Симптомы лепры органа зрения

До широкого использования сульфоновых препаратов поражение органа зрения при лепре встречалось в большом проценте случаев: по в 77,4%. Ни при одном другом инфекционном заболевании не наблюдалось столь высокой частоты поражения глаз. В настоящее время в связи с успехами терапии и профилактики лепры заболевание органа зрения наблюдается значительно реже: по данным U. Ticho, J. Sira (1970) - в 6,3%, A. Patel и J. Khatri (1973) - в 25,6% случаев. Однако среди нелеченых больных специфическое воспаление глаз и его вспомогательных органов, по наблюдениям A. Patel, J. Khatri (1973), составляет 74,4%.

Орган зрения у больных лепрой вовлекается в патологический процесс лишь спустя несколько лет после начала заболевания. Воспаление глаз и его вспомогательных органов наблюдается при всех типах лепры, чаще всего при лепроматозном. При этом обнаруживаются изменения вспомогательных органов глаза (брови, веки, мышцы глазного яблока, слезный аппарат, конъюнктива), фиброзной, сосудистой и сетчатой оболочек глазного яблока и зрительного нерва'.

Лепрозное поражение вспомогательных органов глаза. Изменение кожи в области надбровных дуг наблюдается одновременно с воспалительным процессом кожи лица и служит одним из ранних клинических проявлений лепры. Специфическое воспаление кожи надбровной области выявляется при всех типах лепры, чаще всего при лепроматозном. При этом отмечаются диффузная лепроматозная инфильтрация и изолированные дермальные и гиподермальные лепромы. Эритематозные пятна кожи в области надбровных дуг встречаются редко. В пораженных участках кожи обнаруживаются очаговая анестезия, расширение выводных протоков и усиление секреции сальных желез, отсутствие потоотделения. На месте рассосавшихся лепром и диффузных инфильтратов кожи остаются атрофические рубцы. Одновременно отмечается разрежение, а затем полное и стойкое выпадение бровей, обусловленное дистрофическими изменениями перифолликулярных нервов. В скарификатах с пораженных участков кожи надбровных дуг находят микобактерии лепры.

Поражение кожи век наблюдается при всех типах лепры, наиболее часто при лепроматозном. Специфическое воспаление кожи век проявляется чаще в виде диффузной и реже - ограниченной инфильтрации. Лепромы кожи век локализуются преимущественно по ресничному краю век или вблизи него. В зоне лепроматозных инфильтратов и лепром обнаруживаются локальная гипо- и анестезия, нарушение функций сальных и потовых желез. Рассасывание и рубцевание диффузных инфильтратов и лепром кожи век и их краев приводит к образованию атрофических рубцов кожи и неправильному положению век. Вследствие лепроматозной инфильтрации краев век и дистрофических изменений в перифолликулярных нервах наблюдается разрежение, а затем полное и стойкое выпадение ресниц. В скарификатах с пораженных участков колет век определяются микобактерии лепры.

Кроме специфического воспаления кожи век, у больных лопрой может отмечаться поражение круговой мышцы век, которое приводит к их несмыканию. Лагофтальм наиболее часто встречается при недифференцированном тине лепры. Причиной поражения круговой мышцы век является ее прогрессирующая амиотрофия вследствие пареза или паралича лицевого нерва. Ранними симптомами изменения круговой мышцы век являются фибриллярное ее подергивание, дрожание век при их смыкании и быстро наступающее утомление мышцы при мигательных движениях век. Одновременно с незакрытием глазной щели отмечается выворот нижних слезных точек, а затем и выворот нижних век. Вследствие несмыкания век и анестезии роговицы развивается кератит.

Наряду с лагофтальмом может наблюдаться в одних случаях паралитический птоз, в других - расширение глазной щели. Опущение верхнего века на 3-4 мм происходит вследствие понижение тонуса m. levator palpebrae superioris и m. tarsalis superior. Расширение глазной щели на 3-6 мм обусловлено нарушением равновесия между круговой мышцей век и мышцей, поднимающей верхнее веко.

