Медицинский эксперт статьи

Ортопед, онкоортопед, травматолог

Новые публикации

Травма периферических нервов: симптомы, лечение

Алексей Кривенко, медицинский редактор
Последняя редакция: 23.04.2024

Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Травма периферических нервов составляет, по мнению разных авторов, от 1,5 до 3,5 % от общего травматизма в мирное время, а по утрате трудоспособности занимает одно из первых мест и часто приводят к тяжелой инвалидизации больных почти в 65 % случаев.

Хирургия повреждений и заболеваний периферической нервной системы как раздел восстановительной нейрохирургии приобретает в наше время чрезвычайно важное значение, прежде всего, в связи с ростом травматизма, в том числе бытового, дорожно-транспортного, и огнестрельных повреждений нервов, с увеличением количества поражений периферических нервов, сочетанных, а также ятрогенных повреждений. В то же время многие больные с травмами и заболеваниями периферической нервной системы не всегда получают своевременную и квалифицированную медицинскую помощь, что приводит к их стойкой инвалидизации (по различным данным в 28-75 % случаев). Подавляющее большинство таких больных составляют лица молодого трудоспособного возраста.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6]

Чем вызывается травма периферических нервов?

Травма нервов на верхних конечностях возникает в области нижней трети предплечья и кисти (почти 55 % всех поражений верхней конечности), причем около 20 % из них сопровождается повреждениями нескольких нервов. Повреждения в подмышечной области и верхней трети плеча, составляя всего 6 % всех повреждений, достаточно часто (практически в половине случаев) сопровождаются повреждением двух и более нервов. Для нижней конечности зоной риска является область нижней трети бедра - верхней трети голени, на которую приходится почти 65 % всех поврежден ни периферических нервов.

До сих пор не выработана общепринятая единая классификация травмы периферических нервов. Подавляющее большинство классификаций травм периферических нервных стволов существенно отличаются как по форме, так и по содержанию от классификационных схем других ранений, например опорно-двигательного аппарата.

Характер травмы периферических нервов:

бытовая;
производственная;
боевая;
транспортная;
ятрогенная.

Симптомы травмы нервов

При неврологическом осмотре выявляют характерные для травмы нерва симптомы:

Нарушения чувствительности (от анестезии в соответствующей зоне иннервации при полном повреждении нервного ствола, до гипостезии или парестезии при частичных повреждениях).

Схема оценки нарушения чувствительности:

S0 - анестезия а автономной зоне иннервации;
S1 - неопределенные болевые ощущения;
S2 - гиперпатия;
S3 - гипестезия с уменьшением гиперпатии;
S4 - умеренная гипестезия без гиперпатии;
S5 нормальная болевая чувствительность

Нарушения силы мышц (в виде развития периферических парезов и параличей соответственно иннервации данного нерва).

Схема оценки мышечной силы

М0 - отсутствие мышечных сокращений (паралич);
M1 - слабые сокращения мышц без убедительных признаков движений в суставах;
М2 - движения при условии устранения веса конечности;
МЗ - движения с преодолением веса конечности;
М4 - движения с преодолением определенного сопротивления;
М5 - полное клиническое восстановление.

Нарушения трофики мышц и кожи в зоне поврежденного нерва.

В ряде случаев при травме периферических нервов определяется болевой синдром (болезненность самого нервного ствола с иррадиацией в зону его иннервации, наличие симптома Тинеля - боль стреляющего характера с иррадиацией по ходу нервного ствола при покалачивании в месте повреждения, а иногда развитие сложных болевых синдромов по типу ампутационного болевого синдрома или комплексного регионарного болевого синдрома 2-го типа с развитием каузалгии). Довольно часто болевым синдромом сопровождаются частичные повреждения нервов, особенно срединного и большеберцовой порции седалищного нерва.

Среди повреждений периферических нервов особую группу но степени тяжести, особенностям клиники и лечения занимают повреждения плечевого сплетения. Наиболее часто они вызваны тракцией нервных стволов, например, при падении с мотоцикла, при вывихах в плечевом суставе и т. п. Одно из первых описаний клинической картины повреждении плечевого сплетения принадлежит И.И. Пирогову а "Началах военно-полевой хирургии" (1866), Duchenn (1872) описал повреждение верхнего первичного ствола плечевого сплетения, а Еrb (1874) более подробно описал этот вид повреждения и на основании клиники и электрофизиологического исследования пришел к выводу, что самым частым местом разрыва в таких случаях является участок на стыке С5-С6 спинальных нервов (точка Эрба). Для повреждения плечевого сплетения по тину Дюшена-Эрба (преимущественно нарушение функции надлопаточного, подмышечного, мышечно-кожного и частично лучевого нервов) наиболее характерны парез или паралич мышц плечевого пояса и плеча при относительно сохраненной функции мышц предплечья и кисти и нарушения чувствительности в зоне иннервации С5-С6.

