Симптомы деменции

Деменция может проявляться повышенной забывчивостью, изменением личности, снижением инициативы, ослаблением критики, затруднениями при выполнении привычных заданий, трудностями в подборе слов, нарушением абстрактного мышления, расстройствами поведения и настроения. К «некогнитивным» проявлениям деменции относят расстройства сна, блуждание, депрессию, психоз и другие поведенческие нарушения. «Некогнитивные» симптомы деменции часто нарушают жизнедеятельность больного и служат основной причиной обращения к врачу.

При подозрении на деменцию анамнез должен быть собран и от самого больного, и от тех, кто хорошо осведомлён о данном пациенте. На ранних этапах главное внимание врача должно быть направлено на выявление у больного тех или иных затруднений в повседневной бытовой деятельности, так как именно здесь обычно проявляются первые признаки психической несостоятельности и поэтому она раньше замечается внимательными родственниками, а не врачами.

Наиболее ранним и постоянным признаком деменции является расстройство кратковременной памяти. Забывчивость предписаний и поручений, нарастающая тенденция класть вещи не на место, маленькие несообразности в некоторых казалось бы обычных действиях - все эти поведенческие особенности замечаются в первую очередь близкими людьми. Появляются затруднения при счёте (например, денег), неспособность пользоваться бытовыми приспособлениями (например, телефоном) либо другие затруднения в рабочей или домашней деятельности, которые раньше были совсем не свойственны данному больному. По мере прогрессирования деменции отмечается сужение круга интересов, снижение активности, нарастающее ухудшение памяти, снижение критики. Больной может испытывать затруднения при попытке найти дорогу к известному месту, обнаруживая частичную дезориентацию в месте и времени. Могут появиться обманы чувств, галлюцинации, снижение контроля в поведении, что проявляется эпизодами возбуждения и импульсивным поведением. Этим объясняются акты насилия, алкогольные эксцессы, сексуальные отклонения, антисоциальные поступки. Больные становятся небрежными в одежде и неопрятными; в конечной стадии развивается недержание мочи. Появляются двигательные и речевые персеверации. Речь иногда подвергается прогрессирующему распаду. Может развиться любая форма афазии, к которой часто присоединяется агнозия и апраксия. Нарушается походка - дисбазия. В тяжёлых случаях - амнестическая дезориентация в пространстве, времени, окружающей предметной обстановке, в собственной личности (больной не узнаёт себя в зеркале), мутизм.

Наличие или отсутствие соматических проявлений зависит от этиологии деменции, но в любом случае отмечается общее физическое истощение, снижение массы тела, угнетение эндокринных функций. Деменция может достигать завершающей стадии распада психических функций - стадии маразма. Большую часть времени больной проводит в постели и умирает от пневмонии или других интеркуррентных заболеваний.

Необходимо помнить, что в клинической диагностике деменции есть два важных ограничения. Во-первых, диагноз деменции не должен ставиться, если пациент находится в помрачённом состоянии сознания. Иными словами необходимо быть уверенным, что ухудшение психических функций не обусловлено нарушением сознания. Во-вторых, термин «деменция» не применим к отдельным выпадениям сложных мозговых функций, таким как амнезия, афазия, агнозия или апраксия. Хотя деменция вполне может сочетаться с этими синдромами.

Деменция - это всегда синдром, а не заболевание. Дифференциальный диагноз причин деменции, всегда свидетельствующей об органическом поражении головного мозга, труден в связи с очень большим числом заболеваний, которые могут приводить к развитию деменции. Для успешной ориентации в кругу этих болезней предложен удобный диагностический алгоритм, согласно которому сначала проводится дифференциальный диагноз между тремя группами заболеваний. Речь идёт о депрессии, токсико-метаболических энцефалопатиях и собственно заболеваниях мозга. На втором этапе диагностический поиск значительно суживается, что существенно облегчает дифференциальную диагностику.

Клинический опыт говорит о том, что депрессия иногда ошибочно трактуется как деменция. Это связано с тем, что депрессия, сопровождаясь снижением памяти, нарушением внимания, сужением круга интересов и побуждений, может напоминать деменцию. Здесь также затрудняется повседневная бытовая активность, что в совокупности может служить поводом для подозрения на деменцию. Такая форма депрессии называется псевдодеменцией и поддаётся обратному развитию под влиянием антидепрессантов.

