Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Сифилис
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Сифилис - хроническое инфекционное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем. Характеризуется периодичностью течения и разнообразными клиническими проявлениями.
Что такое сифилис?
Сифилис является системным заболеванием, вызванным Treponema pallidum. У пациентов с сифилисом лечение может быть направлено на элиминацию симптомов и признаков первичной инфекции (язва или шанкр в месте инфицирования), вторичной (проявления, включающие сыпь, поражения слизистых и кожи, аденопатию) или третичной инфекции (нарушения со стороны сердца, нервной системы, глаз, слуховые нарушения и гуммозные поражения). Инфекция также может выявлена в латентной стадии с помощью серологических тестов. Пациенты с латентным (скрытым) сифилисом, у которых известно, что они инфицированы в течение предыдущего года рассматриваются как пациенты с ранним скрытым сифилисом; во всех других случаях диагностируется поздний скрытый сифилис или сифилис с неизвестной продолжительностью. Теоретически, лечение при позднем скрытом сифилисе (так же, как при третичном сифилисе) должно быть более продолжительным, так как микроорганизмы делятся более медленно; однако достоверность и значение такой концепции не определены.
Причины сифилиса
Возбудителем заболевания является бледная трепонема, которая относится к роду Treponema. Бледная трепонема но форме представляет собой штопорообразную спираль, слегка суживающуюся по направлению к концам. Она имеет от 8 до 14 равномерных завитков. Длина каждого завитка около мкм, а длина всей трепонемы зависит от количества завитков. Как и другие клетки, бледная трепонема состоит из клеточной стенки, цитоплазмы и ядра. На обоих ее концах и по бокам расположены тонкие спиралевые жгутики, за счет которых бледная трепонема очень подвижна. Различают четыре вида движения: поступательное (периодическое, с разной скоростью - от 3 до 20 мкм/ч); ротаторное (вращение вокруг своей оси); сгибательное (маятникообразное, бичеобразное); контрактильное; (волнообразное, судорожное). Часто все эти движения сочетаются. Бледная спирохета очень похожа па Sp. buccalis и Sp. Dentium, которые являются сапрофигами или условно-патогенной флорой слизистых оболочек. Движение и форма бледной трепонемы отличает ее от этих микроорганизмов. Источником заражения является больной сифилисом человек, заражение от которого может произойти в любом периоде заболевания, в том числе латентном. Бледная спирохета поступает в организм в основном через поврежденную кожу, слизистые оболочки, а также при переливании зараженной крови. Еe можно обнаружить на поверхности сифилитических элементов (эрозии, язвы), в лимфатических узлах, спинномозговой жидкости, нервных клетках, тканях внутренних органов, а также в материнском молоке и семенной жидкости. Больной с активными проявлениями сифилиса является заразным для окружающих. Существует бытовой путь передачи инфекции, например, через предметы общего обихода (ложки, кружки, стаканы, зубные щетки, курительные трубки, сигареты), при поцелуях, укусах, кормлении грудью.
В литературе описаны случаи заражения сифилисом медицинского персонала (особенно гинекологов и хирургов) при неосторожном обследовании больных, патологоанатомов от трупов людей, болевших сифилисом. Сифилитическая инфекция характеризуется различной длительностью (от нескольких месяцев до нескольких лет) и волнообразностью течения, обусловленной сменой активных проявлений с периодами скрытого состояния. Периодичность течения связана с возникающим при этом заболевании инфекционным иммунитетом, напряженность которого различна в разные периоды сифилиса.
Симптомы сифилиса
Различают врожденный и приобретенный сифилис. Первый возникает, если бледная спирохета попадает в организм плода через плаценту. В течении приобретенного сифилиса различают 4 периода: инкубационный, первичный, вторичный, третичный.
Инкубационный период сифилиса считается с момента заражения организма бледной трепонемой до появления первого клинического симптома - твердого шанкра, и длится обычно 20- 40 дней. Однако может быть его укорочение до 10-15 дней (при массивном инфицировании, что проявляется множественными или биполярными шанкрами, а также при суперинфекции в виде «последовательных шанкров» или «шанкров-отпечатков») или удлинение до 4 месяцев. Удлинение инкубационного периода отмечается при тяжелых сопутствующих заболеваниях, у людей пожилого возраста, после лечения малыми дозами антибиотиков по поводу интеркуррентных заболеваний, в частности при одновременном заражении гонореей. В этот период бледная трепонема размножается в организме и распространяется по лимфатической системе. Током крови трепонемы разносятся в разные органы и системы, вызывая различные патологические процессы и изменяя реактивность организма.