У больных лепрой с воспалительными изменениями органа зрения могут наблюдаться поражения наружных мышц глазного яблока, сопровождающиеся диплопией и офтальмоплегией. При гистологическом исследовании в наружных мышцах глаза обнаруживались микобактерии лепры.

Слезный аппарат при лепрозном процессе страдает сравнительно редко. Начавшись остро с выраженным болевым синдромом, воспаление слезной железы протекает хронически и сопровождается уменьшением вплоть до полного прекращения слезообразования. При поражении слезопроводящих путей наблюдаются облитерация слезных точек и канальцев, воспаление слезного мешка. В стенках слезного мешка выявляются микобактерии лепры. Некоторые авторы отрицают лепрозную этиологию дакриоциститов.

Специфические конъюнктивиты чаще диагностирутся при лепроматозном типе заболевания. Лепрозные конъюнктивиты всегда двусторонние и протекают чаще в виде диффузного катарального-воспаления с гиперемией, отеком, разлитой инфильтрацией слизистой оболочки глазного яблока, век и незначительным слизисто-гнойным отделяемым. Реже наблюдаются узелковые лепрозные конъюнктивиты. Очаговые инфильтраты (узелки) локализуются преимущественно на конъюнктиве век вблизи ресничного края. Возбудитель лепры обнаруживается очень редко в отделяемом из» конъюнктивального мешка и в скарификатах со слизистой оболочки глазного яблока п век. Отличительной чертой специфических конъюнктивитов у больных лепрой является арективное (обусловленное гипо- или анестезией конъюнктивы) и хроническое рецидивирующее течение.

Лепрозное поражение фиброзной оболочки глазного яблока. Специфические эписклериты и склериты являются, как правило, двусторонними и наблюдаются главным образом у больных лепроматозным типом лепры. Вначале поражается эписклера, затем в воспалительный процесс вовлекается склера. Заболевание склеры, как правило, развивается одновременно с поражением роговицы, радужки и ресничного тела.

Лепрозные эписклериты и склериты могут быть диффузными ш узелковыми. В настоящее время чаще наблюдаются диффузные эписклериты и склериты, течение которых сравнительно благоприятное. Начинаются они вяло, протекают длительно с периодическими обострениями. Воспалительная инфильтрация склеры имеет светло-желтую окраску, напоминающую цвет слоновой кости. Диффузное, воспаление склеры и эписклеры заканчивается частичным или полным рассасыванием воспалительной инфильтрации или рубцеванием и истончением склеры. В ряде случаев (при трансформации одного клинического типа лепры в другой) оно может превращаться в узелковое.

Нодозные склериты начинаются остро. Лепромы часто локализуются вначале в области лимба, затем воспалительный процесс распространяется на роговицу, радужку и ресничное тело. В этих случаях развивается лепроматоз всего переднего отдела глазного яблока, а иногда всех его оболочек с исходом в субатрофию глаза. В иных случаях может наблюдаться рассасывание склеральных лепром, их рубцевание с образованием интеркалярных стафилом. При гистологическом исследовании в склере и эписклере обнаруживаются в большом количестве микобактерии лепры. Течение узелкового эписклерита и склерита хроническое, рецидивирующее.

Таким образом, для специфических лепрозных эписклеритов и склеритов характерны частое сочетание с поражением роговицы, радужки и ресничного тела, хроническое и рецидивирующее течение. Возможна трансформация диффузного воспаления в узелковое.

В прежние годы поражение роговицы у больных лепрой с заболеванием глаз наблюдалось очень часто - 72,6 %. В настоящее время отмечается снижение частоты лепрозных кератитов и более доброкачественное их течение. Роговица поражается при всех типах лепры, чаще при лепроматозном. При лепроматозной, туберкулоидной и пограничной форме лепры кератит специфический, при недифференцированной неспецифический, так как развивается вследствие лагофтальма. Специфические кератиты, как правило, двусторонние.

