Симптомы генерализованной липодистрофии

Ведущий симптом синдрома генерализованной липодистрофии - полное или частичное исчезновение у больных подкожного жирового слоя. По этому признаку можно выделить 2 клинические формы генерализованной липодистрофии: тотальную и парциальную.

Для тотальной формы генерализованной липодистрофии характерно исчезновение подкожного жира с лица и всех других отделов тела, часто имеется выпячивание пупка. При парциальной форме подкожная жировая ткань исчезает в основном с туловища, конечностей, но не с лица, а у некоторых больных имеется даже увеличение подкожного жира на лице и в надключичных областях. Однако при обеих формах генерализованной липодистрофии выявляются вполне определенные, сходные метаболические нарушения с одинаковыми конечными результатами в изменении углеводного и липидного обмена. Основные из них - это инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, гипергликемия, гиперлипидемия. В отдельных случаях развивается не только нарушение толерантности к глюкозе, но и сахарный диабет. Заболевание может возникнуть в любом возрасте: у детей и у лиц пожилого возраста.

Хроническая эндогенная гиперинсулинемия обусловливает во многом характерный внешний вид больных, поскольку ведет к преобладанию анаболических процессов над катаболическими. Этим в определенной степени объясняются частая при синдроме генерализованной липодистрофии истинная гипертрофия скелетной мускулатуры, умеренный прогнатизм, укрупнение кистей и стоп, висцеромегалия, флебомегалия, утолщение всех слоев дермы, гипертрихоз. Хроническая эндогенная гиперинсулинемия дает себя знать периодическими приступами резкой слабости, потливости, дрожания, сильнейшего чувства голода, которые возникают после физической нагрузки, при больших перерывах между приемами пищи, а иногда - спонтанно. Имеющаяся в организме больных с синдромом генерализованной липодистрофии инсулинрезистентность с годами усугубляется и приводит к постепенному развитию умеренного нарушения толерантности к углеводам в среднем через 7-12 лет после начала заболевания. На этом фоне приступы гипогликемии не исчезают, что свидетельствует о сохранении у больных гиперинсулинемии.

Хроническая эндогенная гиперинсулинемия при синдроме генерализованной липодистрофии способствует избыточному разрастанию соединительной ткани в паренхиматозных органах, в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и в стенках сосудов. Поэтому при данном заболевании часто имеют место фиброзные изменения печени и поджелудочной железы, а также дистрофические изменения в желудке и кишечнике с соответствующей симптоматикой. Гипертрофия соединительнотканных образований стенки сосудов (особенно крупных) ведет при синдроме генерализованной липодистрофии к сужению их просвета. Вследствие этого у больных наблюдается раннее возникновение сердечно-сосудистых нарушений и ухудшение кровоснабжения внутренних органов.

Характерная для синдрома генерализованной липодистрофии значительная гиперлипидемия, которая является результатом неспособности адипоцитов депонировать нейтральные жиры, приводит к быстрому развитию жировой дистрофии печени. Клинически это состояние характеризуется выраженной гепатомегалией, чувством горечи и сухости во рту по утрам, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье. В сочетании с характерными для синдрома генерализованной липодистрофии изменениями крупных сосудов гиперлипидемия при данном заболевании способствует появлению в молодом возрасте гипертензии и ишемических изменений миокарда.

Расстройство гипоталамической регуляции приводит при синдроме генерализованной липодистрофии к повышению основного обмена без нарушения функции щитовидной железы, появлению участков гиперпигментации в местах трения одежды, частому возникновению лактореи. Гипоталамические нарушения при данном заболевании наряду с воздействием хронической гиперинсулинемии на соединительнотканные образования яичников обусловливают частое нарушение овариальной функции с различными проявлениями гиполютеинизма, а в 23-25 % случаев - развитие гиперандрогенной дисфункции яичников с выраженными явлениями вирилизации.