Первичный период начинается с возникновения на месте внедрения бледных трспонем твердого шанкра до возникновения первого генерализованного высыпания. Данный период длится в среднем 6-7 недель.
Возникающий на месте внедрения возбудителя твердый шанкр - единственный сифилид первичного периода - сопровождается регионарным лимфангитом и регионарным лимфаденитом, которые в конце периода переходят в специфический полиадспит, сохраняющийся без особых изменений в течение полугода. Различают первичный серонегативный (с момента появления твердого шанкра до перехода серологических реакций из отрицательных в положительные) и первичный серопозитивный (с момента становления серологических реакций положительными до появления генерализованного высыпания) периоды сифилиса.
Вторичный период (от первого генерализованного высыпания до появления третичных сифилидов - бугорков и гумм) длится 2-4 года, характеризуется волнообразным течением, обилием и разнообразием клинических симптомов. Основные проявления этого периода представлены пятнистыми, папулезными, пустулезными, пигментными сифилидами и облысением.
Активная стадия этого периода характеризуется наиболее яркими и обильными высыпаниями (вторичный свежий сифилис), которым сопутствуют остатки твердого шанкра, выраженный полиаденит. Сыпь держится несколько недель или реже - месяцев, затем спонтанно исчезает. Повторные эпизоды высыпаний (вторичный рецидивный сифилис) чередуются с периодами полного отсутствия проявлений (вторичный латентный сифилис). Высыпания при вторичном рецидивном сифилисе менее обильны, но крупнее по размерам В первом полугодии им сопутствует полиаденит. В процесс часто вовлекаются слизистые оболочки, внутренние органы (висцеросифилис), нервная система (нейросифилис). Сифилиды вторичного периода очень заразны, так как в них имеется огромное количество спирохет.
Третичный период наблюдается у лиц, не получавших или получивших неполноценное лечение. Он начинается чаще на 3- 4 году болезни при отсутствии лечения длится до конца жизни больного.
Симптомы данного периода отличаются наибольшей тяжестью, приводят к неизгладимому обезображиванию внешности, инвалидизации и| нередко - к смерти. Для третичного сифилиса характерно волнообразное течение с чередованием активных проявлений в различных органах и тканях (в первую очередь, в коже, слизистых оболочках и костях) и длительных латентных состояний. Сифилиды третичного периода представлены бугорками и узлами (гуммы). В них содержится небольшое количество бледных трепонем. Различают третичный активный, или манифестный, и третичный скрытый сифилис. Часто отмечаются клинические проявления висцеро- и нейросифилиса.
У некоторых больных наблюдаются отклонения от классического течения сифилиса. Речь идет о так называемом «обезглавленном» («немой») сифилисе или «сифилисе без твердого шанкра», когда возбудитель сразу проникает глубоко в ткани или попадает в сосуд (например, при глубоком порезе, при переливании крови). При этом не бывает первичного периода, а заболевание начинается после соответственно удлиненного инкубационного периода высыпаниями вторичного периода сифилиса.
Врожденного иммунитета к сифилису не сушествует, т. е. человек может заражаться повторно после излечения (реинфскция). При сифилисе имеется нестерильный или инфекционный иммунитет. Суперинфекция представляет собой новое заражение сифилисом человека, уже больного сифилисом. При дополнительном попадании инфекции клинические проявления соответствуют тому периоду сифилиса, который в данный момент отмечается у больного.
Дифференциальный диагноз первичного сифилиса проводят с рядом эрозивно-язвенных дерматозов, в частности с фурункулом в стадии изъязвления, эрозивным и язвенным балапопоститом и вульвитом, простым герпесом, сниноцеллюлярной эпителиомой. Сифилитическую розеолу дифференцируют от проявлений сыпного и брюшного тифов и других острых инфекционных заболеваний, от токсической розеолы; при аллергических лекарственных токсикодермиях, при локализации высыпаний вторичного периода в области зева - от обычной ангины. Папулезные сифилиды дифференцируют от псориаза, красного плоского лишая, парапсориаза и др.; широкие кондиломы в области заднего прохода - от остроконечных кондилом, геморроидальных узлов; пустулезные сифилиды - от гнойничковых заболеваний кожи; проявления третичного периода - от туберкулеза, лепры, рака кожи и др.
