Симптомы поражения плечевого сплетения и его ветвей

Плечевое сплетение (plexus brachials). Сплетение формируется передними ветвями CIV - CV – CVIII и TI спинномозговых нервов. Пройдя между передними и задними межпоперечными мышцами, нервные стволы соединяются между собой и образуют три первичных пучка плечевого сплетения: верхний (fasciculus superior, соединение CV и CVI), средний (fasciculus rnedius, продолжение одного CVII) и нижний (fasciculus inferior, соединение CVIII и TI).

Первичные пучки плечевого сплетения проходят между передними и средними лестничными мышцами и направляются в надключичную ямку, располагаясь выше и сзади подключичной артерии. Далее сплетение переходит под ключицу и подкрыльцовую впадину. Здесь каждый из первичных пучков делится на две ветви: переднюю и заднюю. Соединяясь между собой, они образуют три вторичных пучка, окружающих a. axillaris снаружи, сзади и сверху. Наружный вторичный пучок образуется передними ветвями СV - СVI - СVII; он расположен латерально от подкрыльцовой артерии. От этого пучка берут начало мышечно-кожный нерв и часть срединного нерва (верхняя ножка - от CVII).

Задний вторичный пучок формируется задними ветвями трех первичных пучков и располагается кзади от а. axillaris. Oт него начинаются лучевой и подкрыльцовый нервы.

Внутренний вторичный пучок образуется из передних ветвей нижнего первичного пучка, располагаясь медиально от a. axillaris. От него отходят локтевой нерв, кожный кожный медиальный нерв плеча, кожный медиальный нерв предплечья и часть срединного нерва (внутренняя ножка, от СVIII - ТI).

Плечевое сплетение посредством rami communicantes связано с симпатическим стволом (средним или нижним шейным его узлом). Сплетение делится на две части: надключичную и подключичную. От разных мест надключичной части плечевого сплетения отходят короткие ветви к мышцам шеи и пояса верхних конечностей (за исключением трапециевидной мышцы). Из подключичной части сплетения выходят длинные ветви, которые иннервируют мышцы и кожу верхней конечности. Короткие шейные двигательные ветви иннервируют: межпоперечные мьшщы; длинную мышцу шеи (при одностороннем сокращении наклоняет в сторону шейный отдел позвоночника, при двустороннем - сгибает его; участвует в повороте шеи); переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (при фиксированной шее поднимают I - II ребра, при фиксированной грудной клетке наклоняют в свою сторону шейный отдел позвоночника, при двустороннем сокращении наклоняют его вперед).

Короткими нервами плечевого пояса являются: подключичный нерв (n. subclavius, от CV) - снабжает подключичную мышцу, которая тянет ключицу вниз и медиально; передние грудные нервы (nn. thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) - снабжают грудные мышцы: большую (приводит и вращает плечо внутрь - пронация) и малую (тянет лопатку вперед и книзу).

Тесты для определения силы грудных мышц:

1. больному в положении стоя или сидя предлагают опустить и привести поднятую выше горизонтальной линии верхнюю конечность; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную ключичную часть мышцы
2. предлагают привести поднятую до горизонтальной плоскости верхнюю конечность; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную грудино-реберную часть мышцы.

Эти тесты исследуются при поднятой верхней конечности вьше горизонтальной линии. Другим способом можно исследовать эту мышцу при положении верхних конечностей ниже горизонтальной линии. Обследуемому предлагают отвести верхнюю конечность, несколько согнуть ее в локтевом суставе и фиксировать в таком положении; обследующий пытается отвести верхнюю конечность максимальнее.

Изолированное поражение mm. thoracales anteriores встречается редко. Вследствие паралича большой грудной мышцы затрудняется приведение верхней конечности к грудной клетке; больной не может положить верхнюю конечность пораженной стороны на здоровое плечо. Затруднено также опускание приподнятой верхней конечности (например, действие, необходимое прирубке дров). Определяется гипотония, гипотрофия или атрофия передней грудной мышцы.

Задние нервы грудной клетки (nn. thoracales posteriores) включают два ствола: тыльный нерв лопатки и длинный нерв грудной клетки.

Тыльный нерв лопатки снабжает ромбовидную мышцу и мышцу, поднимающую лопатку. Ромбовидная мышца приближает лопатку к позвоночному столбу и слегка ее приподнимает.