Важным симптомом генерализованной липодистрофии можно считать состояние гиперметаболизма, нарушение пищевого термогенеза. Мы предполагаем, что это может быть одним из важных факторов патогенеза заболевания. Нам не встретились в литературе сообщения о результатах исследований в этом направлении, хотя указание на гиперметаболизм у больных с генерализованной липодистрофией имеется.

При рутинном обследовании у больных с синдромом генерализованной липодистрофии обычно обнаруживаются следующие изменения. В клиническом анализе крови - истинный умеренный эритроцитоз и гипергемоглобинемия. В моче - часто протеинурия. В биохимическом исследовании крови обращают на себя внимание значительное увеличение содержания триглицеридов, неэстерифицированных жирных кислот, общего холестерина и его эфиров, низкое содержание кетоновых тел даже при выраженном нарушении углеводного обмена; ускорение осадочных проб, снижение активности щелочной фосфатазы, повышение активности трансаминаз, умеренная гипербилирубинемия, что характерно для жировой дистрофии печени. Почти постоянно отмечается повышенное содержание в плазме крови общего белка. При обзорной краниографии частыми находками являются обызвествление твердой мозговой оболочки в лобном и теменном отделах, а также позади спинки турецкого седла, гиперпневматизация пазухи основной кости, у ряда больных рентгенологически определяется крупное турецкое седло в форме лежачего овала. При электроэнцефалографии практически у всех больных обнаруживаются признаки дисфункции мезодиэнцефальных структур головного мозга. На ЭКГ, как правило, выявляется гипертрофия миокарда левого желудочка с сопутствующими метаболическими или ишемическими изменениями; закономерными являются часто встречающиеся признаки нарушения проводимости в системе левой ножки пучка Гисса. При осмотре окулистом у большинства больных, не страдающих постоянной гипертензией, обнаруживается спастическая ангиоретинопатия.

На фоне имеющейся при синдроме генерализованной липодистрофии выраженной базальной и стимулированной гиперинсулинемии у большинства больных обнаружена нормальная или незначительно пониженная толерантность к глюкозе. В то же время выявлены нарушенные корреляционные взаимоотношения между показателями углеводного обмена и функциональным состоянием поджелудочной железы, а также между показателями углеводного и жирового обмена. При синдроме генерализованной липодистрофии отмечено небольшое уменьшение связывания ИРИ со специфическими инсулиновыми рецепторами на моноцитах. Индекс чувствительности к экзогенному инсулину у больных незначительно снижен и не отличается от такового при инсулиннезависимом сахарном диабете. Это свидетельствует о том, что причина инсулинрезистентности при синдроме генерализованной липодистрофии имеет внерецепторное происхождение.

При определении резервов гипофизарных гормонов у больных с синдромом генерализованной липодистрофии выявлено недостоверное повышение базального уровня пролактина: максимальный уровень пролактина в ответ на стимуляцию тиролиберином достоверно выше, чем в норме.

При определении гипофизарных резервов гормона роста у больных с синдромом генерализованной липодистрофии не обнаружено каких-либо различий по сравнению с нормой.

Было показано, что у больных с синдромом генерализованной липодистрофии степень повышения содержания в плазме крови таких показателей липидного обмена, как свободный холестерин, свободные жирные кислоты, триглицериды и суммарная фракция общих липидов, находится в прямой зависимости от величины гиперинсулинемии.

Установлено, что при синдроме генерализованной липодистрофии выраженность нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы также находится в прямой зависимости от величины гиперинсулинемии. Как уже отмечалось, у больных с синдромом генерализованной липодистрофии часто имеют место нарушения овариальной функции, проявляющиеся в наиболее тяжелых случаях синдромом поликистозных яичников с выраженными явлениями гиперандрогении. При синдроме генерализованной липодистрофии обнаружена прямая зависимость степени овариальной гиперандрогении от величины гиперинсулинемии.

Эти данные, наряду с клиническими наблюдениями, позволяют сделать вывод о том, что гиперинсулинемия является одним из ведущих факторов нарушения гормонально-метаболических взаимоотношений и формирования клинической картины при синдроме генерализованной липодистрофии.

