Техника эндоскопии кишечника

При исследовании двенадцатиперстной кишки наибольшее распространение получили дуоденоскопы с боковым расположением оптики, которые наиболее удобны для осмотра такого сложного в анатомическом отношении органа, как двенадцатиперстная кишка, и проведения операций на ней. Дуоденоскопию можно осуществлять также с помощью приборов с торцевым расположением оптики. Наибольшие преимущества они имеют при обследовании больных, перенесших резекцию желудка по методу Бильрот-II.

Дуоденоскопию с помощью эндоскопов с торцевой оптикой начинают с осмотра привратника, который производят, сгибая дистальный конец эндоскопа вверх и подталкивая аппарат вперед. Чем ниже тонус желудка и чем больше он провисает, тем сильнее приходится сгибать конец эндоскопа. Если эндоскоп располагается у привратника, то можно видеть бьльшую часть передней и верхней стенок луковицы, а при нерезком изгибе кишки кзади можно осмотреть даже область постбульбарного сфинктера Капанджи.

Пройдя через кольцо привратника и изменив положение дистального конца эндоскопа, можно осмотреть бьльшую часть стенок луковицы двенадцатиперстной кишки и изгиб её кзади. При недостаточной релаксации привратник спастически сокращён, и необходимо усилие при проведении эндоскопа, который проваливается глубоко в полость луковицы и достигает передневерхней стенки двенадцатиперстной кишки в области её верхнего изгиба. При этом либо поле зрения становится красным (эндоскоп прилежит вплотную к слизистой оболочке), либо хорошо виден ворсинчатый рисунок слизистой оболочки (эндоскоп находится в непосредственной близости от неё). Иногда эндоскоп достигает терминальной части верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и даже нисходящей части. Быстрое прохождение привратника и глубокое проникновение эндоскопа в кишку может привести к травме кишки и даже её перфорации при наличии язвы.

Луковица двенадцатиперстной кишки после проведения эндоскопа за привратник имеет вид треугольной призмы, вершина которой соответствует верхнему дуоденальному изгибу. Передняя стенка расположена на 9, задняя - на 3 часах. При осмотре стенок кишки необходимо оценивать их форму, тонус, эластичность и растяжимость при инсуффляции воздуха.

При дальнейшем проведении эндоскопа необходимо повернуть его вокруг собственной оси по часовой стрелке и согнуть дистальный конец кзади (к спине). Гладкая поверхность луковицы сменяется складчатым рельефом в дистальной половине верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, особенно выраженным в области сфинктера. При продвижении эндоскопа в поле зрения появляется наружная стенка нисходящей части двенадцатиперстной кишки, в которую он упирается при движении вперед.

Для введения эндоскопа с торцевой оптикой в нисходящую часть, осмотра малого и большого сосочков двенадцатиперстной кишки необходимо, продвигая эндоскоп вперёд, вращать его против часовой стрелки и сгибать влево и книзу.

При использовании эндоскопов с боковой оптикой привратник издали виден хорошо и изменять положение дистального конца не требуется. При расположении же аппарата у привратника в поле зрения попадает лишь верхняя часть кольца и для полной его ревизии необходимо согнуть дистальный конец эндоскопа книзу. При прохождении привратника конец эндоскопа достигает верхней стенки луковицы и обзор её стенок осуществляется за счёт вращательных движений прибора вокруг собственной оси, движений вперед и назад и сгибания дистального конца книзу. Фиброэндоскоп во время его нахождения в луковице двенадцатиперстной кишки необходимо постоянно фиксировать рукой, ибо перистальтика выталкивает его в направлении привратника. Скапливающиеся в просвете кишки и мешающие осмотру жёлчь и слизь аспирируют через эндоскоп.

Слизистая оболочка луковицы бледнее, чем в области желудка, с небольшими нежными продольными складками, свободно расправляющимися при нагнетании воздуха. Слизистая оболочка бархатистая, имеет ячеистый вид, сочная, цвет её светло-розовый, на ней иногда виден мелкопетлистый сосудистый рисунок. Важным ориентиром является высокая полулунная складка, расположенная в 3-6 см от привратника, не исчезающая при нагнетании воздуха. Она как бы отграничивает луковицу от остальной части двенадцатиперстной кишки. Это место называют углом луковицы. Некоторые исследователи полагают, что в области угла луковицы двенадцатиперстной кишки существует физиологический сфинктер. Однако полное смыкание кишечной стенки в этом месте происходит не всегда, в связи с чем остается щель, через которую возникает регургитация жёлчи из нисходящей части двенадцатиперстной кишки. В отдельных случаях при рефлюксе из дистального отдела кишки в ампулу забрасывается небольшое количество пенистой жёлчи.

При продвижении эндоскопа в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки необходимо вначале повернуть его вокруг оси по часовой стрелке и согнуть книзу, а после достижения верхнего угла и изгиба, наоборот, вращать против часовой стрелки. Цилиндрический канал нисходящей части двенадцатиперстной кишки несколько сужен в среднем отделе, где кишку пересекает брыжейка поперечной ободочной кишки с расположенной в ней средней ободочнокишечной артерией. Пульсация этой артерии передаётся через стенку кишки и бывает видна при эндоскопии. Слизистая оболочка нисходящей части, как и терминального отдела луковицы, образует хорошо выраженные круговые складки (Керкринговы складки). Ближе к нижнему изгибу они становятся крупнее, а просвет кишки расширяется. Цвет слизистой оболочки розовый с желтоватым оттенком, который обусловлен находящейся на её поверхности жёлчью.

По задневнутренней стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки располагается продольный валик, образованный проходящим в её стенке общим жёлчным протоком. Этот валик заканчивается посредине нисходящей части возвышением - большим сосочком двенадцатиперстной кишки различной величины (0,4-1 см) и формы. Внешне он имеет сходство с полипом на широком основании либо напоминает конус или полусферическое образование. Окраска поверхности сосочка жёлто-оранжевого цвета, в отличие от окружающей светло-розовой слизистой двенадцатиперстной кишки. В центре сосочка имеется отверстие, которым открываются общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы. Иногда обнаруживают не один, а два сосочка (малый сосочек двенадцатиперстной кишки). Хорошо рассмотреть большой сосочек двенадцатиперстной кишки, особенно эндоскопом с торцевой оптикой, удаётся не всегда, поскольку в ряде случаев над ним нависает складка слизистой оболочки. Более удобен для исследования большого сосочка дуоденоскоп с трубкой бокового наблюдения. Но в то же время он уступает при круговом осмотре стенки двенадцатиперстной кишки. Для выведения БДС из «профильного» в «фасное» положение нередко необходимо перевести больного в положение на животе, а конец эндоскопа завести ниже сосочка, сгибая дистальный конец аппарата книзу и вправо.

Осмотр нижней горизонтальной и восходящей ветвей двенадцатиперстной кишки и тощей кишки производят при постепенном мягком продвижении эндоскопа вперёд и изменении положения прибора путём вращения его вокруг собственной оси и сгибании дистального конца в той или иной плоскости.

По окончании дуоденоскопии больному необходимо повернуться на живот и срыгнуть воздух. Если производилась биопсия, то для предупреждения кровотечения из повреждённых участков слизистой оболочки следует ввести внутримышечно 2 мл 1% раствора викасола. Приём пищи разрешается через 1,5-2 ч после исследования.