Появлению в роговице воспалительной инфильтрации предшествуют изменение ее болевой и тактильной чувствительности и утолщение нервов роговицы. Снижение чувствительности роговицы определяется прежде всего в ее периферических отделах (при исследовании с помощью волосков Фрея). В центральной части роговицы нормальная чувствительность сохраняется значительно дольше. Гипо- и анестезия роговицы обусловлены дистрофическими изменениями в тройничном нерве. При биомикроскопии преимущественно у лимба в верхненаружных сегментах обнаруживаются четкообразные утолщения нервов роговицы в виде блестящих узелков. Эти ограниченные утолщения нервов роговицы патогномопичны для лепрозного поражения глаз. При гистологическом исследовании в них определяется периневральная инфильтрация.

Специфические кератиты могут быть диффузными и узелковыми. Более тяжелое течение отмечается при узелковом кератите. При диффузном воспалении роговицы развивается склерозирующий или диффузно-сосудистый, при ограниченном - точечный или нодозный кератит.

При склерозирующем кератите вблизи очаговой инфильтрации склеры у лимба определяется помутнение глубоких слоев роговицы. В зоне помутнения отмечаются очаговая гипо- или анестезия, иногда немногочисленные новообразованные сосуды. Очаги глубокой инфильтрации роговицы никогда не изъязвляются. Течение болезни ареактивное, хроническое с периодическими обострениями, сопровождающимися появлением новых очагов помутнения в глубоких слоях роговицы.

При диффузном сосудистом кератите процесс начинается обычно в верхней трети роговицы и постепенно распространяется на большую ее часть. В глубоких слоях роговицы наблюдаются диффузная воспалительная инфильтрация и значительное количество новообразованных сосудов. Лепрозный паннус роговицы отличается от трахоматозного глубоким расположением новообразованных сосудов. Инфильтрат роговицы при диффузно-сосудистом кератите никогда не изъязвляется. Чувствительность роговицы снижена или полностью отсутствует. Течение болезни ареактивное, хроническое с периодическими обострениями.

При точечном лепрозном кератите обычно в верхней трети роговицы обнаруживаются точечные инфильтраты, располагающиеся преимущественно в средних слоях соответственно локализации утолщенных нервов роговицы. Отмечается гипо- или анестезия роговицы. Развития новообразованных сосудов не наблюдается. Гистологические исследования свидетельствуют о том, что точечные инфильтраты роговицы - это милиарные лепромы. Течение заболевания ареактивное, хроническое, рецидивирующее.

Нодозный лепрозный кератит - наиболее тяжелая, остро протекающая форма специфического кератита. Она наблюдается в период развития лепрозных реакций, т. е. при обострении заболевания. Обычно в области верхнего лимба появляются лепромы плотной консистенции, спаянные с бульбарной конъюнктивой. Воспалительный процесс прогрессирует, распространяется на большую часть стромы роговицы, ткань радужки и ресничного тела. На месте зарубцевавшихся лепром роговицы остаются лейкомы. В тяжелых случаях воспалительный процесс распространяется на все оболочки глазного яблока с исходом в его атрофию. Заболевание прогрессирует с периодическими обострениями.

При недифференцированном типе лепры вследствие поражения лицевого и тройничного нерва, приводящего к развитию лагофтальма, анестезии и нарушению трофики роговицы, может наблюдаться keratitis lagophthalmo. Инфильтраты располагаются в поверхностных слоях роговицы. Эпителий, покрывающий их, часто отторгается, образуются эрозии роговицы. Кератит этого типа протекает ареактивно, хронически с периодическими обострениями. Вследствие нарушения трофики роговицы могут наблюдаться и такие дистрофические кератиты, как лентовидный, циркулярный, буллезный.

Таким образом, кератиты, представляющие собой наиболее частую клиническую форму лепры глаза, протекают преимущественно «реактивно, хронически с периодическими обострениями. Описанные выше разновидности лепрозных кератитов не являются строго обособленными клиническими формами, так как в зависимости от тенденции развития лепрозного процесса возможны переходы одной формы кератита в другую. Клинической особенностью специфических кератитов у больных лепрой является их частое сочетание с поражениями радужки и ресничного тела. Обострения лепрозных кератитов, как правило, совпадают с обострениями общего лепрозного процесса. Специфическая этиология кератитов подтверждается обнаружением микобактерий лепры в роговице при бактериоскопических и гистологических исследованиях.

[1], [2], [3], [4]