи обзорной рентгенографии шеи: проверка непрерывности линий выравнивания на боковой проекции, симметрии атланто-аксиального комплекса на снимке с открытым ртом, обзор тел позвонков и межпозвонковых дисков на переднезадней проекции, а при необходимости - оценка межпозвонковых отверстий на косых проекциях. Каждая из задач имеет свои «ловушки», которые разбираются ниже. [2]

Отдельная область внимания - краниовертебральные отношения. Здесь применяются стандартизованные измерения: атлантодентальный интервал, интервал «базион-зубовидный отросток», интервал «базион-ось» и отношение Пауэрса. Корректные пограничные значения различаются для рентгена и компьютерной томографии, а также для взрослых и детей. [3]

В диагностике травмы обзорные рентгенограммы постепенно уступают место компьютерной томографии, но рентген остаётся важен в неотложной сортировке, у детей, при контроле динамики стабильных состояний и в амбулаторной практике. Поэтому грамотная рентгеноанатомия шеи по-прежнему необходима. [4]

Проекции и адекватность исследования

Стандартный набор включает три проекции: боковую, переднезаднюю и «открытый рот» для оценки атланто-аксиального комплекса. Если граница С7-Th1 не видна на боковом снимке, добавляют «снимок пловца», опуская плечо, чтобы «пробить» переходную зону. Косые проекции используют для детальной оценки межпозвонковых отверстий и унковертебральных сочленений. [5]

Боковую проекцию считают адекватной, когда виден уровень до Th1, прослеживаются четыре дугообразные линии выравнивания без «ступенек», а мягкие ткани перед телами позвонков оценимы на протяжении. При невозможности разглядеть нижнешейный отдел нужен дополнительный «снимок пловца». [6]

Снимок «открытый рот» обязателен для симметрии латеральных масс атланта относительно зубовидного отростка и равенства латеральных щелей. Неровная линия и асимметрия могут означать ротацию, перелом или подвывих, но возможны и артефакты позиционирования - их нужно исключать. [7]

Косые проекции дают оптимальную визуализацию межпозвонковых отверстий. При правильной ротации видна их плавная «овальность» и однородность просвета. Недоворот или переворот изменяют видимые размеры и могут имитировать стеноз. [8]

Таблица 1. Что должна показывать каждая проекция

Проекция	Цель	Признак адекватности
Боковая	Линии выравнивания, мягкие ткани, высота дисков	Видимость до С7-Th1, 4 непрерывные линии
Переднезадняя	Контуры тел С3-С7, остистые отростки	Центрированная ось, симметрия отростков
«Открытый рот»	Атланто-аксиальный комплекс	Равенство латеральных щелей, центр зубовидного
Косые	Межпозвонковые отверстия, унковертебральные сочленения	Открытые отверстия, равномерность их размеров
«Снимок пловца»	Переход С7-Th1, надключичная зона	Чёткая визуализация переходной зоны

Источники: учебные руководства и справочники по позиционированию. [9]

Анатомия С1-С2 на рентгенограмме

Атлант - кольцевидная кость без тела, состоящая из передней и задней дуг и двух латеральных масс. На снимке «открытый рот» оценивают симметрию латеральных масс и равенство расстояний от зубовидного отростка до них с обеих сторон. Нарушение симметрии при правильной укладке вызывает подозрение на ротацию, перелом или подвывих. [10]

Ось - второй шейный позвонок с зубовидным отростком, который образует срединное атланто-аксиальное сочленение. На боковой проекции измеряют атлантодентальный интервал - расстояние между задней поверхностью передней дуги атланта и передней поверхностью зубовидного отростка. У взрослых на рентгенограмме нормальная величина до 3 мм, у детей - до 5 мм. На компьютерной томографии норматив ниже. [11]

Для оценки краниовертебральных отношений на боковом снимке применяют также отношение Пауэрса - соотношение расстояний между анатомическими ориентирами основания черепа и атланта. Значение более 1 на рентгенограмме свидетельствует о переднем вывихе атланто-затылочного сочленения. На компьютерной томографии норматив ещё строже. [12]