Диагностика сифилиса
Исследование эксудата или пораженных тканей в темном поле зрения или с помощью прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) являются точными методами диагностики раннего сифилиса. Предварительная диагностика осуществляется с помощью тестов 2 типов: а) нетрепонемных - VDRL (Venereal Diseases Research Laboratories) и RPR; б) трепонемных (абсорбция трепонемных флуоресцирующих антител - РИФ-абс, и реакция пассивной микрогемагглютинации - РПГА). Использование тестов только одного типа не дает точных результатов из-за возможности получения ложно-положительных ответов в нетрепонемных тестах. Титры нетрепонемных тестов обычно коррелируют с активностью заболевания. Учитывается 4-кратное изменение титра, эквивалентное изменению на 2 разведения (например, от 1:16 до 1:4, или от 1:8 до 1:32) Считается, что после лечения нетрепонемные тесты должны стать отрицательными, однако у некоторых больных они остаются положительными в низких титрах в течение некоторого периода, а иногда и на протяжении всей жизни. У 15-25% пациентов, которые получают лечение в период первичной стадии сифилиса, серологические реакции могут ревертировать, давая отрицательные результаты исследования через 2-3 года. Титры антител в трепонемных тестах плохо коррелируют с активностью заболевания и не должны использоваться для оценки реакции на лечение.
Последующее серологическое тестирование должно проводиться с использованием тех же серологических реакций (например, VDRL или RPR) и в той же лаборатории. VDRL и RPR являются одинаково значимыми, однако количественные результаты этих тестов невозможно сравнивать, так как титры RPR часто слегка превышают титры VDRL.
Необычные результаты серологических тестов (необычно высокие, необычно низкие и колеблющиеся титры) обычно наблюдаются у ВИЧ-инфицированных пациентов. У таких пациентов должны применяться другие тесты (например, биопсия и прямая микроскопия). Однако показано, что серологические тесты являются точными и дают достоверные результаты при диагностике сифилиса и оценке ответа на лечение у большинства ВИЧ-инфицированных пациентов.
Нельзя использовать только один тест для диагностики всех случаев нейроси-филиса. Диагностика нейросифилиса при наличии или отсутствии клинических проявлений должна быть основана на результатах различных серологических тестов в сочетании с данными о содержании клеток и белка в спинномозговой жидкости (СМЖ) и результатами VDRL с СМЖ, (RPR для исследования СМЖ не используется). При наличии активного сифилиса количество лейкоцитов в СМЖ обычно повышено (>5/ мм3); этот тест также является чувствительным методом оценки эффективности лечения. Тест VDRL является стандартным серологическим тестом для исследования СМЖ; если реакция обнаруживается в отсутствии значительной контаминации СМЖ кровью, он может рассматриваться как диагностический тест на нейросифилис. Однако VDRL с СМЖ может давать отрицательные результаты и при наличии нейросифилиса. Некоторые эксперты рекомендуют проводить тест РИФ-абс с СМЖ. РИФ-абс с СМЖ является менее специфичной для диагностики нейросифилиса (то есть дает больше ложноположительных результатов), чем VDRL. Однако, этот тест обладает высокой чувствительностью и некоторые авторитетные специалисты считают, что отрицательный результат РИФ-абс с СМЖ позволяет исключить нейросифилис.
[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Какие анализы необходимы?
К кому обратиться?
Лечение сифилиса
Пенициллин G, введенный парентерально, является препаратом выбора для лечения всех стадий сифилиса. Тип препарата(ов) (например, бензатин, водный прокаин или водный кристаллический), дозировка и продолжительность лечения зависят от стадии и клинических проявлений заболевания.
Эффективность пенициллина при лечении сифилиса была доказана при его клиническом применении еще до того, как были получены результаты клинических рандомизированных испытаний. Следовательно, почти все рекомендации по лечению сифилиса основаны на мнении экспертов и подтверждены серией открытых клинических испытаний и 50 годами клинического применения.
Парентеральный пенициллин G является единственным препаратом, эффективность которого доказана при лечении нейросифилиса или сифилиса во время беременности. Больных, у которых имеется аллергия к пенициллину, включая пациентов с нейросифилисом и беременных женщин с любой стадией сифилиса, нужно лечить пенициллином, проведя предварительную десенсибилизацию. В некоторых случаях могут быть использованы кожные пробы на аллергию к пенициллину (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину в анамнезе). Однако такое тестирование затруднено из-за отсутствия коммерческих аллергенов.
