Стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин - Лечение

Немедикаментозное и оперативное лечение стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин

К вариантам лечения стриктур мочеиспускательного канала относятся:

1. наблюдение;
2. бужирование;
3. внутреннюю оптическую уретротомию;
4. резекцию мочеиспускательного канала и уретроуретроанастомоз;
5. резекцию мочеиспускательного канала и анастомотическую пластику;
6. заместительную уретропластику.

Первые три подхода к лечению стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин не являются излечивающими. Наблюдение проводят у пациентов при:

1. отсутствии или малом количестве беспокоящих больного симптомов;
2. максимальной скорости потока мочи более 12 мл/с;
3. незначимом количестве остаточной мочи (<100 мл);
4. отсутствии рецидивов инфекционных заболеваний мочевых путей;
5. нормальном статусе верхних мочевыводящих путей.

Количество пациентов, отвечающих этим критериям, среди мужчин со стриктурами около 3-4%; они нуждаются в ежегодном пожизненном мониторировании.

Бужирование

Бужирование - самый старый паллиативный метод инвазивного лечения стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин, рассматриваемый как периодически повторяемый и, как правило, пожизненный лечебный приём. Прекращение бужирования способствует возврату симптомов и объективных признаков болезни, т.е. клиническому прогрессированию заболевания.

Начальный этап бужирования - самый сложный, поскольку постепенная и многократно повторяемая дилатация мочеиспускательного канала должна быть бескровной. Появление уретроррагии - неблагоприятный признак, указывающий на новый разрыв слизистой оболочки.

Показания к бужированию:

• короткие стриктуры;
• длинные (до 5-6 см) стриктуры с равномерно суженным просветом;
• отсутствие острого воспаления мочеиспускательного канала;
• возможность проведения бужей без повреждения слизистой (уретроррагии);
• отказ больного от оперативного лечения стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин;
• соматическая ослабленность больного с высоким риском возникновения осложнений при проведении операции;
• отсутствие осложнений со стороны почек и мочевыводящих путей;
• хорошая комплаентность, т.е. субъективная переносимость бужирования.

Бужирование требует терпения и аккуратности от пациента и врача; больного можно обучить самобужированию.

Внутренняя оптическая уретротомия Большинство современных урологов признаёт, что внутренняя оптическая уретротомия по своей эффективности равноценна бужированию: 50% пациентов после внутренней оптической уретротомии в течение 2 лет имеют такое прогрессирование симптомов, требующее открытого оперативного вмешательства. Следует принять во внимание и то. что после внутренней оптической уретротомии требуется по меньшей мере 3-6 мес бужирования, начинающегося с нескольких раз в день и затем сокращающегося до 1-2 раз в нед. Опыт показал, что неэффективность первой внутренней оптической уретротомии, проявляющаяся ранним рецидивом (через 2-3 мес), как правило, лелает и вторую, а тем более и третью внутреннюю оптическую уретротомию бесперспективной.

В настоящее время к общепризнанным показаниям к внутренней оптической уретротомии относят:

1. короткие (<1,5 см) травматические стриктуры бульбозного отдела мочеиспускательного канала;
2. ещё более короткие (<1 см) травматические пенильные стриктуры мочеиспускательного канала.

Внутренняя оптическая уретротомия может быть успешной только при минимальном спонгиофиброзе. когда при рассечении удаётся выйти на нормальную губчатую ткань, при глубоком спонгиофиброзе рецидив неизбежен.

Рассечение стриктуры холодным ножом или лазером даёт идентичные клинические результаты. Удаление катетера целесообразно в течение 3-5 дней. Как показали исследования, более длительное пребывание катетера в мочеиспускательном канале не приводит к снижению частоты рецидивов. Пациенты после внутренней оптической уретротомии и бужирования нуждаются в мониторинге струи мочи (УФМ) пожизненно, так как рецидивы, максимум которых приходится на первые 2 года, случаются и после этого периода - спустя 5-10 лет и позднее.