При переломах дуг атланта ориентируются на «правило Спенса»: сумма латеральных смещений масс атланта относительно оси на снимке «открытый рот» более примерно 7 мм указывает на повреждение поперечной связки атланта и нестабильность. С учётом увеличения изображения применяют уточнённый порог. [13]

Таблица 2. Ключевые ориентиры С1-С2

Ориентир	Где измеряется	Норма для взрослых на рентгене	Комментарий
Атлантодентальный интервал	Боковая	До 3 мм	У детей до 5 мм, на компьютерной томографии до 2 мм
Отношение Пауэрса	Боковая	Меньше 1	На компьютерной томографии обычно меньше 0.9
Интервал «базион-зубовидный отросток»	Боковая	Меньше 12 мм	На компьютерной томографии чаще меньше 8.5 мм
Интервал «базион-ось»	Боковая	Меньше 12 мм	На компьютерной томографии диапазон шире и менее надёжен
Правило Спенса	«Открытый рот»	Сумма смещений до 6.9-7.0 мм	Больше указывает на разрыв поперечной связки

Источники: справочники и обзоры по измерениям краниовертебральной зоны. [14]

Типичные позвонки С3-С7 и специфические структуры

Типичные шейные позвонки характеризуются небольшим телом, раздвоенным остистым отростком, фасеточными суставами, ориентированными для гибкости, и отверстиями в поперечных отростках, через которые обычно проходит позвоночная артерия. У С7 отверстия поперечных отростков нередко проводит только вену. Эти детали объясняют видимые контуры на рентгене и «поведение» симптомов при дегенерации. [15]

Унковертебральные сочленения Люшка формируются с возрастом на уровнях С3-С7 и ограничивают боковое сгибание, направляя движения в шее. На косых проекциях и на переднезаднем снимке именно их остеофиты часто суживают межпозвонковые отверстия. Узнаваемый признак - «кошачьи уши» унцинатов на краях тел позвонков. [16]

Межпозвонковые отверстия лучше всего видны на косых проекциях при корректной ротации. Равномерность высоты и ширины отверстий по уровням помогает быстро оценить, есть ли подозрение на стеноз при остеофитах унковертебральных сочленений и фасеточных суставов. [17]

Шейные рёбра - вариант развития, чаще от С7, обычно двусторонний и нередко случайная находка. На переднезадней проекции выглядят как дополнительные костные тени над первыми рёбрами. Клиническая значимость варьирует, но знать об этом варианте важно, чтобы не принять его за патологию. [18]

Таблица 3. Короткий атлас рентгеноориентиров С3-С7

Структура	Как выглядит	Что важно помнить
Отверстия поперечных отростков	Тонкие корытца латерально	Транспортируют сосуды, у С7 часто только вены
Унковертебральные сочленения	Краевые «ушки» на телах	Частый источник остеофитов и стеноза отверстий
Фасеточные суставы	Наклонные щели кзади	Их гипертрофия сужает отверстия
Шейное ребро	Костная дуга над I ребром	Обычно случайная находка, чаще от С7

Источники: рентгеноанатомические обзоры. [19]

Линии выравнивания на боковой проекции

На боковой проекции последовательно проводят четыре дугообразные линии: переднюю и заднюю контурные линии тел позвонков, спиноламинарную линию и линию остистых отростков. В норме это плавные лордотические дуги без ступенек. Любая «ступенька» настораживает относительно смещения или перелома. [20]

Особое значение имеет спиноламинарная линия, формируемая слиянием пластинок дуг. Её прерывание или отклонение может указывать на скрытые переломы или травму задних элементов. Исключение составляет детская функциональная псевдопередняя смещённость, обсуждаемая ниже. [21]

Сохранность дисковых пространств и параллельность замыкательных пластинок по уровням - быстрые ориентиры стабильности. Резкая асимметрия дискового промежутка на одном уровне без объяснимой позы - повод думать о переломе или разрыве связок. [22]