Реакция Яриша-Гексгеймера - острая температурная реакция, сопровождающаяся головной болью, болью в мышцах и другими симптомами - может наблюдаться в течение первых 24 часов терапии сифилиса; пациента необходимо предупреждать о возможности возникновения такой реакции. Реакция Яриша-Гексгеймера чаще всего наблюдается у пациентов с ранним сифилисом. Можно рекомендовать использование жаропонижающих средств; в настоящее время не существует способов предупреждения этой реакции. У беременных женщин реакция Яриша-Гексгеймера может спровоцировать преждевременные роды или вызвать патологические состояния у плода. Это обстоятельство не должно являться причиной отказа от лечения или его отсрочк.
Лечение сифилиса зависит от клинических форм и более подробно описано в Инструкции по диагностике, лечению и профилактике сифилиса, утвержденной Министерством здравоохранения. В данном издании приведены общие сведения и некоторые применяемые схемы лечения.
Превентивное лечение проводят лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом прошло не более 2 месяцев.
Для превентивного лечения применяют одну га следующих методик: бензатина бензилпенициллин или бициллина 2.4 млн ЕД в/м однократно, или бициллип-3 по 1,8 млн ЕД, либо бициллин-5 по 1,5 млн ЕД в/м 2 р/нед. № 2, или бензилпенициллин по 600 тыс. ЕД в/м 2 р/сут. ежедневно в течение 7 дней, или бензилпенициллин прокаина по 1,2 млн ЕД в/м р/сут. ежедневно № 7.
Для лечения больных первичным сифилисом используют одну из следующих методик: бензатина бензилпепициллин по 2,4 млн ЕД в/м раз в 7 дней № 2, или бициллинно 2,4 млн ЕД в/м раз в 5 дней № 3, или бициллин-3 по 1.8 млн ЕД либо бициллин-5 по 1,5 млн ЕД в/м 2 р/пед. № 5, или бензилпенициллин прокаина по 1,2 млн ЕД в/м 1 р/сут. ежедневно № 10, или бензилпенициллин по 600 тыс. ЕД в/м 2 р/сут. ежедневно в течение 10 дней, или бензилпенициллин по млн ЕД в/м каждые 6 ч (4 р/сут.) ежедневно в течение 10 дней.
Для лечения больных вторичным и ранним скрытым сифилисом используют одну из следующих методик: бензатина бензилпенициллин по 2.4 млн ЕД в/м раз в 7 дней № 3 или бициллинно 2,4 млн ЕД в/м раз в 5 дней № 6, или бициллин-3 по 1,8 млн ЕД либо бициллин-5 по 1.4 млн ЕД в/м 2 р/нед. № 10, или бензилпенициллин прокаина но 1,2 млн ЕД в/м р/сут. ежедневно № 20, или бензилпенициллин по 600 тыс. ЕД в/м 2 р/сут. ежедневно в течение 20 дней, или бензилпепициллин по млн ЕД в/м каждые 6 ч (4 р/сут.) ежедневно в течение 20 дней.
Для лечения больных третичным скрытым поздним и скрытым неуточненным сифилисом используют одну из следующих методик: бензилпенициллин по млн ЕД в/м каждые 6 ч (4 р/сут.) ежедневно в течение 28 дней, через 2 недели - второй курс бензилпенициллина в аналогичных дозах либо один из препаратов средней дюрантности (бензилпенициллин или бензилпенициллин прокаина) в течение 14 дней, или бензилпенициллин прокаина по 1,2 млн ЕД в/м р/сут. ежедневно № 20, через 2 недели - второй курс бензилпенициллин прокаина в аналогичной дозе № 10, или бензилпенициллин по 600 тыс. ЕД в/м 2 р/сут. ежедневно в течение 28 дней, через 2 недели - второй курс бензилпенициллин в аналогичной дозе в течение 14 дней.
При наличии аллергических реакций на пенициллин используют препараты резерва: доксициклин по 0,1 г per os 2 р/сут. ежедневно в течение 10 дней - для превентивного лечения, 15 дней - для лечения первичного и 30 дней - для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса, или тетрациклин по 0,5 г per os 4 р/сут. ежедневно в течение 10 дней - для превентивного лечения, 15 дней - для лечения первичного и 30 дней - для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса, или эритромицин по 0,5 г per os 4 р/сут. ежедневно в течение 10 дней -для превентивного лечения, 15 дней - для лечения первичного и 30 дней - для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса, или оксацилин или ампицилин по млн ЕД в/м 4 р/сут. (каждые 6 ч) ежедневно в течение 10 дней - для превентивного лечения, 14 дней - для лечения первичного и 28 дней - для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса.