Симптомы повреждения нижнего ствола описала Dejerine-Klumpke (1885), впервые отметив, что синдром Горнера связан с повреждением первого грудного спинального нерва или его симпатических ветвей. В отличие от верхнего типа, повреждение плечевого сплетения типа Dejcrine-Klumpke (преимущественно нарушение функции локтевого и срединного нервов) характеризуется парезами и параличами мышц в дистальных отделах конечности (предплечье, кисть) и расстройствами чувствительности в зоне иннервации С7, С8- Тh1.

Кроме этих классических типов, выделяют тотальный вариант повреждения плечевого сплетения.

Выделяют несколько уровней повреждения плечевого сплетения:

I уровень - преганглионарное повреждение корешков плечевого сплетения;
II уровень - повреждение спинальных нервов:
- с выраженными ретроградными изменениями вплоть до передних рогов спинного мозга;
- с незначительными ретроградными изменениями;
III уровень - повреждение стволов, пучков или длинных ветвей плечевого сплетения.

Диагностика травмы периферических нервов

Диагноз травмы нервов ставится на основании комплексного обследования, включающего: жалобы больного, анамнез с обязательным выяснением обстоятельств травмы, тщательный осмотр больного и места повреждения (оценивается вероятность повреждения нервного ствола с учетом топики повреждения), неврологический осмотр и дополнительные методы исследования.

Среди методов дополнительной диагностики повреждений периферических нервов ведущее значение имеют электрофизиологические методики. Наиболее информативными методиками исследования функции нервно-мышечного аппарата являются исследования вызванных потенциалов (BП) нервов и мышц, электронейромиография (ЭНМГ), внутримышечная электромиография (ЭМГ), регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), вызванных симпатических кожных потенциалов (ВСКП). Для оценки двигательной функции нерва используют такие показатели, как латентный период, амплитуда М-ответа (потенциала, возникающего в мышце при электрическом раздражении двигательного нерва), скорость проведения возбуждения (СПВ). Для оценки функции чувствительности периферических нервов используют метод определения СПВ при антидромной или ортодромной стимуляции.

Рентгенографию костей выполняют в случае подозрения на переломы, сдавленно нерва костной мозолью или металлической пластиной, при наличии вывихов. Кроме того, применение этого метода оправдано для уточнения степени консолидации отломков костей, что в большинстве случаев определяет консервативную и хирургическую тактику.

МРТ как высокоинформативный метод исследования используют лишь в некоторых диагностически сложных случаях поражений плечевого и пояснично-крестцового сплетений, седалищного нерва и в процессе дифференциальной диагностики с поражениями позвоночника и сии иного мозга. Для диагностики МРТ имеет исключительную информативность в сравнении с другими методами, поскольку позволяет визуализировать непосредственно спинальные корешки, выявить травматические менингоцеле, образующиеся в результате отрыва корешков от спинного мозга, степень выраженности атрофического процесса спинного мозга, а также оцепить состояние мышц, которые иннервируются отдельными нервами или сплетениями в целом.

trusted-source [7]

Лечение травмы периферических нервов

Оказание помощи пострадавшим с травмой периферических нервов оказывают поэтапно. Па этапе неотложной медицинской помощи больным с травмой периферических нервов стандартом Организации помощи является срочная транспортировка пострадавшего к лечебному заведению (в травматологические пункты, травматологические, хирургические отделения, отделения политравмы). Оптимальной при изолированных повреждениях периферических нервов является госпитализация больного сразу в специализированное микрохирургическое или нейрохирургические отделение.

Основные мероприятия, которые следует проводить на этапе неотложной медицинской помощи:

Осмотр и оценка характера и степени повреждения, в том числе сопутствующих повреждений.
Оценка общего состояния пострадавшего.
Остановка кровотечения.
Иммобилизация поврежденной конечности (конечностей).
При наличии показаний - введение обезболивающих, проведение противошоковых и реанимационных мероприятий.

В случае возникновения трудностей с проведением неврологического осмотра травму периферических нервов следует подозревать, если имеются: повреждения магистральных сосудов, мотоциклетная травма (повреждение плечевого сплетения), переломы тазовых костей и ключицы.