Не стоит забывать про адекватность снимка. Отсутствие визуализации С7-Th1 делает оценку линий и мягких тканей неполной; в таких случаях добавляют «снимок пловца». [23]

Таблица 4. Четыре линии выравнивания и типичные находки

Линия	Что соединяет	Что тревожит
Передняя контурная	Передние края тел	«Ступенька», локальная кифотизация
Задняя контурная	Задние края тел	Подвывих, «ступенька»
Спиноламинарная	Стык пластинок дуг	Разрыв или смещение дуг
Линия остистых	Кончики остистых	Непоследовательность, расхождение

Источники: справочники по интерпретации боковой проекции. [24]

Измерения краниовертебральной зоны: нормы и пороги

Атлантодентальный интервал отражает состояние поперечной связки атланта. На рентгенограмме взрослым принят порог до 3 мм, детям - до 5 мм. На компьютерной томографии нормальные значения ещё меньше. Увеличение интервала требует корреляции с позой и клиникой. [25]

Интервал «базион-зубовидный отросток» и интервал «базион-ось» характеризуют связи черепа и шеи. На рентгене у взрослых оба интервала в большинстве случаев менее 12 мм. На компьютерной томографии для интервала «базион-зубовидный отросток» верхняя граница ниже. Значимые превышения указывают на нестабильность. [26]

Отношение Пауэрса помогает распознать передний вывих атланто-затылочного сочленения. Порог на рентгене равен 1, на компьютерной томографии - ниже. Это высокоспецифичный, но не самый чувствительный показатель и оценивается в совокупности с другими признаками. [27]

«Правило Спенса» применяют на снимке «открытый рот»: если сумма латеральных смещений масс атланта относительно оси превышает примерно 7 мм, вероятен разрыв поперечной связки и нестабильность. С учётом увеличения изображения описан уточнённый порог. [28]

Таблица 5. Нормативы измерений на рентгенограммах и компьютерной томографии

Параметр	Рентген у взрослых	Компьютерная томография у взрослых	Детские ориентиры
Атлантодентальный интервал	До 3 мм	До 2 мм	До 5 мм на рентгене
Интервал «базион-зубовидный отросток»	До 12 мм	До 8.5 мм	Более 10 мм подозрительно
Интервал «базион-ось»	До 12 мм	Менее надёжен	До 12 мм
Отношение Пауэрса	Меньше 1	Меньше 0.9	Меньше 1
Сумма смещений по правилу Спенса	До 6.9-7.0 мм	Порог с поправкой на увеличение	Применимо при корректной укладке

Источники: систематизированные обзоры и справочники. [29]

Мягкие ткани перед телами позвонков

Толщина предпозвоночных мягких тканей - чувствительный косвенный признак травмы. У взрослых верхние пределы нормы составляют примерно до 6 мм на уровне С2, до 7 мм на уровне С3 и до 18 мм на уровне С6-С7. Выраженное расширение заставляет думать о гематоме, воспалении или отёке мягких тканей. [30]

У детей нормы меньше и зависят от возраста. Наиболее часто ориентируются на уровни С2 и С6 с учётом возраста ребёнка и положения шеи. Измерения проводят на качественной боковой проекции при нейтральном положении головы. [31]

Предпозвоночные мягкие ткани оценивают вместе с дисковыми промежутками и непрерывностью линий выравнивания, чтобы избежать ложноположительных трактовок, связанных с позой или техникой. [32]

Важно исключать проекционные артефакты: например, глоток, гиперфлексию, наложение мягких тканей. При сомнительных признаках предпочтительна компьютерная томография. [33]

Таблица 6. Верхние границы нормы толщины предпозвоночных мягких тканей

Уровень	Взрослые	Дети: ориентиры по исследованиям
С1	До 8.5 мм	Возраст-зависимо, обычно меньше взрослых значений
С2	До 6 мм	Ряд работ указывает значения до 5-8 мм с учётом возраста
С3	До 7 мм	Возраст-зависимо
С6-С7	До 18 мм	Возраст-зависимо, растут к подростковому периоду