Попытки улучшить результаты эндоскопического рассечения стриктуры мочеиспускательного канала установкой стентов не привели к большему успеху. Стенты оказались неэффективны при тяжёлом спонгио- и периуретральном фиброзе: фиброзная ткань прорастает во внутреннее пространство стента. Даже при успехе стентирования у больных сохранялись симптомы застоя мочи, дриблинг после микции, дизурия, нарушение эякуляции и оргазма, присоединялись признаки инфекционного заболевания, дискомфорт и даже боль в области стента.
Важно подчеркнуть, что выбор метода лечения стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин в пользу паллиативного подхода должен исходить, прежде всего, от больного и реже от врача (только в случае соматической слабости и короткой ожидаемой продолжительности жизни пациента).

Опыт показывает, что внутренняя оптическая уретротомия или бужирование могут быть реализованы в качестве первого шага лечения триктуры мочеиспускательного канала у мужчин примерно у 10% пациентов.

Резекция мочеиспускательного канала с концевым анастомозом может быть произведена и при более длинной (2-4 см) стриктуре бульбозного отдела мочеиспускательного канала. Если дистальная от стриктуры часть мочеиспускательного канала имеет нормальное строение и эластичность, то натяжения мочеиспускательного канала в анастомозе не будет, что обеспечит успех операции. Однако если пенильный отдел мочеиспускательного канала поражен спонгиофиброзом или бульбозная стриктура является рецидивной, то круговой уретроу-ретроанастомоз будет иметь избыточное натяжение, что приведёт к рецидиву стриктуры. В то же время более широкая мобилизация пенильного отдела мочеиспускательного канала для снижения натяжения в анастомозе будет способствовать укорочению полового члена или уменьшению зректильного угла (угол между осью пениса и передней брюшной стенкой).

Чтобы избежать подобных осложнений, следует после резекции мочеиспускательного канала (2-4 см) выполнить спатуляцию ее концов и соединить концы мочеиспускательного канала только по дорсальной или вентральной полуокружности, после чего свободную полуокружность заместить лоскутом (свободным или васкуляризированным). Такая хирургическая техника называют резекцией мочеиспускательного канала и анастомотической уретропластикой

Эффективность этой процедуры, так же как и резекции мочеиспускательного канала с уретроуретроанастомозом. составляет 90-95% при наблюдении течение 10 лет.

Результат резекции мочеиспускательного канала зависит от ряда условий от:

1. васкуляризации тканей мочеиспускательного канала (слизистой и губчатого тела) после иссечения рубцов;
2. степени натяжения и точности сопоставления тканей в анастомозе (чрезмерное натяжение обусловливает ишемию анастомоза, что приводит к рецидиву стриктуры);
3. достаточной плотности предлежания зоны анастомоза к окружающим тканям ложа (периметральная пустота обусловливает развитие рецидива стриктуры, а избыточная плотность предлежания - уретральный фиброз и сдавление мочеиспускательного канала);
4. заживления раны промежности;
5. тщательности гемостаза;
6. баланса между ростом грануляций и скоростью эпителизации;
7. состояния раны (инфекционный фактор способствует расхождению краев мочеиспускательного канала и рецидив стриктуры);
8. надёжности пузырной деривации мочи.

Современное понимание роли уретрального катетера при резекции мочеиспускательного канала основано на признании того факта, что постоянный катетер сам по себе - потенциальный источник формирования пенильных и бульбозных стриктур из-за провокации инфекционного заболевания, воспаления и фиброза. С другой стороны, между заживлением раны мочеиспускательного канала и длительностью пребывания катетера нет абсолютной зависимости, т.е. длительность катетеризации не влияет на результат концевого анастомоза.

Таким образом, «идеальная» резекция с концевым анастомозом может не нуждаться в уретральном катетере. Оптимальное отведение мочи обеспечит цистостома в течение 10-12 сут; к этому времени эпителизация анастомоза завершается. Уретральный катетер может быть использован как дополнительное средство гемостаза для раны мочеиспускательного канала; в этом случае его удаляют через сутки.