Условно можно выявить 4 типа течения заболевания в зависимости от возраста его начала. Для всех типов течения синдрома генерализованной липодистрофии наиболее характерными являлись генерализованная липодистрофия, признаки ранней жировой дистрофии печени, а также клинические признаки хронической эндогенной гиперинсулинемии (периодические гипогликемии и рождение у больных с синдромом генерализованной липодистрофии женщин крупных детей с массой тела свыше 4 кг), которые сохранялись и после присоединения снижения толерантности к углеводам. К I типу относятся больные, у которых синдром генерализованной липодистрофии проявился в возрасте 4-7 лет. Для большинства больных этой группы была характерна манифестация генерализованной липодистрофии по типу тотальной липоатрофии. При этом отмечалось длительное бессимптомное течение заболевания, когда липодистрофия рассматривалась лишь как косметический дефект.

У больных с I типом течения синдрома генерализованной липодистрофии отмечалась малая выраженность нарушений гинекологического статуса: фертильность, как правило, сохранена. Возникновение умеренного снижения толерантности к глюкозе и изменений со стороны сердечно-сосудистой системы - гипертензии и гипертрофии миокарда с метаболическими его изменениями - отмечалось в отдаленные сроки (через 30-35 лет) после появления первых клинических признаков заболевания.

II  тип течения синдрома генерализованной липодистрофии наблюдался у больных, заболевших в период пубертата. В этой группе с одинаковой частотой встречались оба типа перераспределения подкожной жировой клетчатки (тотальная, липоатрофия и гипермускулярная липодистрофия), которые и явились первыми признаками заболевания. Отмечалась высокая частота наследственных форм. Начало заболевания сопровождалось появлением гиперпигментации в местах трения одежды. Большинство больных со II типом течения синдрома генерализованной липодистрофии страдали ранними выраженными нарушениями овариальной функции, часто проявляющимися синдромом овариальной гиперандрогении.

Для описываемой группы больных характерны быстрое развитие нарушения толерантности к углеводам, а также выраженных изменений сердечно-сосудистой системы в виде стойкой гипертензии, клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда.

III клинический тип течения синдромом генерализованной липодистрофии встречался у женщин 20-35 лет, а непосредственной причиной заболевания были беременность или роды. У больных этой группы заболевание манифестировало гипертензией, обратимым диабетом беременных, укрупнением лицевого скелета, кистей и стоп. Генерализованная липодистрофия (главным образом по типу гипермускулярной липодистрофии), в отличие от других клинических вариантов синдрома генерализованной липодистрофии, присоединялась позднее (спустя 2-4 года).

У больных с III типом течения синдрома генерализованной липодистрофии отмечено раннее появление изменений сердечно-сосудистой системы, аналогичных таковым у больных II группы. Умеренные нарушения углеводного обмена были обнаружены у 35 % больных III группы через 6-12 лет после начала заболевания. Кроме того, характерными явились большая частота лактореи и крупных (на верхней границе нормы) размеров турецкого седла.

И, наконец, IV тип течения синдрома генерализованной липодистрофии включает в себя больных с поздним (после 35 лет) началом заболевания. Для больных этой группы были характерны: манифестация синдрома генерализованной липодистрофии в виде липодистрофии обоих типов, разнообразные гинекологические нарушения, но малая частота овариальной гиперандрогении и лактореи; быстрое возникновение и прогрессирование нарушений углеводного обмена и сердечно-сосудистых осложнений. При этом варианте синдрома генерализованной липодистрофии иногда отсутствуют некоторые часто встречающиеся проявления заболевания.

Приведенные данные показывают, что наиболее благоприятным в прогностическом отношении является I тип течения синдрома генерализованной липодистрофии, а наименее благоприятным - II тип, частота которого составляет 37,7 %. Отмечено, что нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы встречаются с одинаковой частотой при всех описанных клинических вариантах синдрома генерализованной липодистрофии, что позволяет считать их не осложнением, а проявлением синдромагенерализованной липодистрофии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]