Источники: обзорные статьи и педиатрические серии. [34]

Детские особенности и «псевдосмещения»

У детей до школьного возраста часто наблюдается физиологическая псевдопередняя смещённость С2 относительно С3, более заметная при сгибании. Отличить её от истинного смещения помогает линия Свишука, проведённая по передним краям задних дуг С1 и С3. Отклонение вершины С2 за пределы примерно 2 мм от этой линии вызывает подозрение на травму. [35]

Атлантодентальный интервал у детей шире за счёт физиологической слабости связочного аппарата, поэтому рентгенологический порог у них выше, чем у взрослых. При этом значительное увеличение интервала требует исключения травмы или воспалительного поражения. [36]

Нормы предпозвоночных мягких тканей у детей ниже взрослых и варьируют с возрастом. Полезны как абсолютные значения на уровнях С2 и С6, так и соотношения с шириной тела позвонка. Правильное позиционирование критично для достоверности. [37]

Детская рентгеноанатомия имеет и другие ловушки: незавершённые зоны окостенения, вариабельные центры и синхондрозы. Их нужно знать, чтобы не путать возрастные нормы с переломами. При сомнениях предпочтительна компьютерная томография с низкими дозами или магнитно-резонансная томография. [38]

Таблица 7. Детские «ловушки» и как их распознать

Ситуация	Как не перепутать с травмой
Псевдопередняя смещённость С2 на С3	Проверить линию Свишука и исчезает ли смещение при разгибании
Широкий атлантодентальный интервал	Учитывать детские нормы, сопоставлять с клиникой
Широкие мягкие ткани впереди	Сравнить с возрастными нормами и техникой укладки
Неполные центры окостенения	Сопоставить с типичными сроками созревания и симметрией

Источники: педиатрические руководства и обзоры. [39]

Варианты нормы и частые рентгенологические «ловушки»

Ассиметрия латеральных масс атланта на снимке «открытый рот» может быть артефактом ротации головы. Перед интерпретацией стоит проверить совпадение резцов и оси зубовидного отростка, а также равномерность раскрытия рта. [40]

Шейные рёбра чаще всего случайны и бессимптомны, но при стенозе выходного отдела грудной клетки могут иметь клиническое значение. Важно отличать их от необычных теней мягких тканей и артефактов одежды. [41]

Иногда встречаются добавочные костные дуги, вариации остистых отростков и ложные просветления в проекции отверстий поперечных отростков. Эти находки не следует трактовать как переломы без дополнительных критериев. [42]

Ретракция мягких тканей при сгибании шеи может имитировать утолщение предпозвоночной полосы. Оценка в нейтральной позе и повторение снимка помогает избежать ошибок. [43]

Дегенеративные изменения на рентгенограммах

К типичным рентгенологическим признакам шейного остеохондроза относят сужение дисковых промежутков, краевые остеофиты, склероз замыкательных пластинок, артроз унковертебральных сочленений и фасеточных суставов. Эти изменения не всегда коррелируют с интенсивностью боли, но важны как маркёры механики и риска стеноза. [44]

Унковертебральный артроз вместе с гипертрофией фасеточных суставов - частая причина сужения межпозвонковых отверстий и корешковой симптоматики. На косых проекциях это проявляется неравномерным сужением отверстий с одной стороны. [45]

Осификация задней продольной связки - отдельная нозология, чаще в шейном отделе. На латеральной рентгенограмме видна линейная или пластинчатая тень позади тел позвонков. Компьютерная томография уточняет тип и протяжённость, клиника варьирует от бессимптомности до миелопатии. [46]

Степень сужения позвоночного канала и корешковых отверстий лучше оценивать на компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, но обзорный рентген помогает выявить «костный компонент» и наметить тактику. [47]