Другой диагностической альтернативой при наличии деменции являются токсико-метаболические энцефалопатии. Множество возможных причин (лекарственные интоксикации, недостаточность какого-либо органа) требуют проведения скрининга метаболичечских расстройств. Помимо знания клинической картины здесь важно помнить о двух важных, но часто недооцениваемых, маркёрах токсико-метаболических энцефалопатии. Во-первых, для последних весьма типичны преходящие состояния спутанности сознания. Иногда состояния спутанности развиваются в качестве инициального проявления дисметаболической энцефалопатии. Во-вторых, другой немаловажный маркёр касается ЭЭГ-картины при этих заболеваниях. По мнению многих специалистов, если на ЭЭГ не выявляются признаки замедления биоэлектрической активности, то есть смещения волнового спектра в сторону уменьшения нормальной альфа-активности и увеличения представленности медленных волн (тета- и дельта-диапазона), то наличие токсико-метаболической энцефалопатии как причины деменции может ставиться под сомнение. Эта важная деталь в общей картине ЭЭГ может наблюдаться и при других патологических состояниях, но её отсутствие делает диагноз токсико-метаболической энцефалопатии очень маловероятным. Нередко просто отмена подозреваемого препарата в качестве возможного «виновника» интоксикации ex juvantibus подтверждает диагноз, так как приводит к обратному развитию состояния спутанности и деменции у пожилых лиц.

Наконец, третья группа заболеваний, которые могут быть причиной деменции, представлена болезнями, непосредственно (первично) поражающими ткань мозга. Они могут быть унифокальными (например, опухоль или субдуральная гематома) или мультифокальными (например, множественные инфаркты).

Уточнение причины деменции внутри этой группы болезней нервной системы требует полноценного обследования. Отсутствие неврологических знаков в ряде случаев делает этиологический диагноз очень трудным. Люмбальная пункция и КТ обычно помогают правильному распознаванию природы патологического процесса, но встречаются исключения. Например, некоторые лакунарные инфаркты могут быть чересчур маленького размера для их детекции; точно также КТ-проявления атрофии мозга при многих дегенеративных заболеваниях могут быть на определённых этапах болезни неотличимы от возрастных изменений у здоровых лиц того же возраста. Ни магнитно-резонансная томография, ни позитронно-эмиссионная томография или ЭЭГ-картирование часто не помогают в дифференциальном диагнозе в данной группе больных. В тоже время правильный диагноз заболевания мозга, приведшего к деменции, очень важен, так как его лечение может приводить иногда к обратному развитию деменции (например, эвакуация субдуральной гематомы или устранение факторов риска при некоторых формах сосудистой деменции).

При «дегенеративных» деменциях (то есть деменциях при дегенеративных болезнях нервной системы) встречаются формы, где деменция может быть единственным проявлением неврологического заболевания (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика). Их можно назвать поэтому «чистыми» деменциями (описаны исключения из этого правила, когда болезнь сочетается с экстрапирамидными или пирамидными знаками). Они же являются преимущественно корковыми. Болезнь Альцгеймера связана с первичным поражением преимущественно задних (теменных) мозговых областей. Болезнь Пика - гораздо более редкое заболевание, поражающее преимущественно передние отделы полушарий («лобно-височная лобарная дегенерация»). Но встречаются формы, при которых деменция сопровождается двигательными нарушениями (например, болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона, прогрессирующий супрануклеарный паралич и др.). Это - преимущественно «подкорковые» деменции.

Среди дегенеративных вариантов болезнь Альцгеймера самая частая причина деменции в популяции лиц старше 65 лет и составляет около 50-60 % всех деменции вообще.

Заболевание начинается в среднем или пожилом возрасте, крайне редко - в возрасте до 45 лет. Важнейшим симптомом является постепенно прогрессирующее ухудшение памяти, преимущественно кратковременной. К нарушениям памяти присоединяются снижение работоспособности, сужение круга интересов, эмоциональная лабильность. Постепенно наряду с когнитивными расстройствами развиваются нарушения речи, расстройства зрительно-пространственных функций, что существенно затрудняет повседневную бытовую деятельность больного.

В настоящее время принято использовать следующие категории диагноза при болезни Альцгеймера: возможная, вероятная и достоверная болезнь.

[1], [2], [3]