В непрофильных лечебных учреждениях выполнять нейрохирургические вмешательства на периферических нервах нецелесообразно. На этом этапе необходимо исключить сопутствующие поражения; установить предварительный диагноз; провести реанимационные в противошоковые мероприятия; предупредить развитие инфекционных осложнений (выполнение первичной хирургической обработки, назначение антибактериальной терапии); провести вмешательство с целью окончательной остановки кровотечения и иммобилизации переломов; в случае закрытых повреждений периферических нервов и сплетений назначить восстановительное лечение и обеспечить регулярный (не реже 1 раза в 2-4 год) электронейромиографнческий контроль за качеством восстановления функции нервно-мышечного аппарата.

В профильные нейрохирургические стационары необходимо транспортировать больных без нарушения дыхания и при стабильной гемодинамике. В специализированных микрохирургическом или нейрохирургическом стационарах следует провести детальную оценку неврологического состояния, определить неврологический уровень поражения периферического нерва и/или сплетений, провести ЭНМГ для оценки степени потерн функции и детального определения уровня закрытого повреждения. После обследования необходимо установить диагноз, который бы отображал характер, вид и уровень повреждения, вид и локализацию сопутствующих поражений, неврологическую симптоматику, осложнения.

Оперативное лечение при травме периферических нервов нужно проводить настолько быстро, насколько это позволяет состояние больного. Для избежания технических ошибок на этапе хирургического лечения травматических повреждений периферических нервов необходимо наличие ряда условий, без учета которых хирургическое вмешательство на нервных стволах противопоказано (наличие специалиста, который владеет навыками микрохирургической техники с совершенным знанием топографической анатомии периферических нервов, способного обеспечить точную диагностику характера, степени и уровня повреждения нерва; наличие микрохирургического оборудования, инструментария, шовного материала, аппаратуры для интраоперационной электрод на гностики).

В случае открытого повреждения периферических нервов оптимальным является сшивание нерва во время проведения первичной хирургической обработки (ПXО), если для этого существуют вышеупомянутые условия. При отсутствии этих условий оперативное вмешательство должно быть проведено в кратчайшие сроки (желательно до двух недель или, в крайнем случае, в течение первого месяца после травмы).

При закрытых повреждениях целесообразно раннее направление больных в специализированные лечебные учреждения, проведение интенсивного консервативного восстановительного лечения и постоянное наблюдение в динамике с обязательным ЭНМГ-контролем. В случае отсутствия признаков восстановления функции нерва в течение 4-6 нед или при неэффективном восстановлении на фоне интенсивной терапии в сроки 3-6 мес (в зависимости от клиники и данных ЭНМГ) рекомендуется хирургическое вмешательство в специализированном отделении.

При изолированных повреждениях периферических нервов и сплетений, как правило, отсутствуют сложности в постановке диагноза и качество предоставления помощи больным полностью зависит от определения оптимальной тактики лечения и его технического обеспечения. Соблюдение основных условии при предоставлении помощи больным с травмами нервов позволяет решить вопрос о хирургическом лечении в оптимальные сроки - первые 14 сут (или даже первые 12 ч) при открытых повреждениях и 1-3 мес при закрытых повреждениях периферических нервов, При этом наиболее адекватной нужно считать помощь в условиях специализированных микрохирургических и нейрохирургических отделений.

При сочетанных повреждениях периферических нервов качество оказания помощи больному зависит от вида поражения и тяжести состояния больного. При закрытых переломах костей и вывихах с одновременным повреждением периферического нерва показаны:

При закрытой репозиции (вправлении) - восстановительная терапия, наблюдение и ЭНМГ в динамике. В случае отсутствия признаков восстановления функции нерва (неэффективном восстановлении) при интенсивном восстановительном лечении показано хирургическое вмешательство в специализированном отделении в сроки 1-3 мес (в зависимости от клиники и данных ЭНМГ).
При открытой репозиции (вправлении) - ревизия нерваа во время операции с последующей тактикой в зависимости от операционных находок. При повреждениях сухожилий и нервов оптимальным нужно считать одномоментное реконструктивное хирургическое вмешательство с целью восстановления целостности указанных анатомических структур. При повреждениях нервов и сосудов также желательно проводить одномоментное реконструктивное хирургическое вмешательство.

Такие больные должны быть доставлены в специализированные отделения и прооперированы как можно быстрее, в первую очередь, для восстановления нормального кровообращения конечности. Вопрос о вмешательстве на периферических нервах в этом случае должен решаться в зависимости от сложности оперативного вмешательства, его длительности и соматического состояния больного.