При анастомотической уретропластике катетер играет важную роль стабилизатора лоскута для его плотного соприкосновения с тканями ложа.
Резекция мочеиспускательного канала с наложением анастомоза наилучший способ лечения стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин, вместе с тем она неприемлема для пенильных поражений, даже предельно коротких, т.к. будет сопряжена с укорочением и искривлением полового члена.

[1], [2], [3], [4]

Заместительная уретропластика

Заместительная уретропластика наиболее сложная операция, поскольку в процессе её выполнения возникает много спорных моментов.

Показание к выбору заместительной уретропластики:

• длинные (>2 см) стриктуры бульбозного отдела мочеиспускательного канала;
• стриктуры пенильного отдела мочеиспускательного канала;
• стриктуры головчатого отдела мочеиспускательного канала.

Первый этап оперативного лечения стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин - продольная уретротомия по вентральной или дорсальной поверхностям. После этого решают вопрос о целесообразности использования уретральной «дорожки» для лоскутной пластики или другого варианта, когда «дорожка» должна быть иссечена, и тогда уретральная реконструкция становится круговой.

Кроме того, выбор техники реконструкции мочеиспускательного канала зависит:

• от локализации мочеиспускательного канала (головчатая, пенильная бульбозная);
• от протяжённости стриктуры;
• от состояния собственно кожи на половом члене, мошонке, промежности;
• от наличия осложнений, сопровождающих стриктуру (острый уретрит, свищи, инфильтраты, камни и т.д.);
• от опыта уролога.

Важно отметить, что лечение стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин головчатой, пенильной и длинных стриктур бульбозного отдела мочеиспускательного канала имеет свои технические особенности.

Стриктуры уретромеатуса и ладьевидной ямки

Стриктуры уретромеатуса и ладьевидной ямки редко бывают врожденными. Они, как правило, связаны с ятрогенной травмой (инструментальные манипуляции), но наиболее частая причина - облитерирующий ксеротический баланит, поражающий не только кожу крайней плоти и головки, но и уретромеатус с ладьевидной ямкой и даже часть пенильного отдела мочеиспускательного канала.

Оперативное лечение стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин осуществляется по методикам Бленди, Кони, Браннена, Дези и Девина. Первые четыре способа дают хорошие функциональные результаты, но плохой косметический эффект - втяжение наружного отверстия мочеиспускательного канала. Способ Девина обеспечивает хороший косметический результат, однако он неприменим при склеротическом атрофическом лишае.

По общему мнению, пластика по Джордану с использованием поперечного кожного васкуляризированного лоскута из дисгальной пенильнои кожи даёт наилучшие результаты, включая косметические.

Важно то. что при головчатых стриктурах консервативная тактика (бужирование) не дает эффекта, показана как можно ранее более ранняя пластика.

Пенильные стриктуры

Наилучший способ лечения стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин - пластика кожным островковым васкуляризированным лоскутом по Оренди - относительно простая и надёжная одностадийная техника. Когда кожи генитальной области недостаточно или она рубцово изменена, возможно использование влагалищной оболочки яичка, выкроенной в виде прямоугольного лоскута с сохранением васкуляризированного основания.

Эффективность вышеприведенных техник составляет 85-90% и более при отсутствии осложнений. Ряд исследователей в случаях дефицита пенильной кожи рекомендуют применение в качестве лоскута свободных кожных экстрагенитальных трансплантатов, взятых с задней части ушных раковин. Эта кожа легко забирается. имеет небольшой слой жира, тонкая, что позволяет ей хорошо приживаться после пересадки. Недостаток в том. что этой кожи не всегда хватает для пластики.

В последнее десятилетие отмечен интерес к пластике мочеиспускательного канала слизистой губы или щеки как свободными трансплантатами. Обширные литературные данные и собственный опыт показывают, что буккальная слизистая оболочка может быть успешно использована для замещения одной из стенок мочеиспускательного канала как при одностадийной, так и при многостадийной пластике. В последнем случае (круговая реконструкция мочеиспускательного канала) буккальная слизистая оболочка - материал выбора.