Тест для определения силы ромбовидной мышцы: больному в положении стоя предлагают положить ладони на талию, привести лопатки и максимально сблизить локти сзади; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу по позвоночному краю лопатки. При параличе этой мышцы лопатка смещается вниз, нижний угол ее отходит кнаружи и немного отстает от грудной клетки.

Мышца, поднимающая лопатку, поднимает верхневнутренний угол лопатки.

Тест для определения ее действия: предлагают поднять надплечье и подвигать им кнутри; обследующий пальпирует сокращенную мышцу.

Длинный нерв грудной клетки образуется из задних пучков надключичной части верхнего первичного ствола плечевого сплетения. Нерв идет по передней поверхности средней лестничной мышцы позади плечевого сплетения и по боковой стенке грудной клетки подходит к передней зубчатой мышце. При сокращении этой мышцы (при участии ромбовидной и трапециевидной мышц) лопатка приближается к грудной клетке; нижняя часть мышцы вращает лопатку вокруг сагиттальной оси, помогая подниманию верхней конечности выше горизонтальной плоскости.

Тест для определения действия этой мышцы: исследуемому в положении сидя или стоя предлагают поднять верхние конечности выше горизонтальной плоскости. В норме при этом движении лопатка поворачивается вокруг сагиттальной оси, отводится от позвоночного столба, нижний угол ее поворачивается вперед и латерально, прилегая к грудной клетке. При параличе этой мышцы лопатка приближается к позвоночнику, нижний ее угол отстоит от грудной клетки («крыловидная лопатка»), надплечье и лопатка приподняты по сравнению со здоровой стороной. При отведении верхней конечности или поднимании ее кпереди до горизонтального уровня крылообразное отстояние лопатки резко усиливается, затруднено поднимание верхней конечности выше горизонтальной плоскости. Резко усиливает крылообразное отстояние лопатки движение верхней конечности вперед при сопротивлении этому действию.

Основными симптомами поражения длинного нерва грудной клетки являются затрудненное поднимание верхней конечности выше горизонтального уровня, приближение внутреннего края лопатки к позвоночному столбу и отдаление нижнего угла лопатки от грудной клетки, атрофия мышцы. Изолированное поражение этого нерва встречается относительно часто потому, что нерв располагается поверхностно и легко может повреждаться при сдавлении рюкзаком, другими тяжелыми предметами, при ушибах, ишемиях, ранениях и др.

Надлопаточный нерв (n. suprascapularis) образуется из CV -CVI спинномозговых нервов. Отойдя от задних отделов верхнего ствола первичного пучка плечевого сплетения, этот нерв идет вниз вдоль наружного края сплетения к надключичной ямке; на уровне ключицы он поворачивается назад и проникает через вырезку лопатки под трапециевидную мышцу. Затем нерв делится на ветви, чувствительная часть которых снабжает связки и капсулу плечевого сустава, двигательная - надостную и подостную мышцы.

Надостная мышца способствует отведению плеча под углом 15 °.

Тест для определения силы надостной мышцы: обследуемому в положении стоя предлагают отвести плечо под углом 15°; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу в надостной ямке.

Подостная мышца вращает плечо наружу.

Тест для определения силы подостной мышцы: исследуемому предлагают в положении стоя согнутую в локтевом суставе верхнюю конечность повернуть кнаружи; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу в подостной ямке.

Выпадение функции этих мышц обычно компенсируется достаточно хорошо. Затруднение супинации плеча может сказаться лишь при выполнении действий, связанных с частой ротацией плеча кнаружи, особенно при согнутом предплечье (при шитье и т. п.). Характерно западение над- и подостной ямки из-за атрофии этих мышц.

Для хронического повреждения нерва имеет патогенетическое значение ширина U-образного выреза на верхнем крае лопатки. Она колеблется от 2 см до нескольких мм. Над вырезом, как крыша, перебрасывается поперечная связка лопатки.