Таблица 8. Дегенеративные признаки и их рентген-корреляты

Признак	Где видно лучше	Что означает
Сужение диска	Боковая	Потеря высоты, биомеханическая перегрузка
Краевые остеофиты	Боковая, переднезадняя	Реакция на нестабильность, возможный стеноз
Артроз унковертебральных сочленений	Косые	Сужение отверстий, корешковая симптоматика
Гипертрофия фасеток	Боковая, косые	Стабилизация с ценой уменьшения просветов
Осификация задней продольной связки	Боковая	Риск стеноза канала и миелопатии

Источники: обзоры по дегенеративной патологии шеи. [48]

Практический алгоритм чтения снимков

Сначала проверяется адекватность исследования: видимость до перехода С7-Th1, корректность укладки, отсутствие помех. Затем оцениваются четыре линии выравнивания, дисковые промежутки и мягкие ткани. После этого анализируется атланто-аксиальный комплекс на снимке «открытый рот». [49]

Далее - целенаправленные измерения: атлантодентальный интервал, интервал «базион-зубовидный отросток», интервал «базион-ось», отношение Пауэрса. Измерения сопоставляются с возрастом и типом исследования - рентген или компьютерная томография. [50]

Если есть неврологические симптомы, выраженная боль, нарушение линий выравнивания или патологические измерения, показана компьютерная томография для уточнения костной травмы и магнитно-резонансная томография при подозрении на повреждение связок или дисков. [51]

В амбулаторной практике при хронической боли без «красных флагов» рентгенография помогает задокументировать степень костной дегенерации, но клиника может не совпадать с выраженностью рентгенологических изменений. Решения о терапии принимаются по совокупности данных. [52]

Таблица 9. Мини-чек-лист чтения рентгенограмм шеи

Шаг	Вопрос	Да/нет
Адекватность	Видно ли до С7-Th1 и нет ли артефактов
Выравнивание	Плавные 4 линии без «ступенек»
Диски	Равномерная высота по уровням
Мягкие ткани	Нет ли утолщения по уровням С2, С6
Атланто-аксиальный комплекс	Симметрия на «открытом рте»
Измерения	Атлантодентальный интервал, интервалы «базион-…», отношение Пауэрса
Дополнительно	Косые проекции при подозрении на стеноз

Источники: руководства по интерпретации. [53]

Заключение

Рентгеноанатомия шеи опирается на несколько простых правил: адекватная укладка, четыре линии выравнивания, мягкие ткани, симметрия С1-С2 и стандартные измерения краниовертебральной зоны. Знание детских «ловушек» и вариантов нормы экономит время и избавляет от лишних дообследований, а понимание дегенеративных паттернов помогает правильно направлять пациента на компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию. [54]

Приложение. Быстрые таблицы норм

Таблица 10. Пороговые значения для взрослых

Параметр	Рентген	Компьютерная томография
Атлантодентальный интервал	До 3 мм	До 2 мм
Интервал «базион-зубовидный отросток»	До 12 мм	До 8.5 мм
Интервал «базион-ось»	До 12 мм	Менее надёжен
Отношение Пауэрса	Меньше 1	Меньше 0.9

Источники: обзорные статьи и справочники. [55]

Таблица 11. Верхние границы предпозвоночных мягких тканей у взрослых

Уровень	Верхняя граница
С1	До 8.5 мм
С2	До 6 мм
С3	До 7 мм
С6-С7	До 18 мм

Источник: обзор норм мягких тканей. [56]

Таблица 12. Детские ориентиры

Параметр	Ориентир
Атлантодентальный интервал	До 5 мм на рентгене
Предпозвоночные мягкие ткани С2	Возраст-зависимо, обычно до 5-8 мм
Предпозвоночные мягкие ткани С6	Соотношение с телом позвонка менее трёх четвертей по ряду работ
Псевдопередняя смещённость С2-С3	Исчезает при разгибании, проверка по линии Свишука

Источники: педиатрические серии и руководства. [57]