Двухстадийные операции выполняют тогда, когда уретральную «дорожку» приходится иссекать и её место может занять буккальная слизистая; на II этапе окружающая кожа сворачивается в трубку по Брауну. К сожалению, круговая реконструкция в один этап сопряжена с существенно большим (до 30%) уровнем неудач. Именно поэтому двухстадийная, а иногда и трёх-, четырёхстадийные пластические операции необходимы для гарантированного успеха конечного результата.

Длинные бульбозные стриктуры

Как показывает опыт, нет лучшего пластического материала для уретропластики, чем свой собственный мочеиспускательный канал пациента. В течение 5 лет после кожной уретропластики бульбозного отдела мочеиспускательного канала возникает до 15% рестенозов, а после концевого анастомоза - менее 5%. Именно поэтому там. где это возможно и допустимо, необходимо выполнить резекцию с анастомозом. В тех случаях, когда это невозможно, целесообразно произвести замещение стенки бульбозного отдела мочеиспускательного канала либо васкуляризированным островком пенильной кожи, поперечно взятым на вентральной поверхности, либо буккальной слизистой, размещённой в дорсальной позиции по Барбагли (1994).

Сложные воспалительные стриктуры бульбозного отдела мочеиспускательного канала с полным ее иссечением реконструируются трех-, четырёхстадийными операциями по круговой методике. Буккальная слизистая оболочка повысила успешность излечения сложных бульбозных стриктур мочеиспускательного канала до 90% лаже в случаях круговой уретропластики. Главное условие - хорошая фиксация свободного лоскута к здоровой васкуляризированной подлежащей ткани. Таким образом, круговая пластика в один этап в бульбозном отделе возможна и с полным эффектом, а в пенильном отделе эта же техника приведёт к неизбежным осложнениям.

Обычно предпочтение отдают сшиванию тканей мочеиспускательного канала с васкуляриэированными лоскутами отдельными абсорбируемыми нитями, а со свободными лоскутами непрерывным швом. Уретральный катетер при васкуляризированных лоскутах удаляют на 6-7 день, а при свободных - на 14-20 день.

Часто возникает вопрос: что лучше - свободный или васкуляризированный лоскут. Считают, что теоретически лучше применять васкуляризированный лоскут, практически же уровень неудачных операций и осложнений одинаков при сравнении (15%).

Если же говорить о том. что лучше использовать кожу, влагалищную оболочку или буккальную слизистую, то стоит заметить, что однозначно лучше "влажная" и эластичная ткань, без инфекции и волосяных фолликулов. В этом смысле влагалищная оболочка и буккальная слизистая имеют преимущества, а кроме того, их легко забирать и с ними легко манипулировать. Не все авторы рекомендуют использовать для пластики кожу мошонки и расщеплённые кожные лоскуты.

Длинные стриктуры и облитерации простатического отдела мочеиспускательного канала

Длинные стриктуры и облитерации простатического отдела мочеиспускательного канала - результат операций на простате (аденомэктомия, ТУР, в том числе при применении высоких современных технологий) и осложнённых операции по поводу травматических перепончатых стриктур мочеиспускательного канала.

В этих случаях оправдано эндоскопическое круговое иссечение рубцовой ткани простаты и шейки мочевого пузыря, если только это технически можно сделать.

При длинных облитерациях (>2 см) необходима открытая операция в виде резекции рубцовой зоны и уретроцистоанастомоз, когда соединяются бульбозный отдел мочеиспускательного канала с шейкой мочевого пузыря.

На момент этой операции у больного уже, как правило, повреждены в той или иной степени шейка пузыря и уретральный сфинктер, поэтому после иссечения рубцовых тканей и уретроцистоанастомоз имеется высокий риск послеоперационного недержания мочи.

С целью его предотвращения разработана оригинальная техника уретроцистоанастомоза, позволившая снизить частоту недержания мочи до 2-3%. Само собой разумеется, что после уретроцистоанастомоза возникает укорочен» полового члена. Следующий этап пластики предполагает его выпрямление проксимальным перемещением уретромеатуса, затем проводят круговую пластику пенильного отдела мочеиспускательного канала известными методами.