Сложную, прежде всего, в диагностическом плане группу больных с сочетанными повреждениями периферических верное составляют пациенты, которые нуждаются в неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям. Это потерпевшие, у которых наряду с повреждениями сплетении и отдельных нервных стволов имеются повреждения черепа и головного мозга, внутренних органов, магистральных кровеносных сосудов, множественные переломы костей. Они нуждаются в реанимационной помощи как на месте события, так и во время эвакуации. Паж НОР значение в этом случае имеет своевременная транспортировка таких пострадавших в специализированные лечебные заведения в соответствии с локализацией доминирующего повреждения. И начальный период лечения больным этой группы в основном проводят реанимационные мероприятия. Сопутствующая при этом травма сплетений и отдельных нервных стволов обычно мало привлекает внимание врачей и потому часто ни диагностируется. Однако даже диагностированная травма нервов не может быть прооперирована ввиду тяжести состояния больных. Оптимальной является госпитализация таких больных в отделения или больницы политравмы под наблюдение опытных специалистов разной квалификации, в том числе нейрохирургов.

Еще одну сложную группу потерпевших составляют больные с ятрогенными поражениями периферических нервов. Учитывая, что большинство этих больных нуждаются в неотложной специализированной помощи вследствие возможности развития необратимых изменений в нервных стволах, наряду с профилактическими мероприятиями и обязательной неврологической настороженностью медицинского персонала, целесообразный является обязательное направление этих пациентов в специализированные нейрохирургические учреждения в кратчайшие сроки.

Противопоказания к нейрохирургическому вмешательству при повреждениях периферических нервов:

шок, нарушения дыхания и сердечно-сосудистой системы;
развитие инфекционных осложнений па участке ранения или предполагаемого хирургического доступа.
отсутствие условий для выполнения оперативных вмешательств на периферических нервах,

Абсолютными показаниями к нейрохирургическому вмешательству являются;

открытые травмы периферических нервов с полным нарушением функции;
закрытые повреждения в результате переломов костей, если выполняется открытая репозиция (необходимо обязательно ревизовать соответствующий нервный ствол);
инъекционные травмы периферических нервов агрессивными лекарственными препаратами (кальция хлорид, кордиамин);
прогрессирующее снижение функции нервного ствола в случае нарастающего отека, сдавления или гематомы.

Относительными показаниями к нейрохирургическому вмешательству являются:

повреждения периферических нервов, которые сопровождаются частичной потерей их функции;
инъекционные травмы периферических нервов неагрессивными лекарственными препаратами;
ятрогенные закрытые травмы периферических нервов;
тракциоинные и другие закрытые травматические повреждения периферических нервов;
повреждения периферических нервов, которые сопровождаются их значительным дефектом (в основном с целью выполнения реконструктивных ортопедических вмешательств);
травмы периферических нервов в результате электротравмы.

Операции при травмах нервов

Основным требованием к хирургическому доступу является возможность достаточного обзора нерва на уровне повреждения в проксимальном и дистальном направлениях. Эта дает возможность свободно манипулировать на нервном стволе, правильно оценить характер и размер повреждения и выполнить в дальнейшем достаточное по объему вмешательство. Оперативный доступ должен быть максимально атравматическим и выполняться с соблюдением закономерностей расположения силовых линии и линии Лангера. Его не следует проводить непосредственна над проекционной линией нервного ствола, чтобы в последующем не формировались грубые рубцы, что кроме косметического дефекта влечет вторичную компрессию нервного ствола.

При сдавлении нервного ствола выполняется невролиз (иссечение тканей, вызывающих компрессию нерва или его волокон). При нарушении анатомической целостности нерва необходимо проводить его сшивание. При этом возможно сшивание за эпиневрий (эпиневральный шов), за эпиневрий с захватом периневрий (эпинерипевральный шов) или выполнять шов отдельных нерп пых волокон (фасцикуллярный шов),

В случае невозможности сопоставления концов поврежденного нерпа путем мобилизации, перемещения в другое анатомическое ложе и т. д. прибегают к выполнению аутопластики (отрезок другого нервного ствола вшивают между концами поврежденного нерва. При этом используют малозначимые нервы-доноры, например икроножный нерв). При невозможности восстановления целостность поврежденного нервного ствола прибегают к невротизации (сшивание дистального конца поврежденного нерва с проксимальным концом другого нерва, функцией которого можно пожертвовать для обеспечения функционирования мышц иннервируемых поврежденным нервным стволом).

Основными требованиям и к шву и ер иного ствола является максимально точное сопоставление концов с учетом фасцикуллярного строения нерва и отсутствие натяжения (удержание шва нитью 7/0).

Детальный неврологический осмотр после вмешательства у пациентов, у которых есть травма нерва, следует проводить, как минимум, один раз в 4 нед. По завершении нейрохирургического лечения больного переводят в отделение реабилитации или неврологии.