При поражении подлопаточного нерва вначале появляются жалобы па «глубинные» боли над верхним краем лопатки и в наружной части плечевого сустава. Они возникают преимущественно в вертикальном положении тела и когда больной лежит па пораженной стороне. При движении возникают боли тянущего характера, которые становятся стреляющими, особенно при отведении верхней конечности от туловища в сторону. Боли могут иррадиировать в шею. Поражение двигательных волокон, идущих к подостной мышце, приводит к слабости отведения верхней конечности в плечевом суставе, особенно в начале отведения (угол до 15 °). Выпадение функции подостной мышцы приводит к отчетливой слабости наружной ротации плеча, из-за чего возникает пронационное положение свисающей верхней конечности. Наружная ротация плеча полностью не нарушается, так как в этом движении участвуют также дельтовидная и малая круглая мышцы. Тем не менее, объем ротации плеча кнаружи уменьшается; также выявляется слабость поднимания верхней конечности вперед в первой фазе. В результате ограничения движений в плечевом суставе больным трудно подносить ложку ко рту, они не могут причесаться. При правостороннем парезе болыной вынужден передвигать лист бумаги влево, если пытается быстро писать. Может возникнуть атрофия надостной и подостной мышц (последняя более заметна). Периферические черты пареза этих мышц можно подтвердить при электромиографии.

Подлопаточные нервы (nn. subscapulares) снабжают подлопаточную и большую круглую мышцы. Подлопаточная мышца вращает плечо внутрь (иннервируется CV-CVII спинномозговыми нервами). Большая круглая мышца также вращает плечо внутрь (пронация), тянет его назад и приводит к туловищу.

Тест для определения силы подлопаточной и большой круглой мышц: обследуемому предлагают вращать плечо внутрь при согнутой в локтевом суставе верхней конечности; обследующий оказывает сопротивление этому движению. Снижение силы при выполнении этого теста по сравнению со здоровой стороной, указывает на поражение подлопаточных нервов. При этом верхняя конечность избыточно ротирована кнаружи и с трудом может быть приведена в нормальное положение.

Грудоспинной нерв (тыльный грудной нерв, n. thoraco-dorsalis) снабжает широчайшую мышцу спины (иннервируется CVII - СVIII), которая приводит плечо к туловищу, тянет руку назад к средней линии, вращая ее внутрь (пронация).

Тесты для определения силы широчайшей мышцы спины:

1. исследуемому в положении стоя или сидя предлагают опускать вниз поднятое до горизонтального уровня плечо; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу;
2. обследуемому предлагают опустить вниз и назад поднятую верхнюю конечность, вращая ее внутрь; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу у нижнего угла лопатки. При парезе этой мьшцы затрудняется движение верхней конечности назад.

От подключичной части плечевого сплетения начинаются один короткий и шесть длинных нервов к верхней конечности.

Подмышечный нерв (n. axillaris) - самый толстый из коротких ветвей плечевого сплетения, формируется из волокон спинномозговых нервов CV - CVI. проникает вместе с a. circumflexa humeri posterior через foramen quadrilaterum на заднюю поверхность хирургической шейки плечевой кости и дает ветви к дельтовидной и малой круглой мышцам, к плечевому суставу.

Дельтовидная мышца при сокращении передней ее части тянет поднятую верхнюю конечность вперед, средней - отводит плечо до горизонтальной плоскости, задней - тянет поднятое плечо назад.

Тест для определения силы дельтовиднoй мышцы: обследуемому в положении стоя или сидя предлагают поднять верхнюю конечность до горизонтальной плоскости; обследующий оказывает сопротивленне этому движению и пальпирует сокращенную мышцу.

Малая круглая мышца способствует вращению плеча кнаружи.

По заднему краю дельтовидной мышцы от подмышечного нерва отходит кожная ветвь - n. cutaneus brachii lateralis superior, которая снабжает кожу в дельтовидной области и на задне-наружной поверхности верхней трети плеча. Поражение нерва возможно в зоне четырехстороннего отверстия или в месте выхода в подкожную клетчатку, у края дельтовидной мышцы. Такие больные жалуются на боли в области плечевого сустава, усиливающиеся при движении в этом суставе (отведение верхней конечности в сторону, наружная ротация). Присоединяются слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы, повышается ее механическая возбудимость. При параличе этой мышцы невозможны отведение верхней конечности в сторону, поднимание ее вперед и назад; верхняя конечность «висит как плеть». Выявляется гипестезия в дельтовидной области. Положителен симптом сдавления места выхода под кожу чувствительной ветви этого нерва. Дифференциальный диагноз проводится с плечевым периартрозом (при котором ограничена подвижность и пассивных движений в плечевом суставе, болезненна пальпация в местах прикрепления связок и мышц вблизи суставной поверхности плеча, нет нарушении чувствительности) и с дискогенньм шейным радикулитом (при этом бывают положительными симптомы натяжения спинномозговых корешков, симптом нарастания компрессии в межпозвоночном отверстии - симптом Спилейна, Стейн-броккера и т. n.).