При лечении доксициклином и тетрациклином в летнее время больным следует избегать длительного облучения прямыми солнечными лучами ввиду их фотосенсибилизирующего побочного действия.
Ведение половых партнеров при сифилисе
Половая передача Т. pallidum наблюдается только при наличии сифилитических поражений слизистых и кожи; эти проявления редко встречаются через 1 год после инфицирования. Однако лица, имевшие половые контакты с пациентами с любой стадией сифилиса, подлежат клиническо-серологическому обследованию в соответствии со следующими рекомендациями:
- Лица, имевшие контакты с пациентом с первичным, вторичным или скрытым (продолжительностью менее 1 года) сифилисом в течение 90 дней, предшествующих выявлению у него сифилиса, могут быть инфицированы, даже если они серонегативны, поэтому им следует назначить превентивное лечение.
- Лица, вступавшие в половые контакты с пациентом с первичным, вторичным или скрытым (продолжительностью менее 1 года) сифилисом более, чем за 90 дней до выявления у него сифилиса, должны быть пролечены превентивно, если результаты серологических тестов не могут быть получены сразу, а возможность последующего контроля точно не установлена.
- Для выявления партнеров и проведения им превентивного лечения, пациенты с сифилисом неизвестной продолжительности, у которых обнаруживаются высокие титры в нетрепонемных тестах (< 1:32), должны рассмативаться как больные с ранним сифилисом. Однако, на основании величины титров серологических реакций не следует дифференцировать ранний скрытый сифилис от позднего скрытого с целью определения тактики лечения (см. раздел Лечение скрытого сифилиса).
- Постоянные партнеры пациентов с поздним сифилисом подлежат клинико-серологическому обследованию на сифилис и в зависимости от его результатов им назначают лечение.
Периоды времени до начала лечения, в течение которых осуществляется выявление половых партнеров, подверженных риску, составляют 3 месяца плюс длительность симптомов для первичного сифилиса, 6 месяцев плюс длительность симптомов для вторичного сифилиса, и 1 год для раннего скрытого сифилиса.
Дополнительно о лечении
Профилактика сифилиса
Профилактика сифилиса делится на общественную и индивидуальную. К методам общественной профилактики относят бесплатное лечение у квалифицированных специалистов кожно-венерологических диспансеров, активное выявление и привлечение к лечению источников заражения и контактов больных сифилисом, обеспечение клинико-серологического контроля за больными до снятия с учета, профилактические обследования на наличие сифилиса у доноров, беременных, всех стационарных больных, работников пищевых предприятий и детских учреждений. По эпидемиологическим показаниям к обследованию могу г привлекаться и так называемые группы риска в данном регионе (проститутки, бомжи, таксисты и др.). Большую роль играет санитарно-просветительная работа, особенно в молодежных коллективах. При кожно-венерологических диспансерах развернута сеть круглосуточных пунктов индивидуальной профилактики сифилиса и Других заболеваний, передающихся половым путем. Личная (индивидуальная) профилактика сифилиса строится на исключении случайных половых связей и особенно беспорядочной половой жизни, использовании в необходимых случаях презервативов, а также па проведении после подозрительного контакта комплекса гигиенических мер как в домашней обстановке, так и в пункте индивидуальной профилактики. Традиционный профилактический комплекс, проводимый в диспансерах, заключается в немедленном мочеиспускании. обмывании половых органов и перигенитальных областей теплой водой с хозяйственным мылом, обтирании этих мест одним из дезинфицирующих растворов (сулема 1 : 1000, 0,05%-ный раствор хлоргексидина биглюконага, цидипол), закапывании в уретру 2-3%-ного раствора протаргола или 0,05%-ного раствора хлоргексидииа биглюконата (гибитан). Эта обработка эффективна в течение первых 2 ч после возможного заражения, когда возбудители венерических болезней находятся еще на поверхности кожно-слизистого покрова. Спустя 6 ч после контакта она становится бесполезной. В настоящее время возможна в любой обстановке немедленная аутопрофилактика венерических болезней с использованием готовых «карманных» профилактических средств, продающихся в аптеках (цидипол, мирамистин, гибитан и др.).