Мышечно-кожный нерв (n. muscutocutaneus) отходит от латерального пучка плечевого сплетения, располагается кнаружи от a. axillaris, следует вниз, прободает клювовидно-плечевую мышцу и направляется к области локтевого сустава между двуглавой и плечевой мышцами. Этот нерв снабжает двуглавую мышцу плеча (иннервируется сегментом СV-CVI), клювовидно-плечевую (иннервируется сегментом CVI-CVII) и плечевую (иннервируется сегментом CV-CVII) мышцы.

Двуглавая мышца плеча сгибает верхнюю конечность в локтевом суставе, супинируя предплечье.

Тест для определения силы двуглавой мышцы: обследуемому предлагают сгибать верхнюю конечность в локтевом суставе и супинировать предварительно пронированное предплечье; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу.

Клювовидно-плечевая мышца способствует подниманию плеча кпереди.

Плечевая мышца сгибает верхнюю конечность в локтевом суставе.

Тест для определения силы плечевой мышцы: обследуемому предлагают согнуть верхнюю конечность в локтевом суставе и супинировать предварительно слегка пронированное предплечье; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу.

У наружного края сухожилия двуглавой мышцы плеча мыщечно-кожный нерв прободает фасцию предплечья и продолжается вниз под названием наружного кожного нерва предплечья, который делится на две ветви - переднюю и заднюю.

Передняя ветвь иннервирует кожу наружной половины предплечья до возвышения мышцы большого пальца (тенара).

Задняя ветвь снабжает кожу радиального края предплечья до лучезапястного сустава.

Итак, мышечно-кожный нерв по своей функции является главным образом сгибателем предплечья. При его выключении частичное сгибание в локтевом суставе сохраняется в положении пронации за счет сокращения плечелучевой мышцы (иннервируется срединным нервом) и вследствие иннервации двуглавой мышцы двумя нервами - мышечно-кожным и срединным.

При поражении мышечно-кожного нерва ослабляется сила сгибателей предплечья, снижается или исчезает рефлекс с двуглавой мышцы появляются гипотония и атрофия передних мышц плеча, снижается чувствительность в зоне его разветвления. Этот нерв поражается при вывихе в плечевом суставе, переломе плеча, сдавлении во время сна или наркоза, при ранениях, инфекционных заболеваниях и при длительных физических нагрузках (плавание на спине, игра в теннис и т. п.).

Медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii mediales) формируется из медиального пучка плечевого сплетения и состоит из чувствительных волокон спинномозговых нервов СVIII - TI. Он проходит в подмышечной сумке медиально от a. axillaris и, располагаясь подкожно, снабжает медиальную поверхность плеча до локтевого сустава.

На уровне подмышечной ямки этот нерв нередко соединяется с прободающей ветвью второго грудного нерва (n. intercosto-brachialis). Один или оба этих нерва могут сдавливаться при хождении на костылях, а также при аневризме подмышечной артерии и при рубцовых процессах верхней трети плеча (по медиальной поверхности) после ранений. Клиническими признаками являются парестезии и боль по медиальной поверхности плеча, снижение болевой, тактильной и температурной чувствительности в зоне парестезии. Диагностике способствуют тесты поколачивания, пальцевого сдавления и элевационный.

Медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis) формируется чувствительными волокнами спинномозговых нервов СVIII - TI, отходит от медиального пучка плечевого сплетения и проходит в подмышечной ямке рядом с локтевым первом. На уровне верхней части плеча он располагается медиально от плечевой артерии рядом с v. basilica, вместе с которой прободает фасцию и становится подкожным. Так он спускается до медиальной поверхности предплечья и иннервирует кожу почти всей медиальной поверхности предплечья от локтя до лучезапястного сустава. Нерв может повреждаться в месте прободения фасции в верхней трети плеча или при Рубцовых процессах по медиальной поверхности средней и нижней трети плеча (после ранений, ожога, операций). Клиническая картина характеризуется нарастающими болями, онемением и покалыванием по медиальной поверхности предплечья, гипалгезией в этой же зоне.

[1], [2], [3], [4]