Травмы глотки: причины, симптомы, диагностика, лечение

Глотка в анатомическом и функциональном отношении представляет собой орган первостепенной важности. В анатомическом отношении она граничит с крупными магистральными сосудами, ранения которых в большинстве случаев приводят к смерти, с крупными нервными стволами, обеспечивающими иннервацию многих жизненно важных органов. В функциональном отношении глотка является пищепроводным и воздухопроводным органом, обеспечивающим две важнейшие функции - питательную и дыхательную, без которых невозможны основные жизненно важные функции организма, поэтому повреждения этого органа в подавляющем большинстве случаев приводят к серьезным, порой фатальным последствиям, требующим экстренной специализированной медицинской в помощи.

Классификации повреждений глотки

По ситуационному принципу

• Наружные повреждения
• Бытовые:
  • тупые травмы;
  • колото-резаные раны;
  • огнестрельные раны.
• Производственные:
  • тупые травмы;
  • ранения.
• Военного времени:
  • огнестрельные;
  • колото-резаные раны;
  • тупые травмы.
• Внутренние повреждения
  • Бытовые:
    • химические;
    • термические;
    • инородные тела.
  • Производственные:
    • химические;
    • термические.
  • Военного времени:
    • химические;
    • термические.

По этиологии

• Тупые травмы.
• Колото-резаные раны.
• Огнестрельные раны.
• Химические ожоги.
• Термические ожоги.
• Инородные тела.

По анатомическому принципу

• Изолированные ранения:
  • ранения носоглотки;
  • ранения ротоглотки;
  • ранения гортаноглотки.
• Сочетанные ранения:
  • ранения носоглотки и окружающих анатомических образований (основания черепа, верхних шейных позвонков, сосудисто-нервного пучка, слуховой трубы, внутренних отделов коса);
  • ранения ротоглотки и окружающих анатомических образований (сосудисто-нервного пучка шеи, шейных позвонков, анатомических образований полости рта);
  • ранения гортаноглотки и окружающих анатомических образований (корня языка, надгортанника, черпаловидных хрящей, нижних шейных позвонков, сосудисто-нервного пучка);
  • ранения глотки, сочетающиеся с ранениями черепа, челюстно-лицевой области, туловища и конечностей.
• Комбинированные ранения:
  • изолированное ранение глотки + химическое поражение глотки;
  • сочетанные ранения глотки + химическое поражение глотки;
  • изолированное ранение глотки + термический ожог глотки;
  • сочетанные ранения глотки + термический ожог глотки;
  • ранения глотки + инородные тела глотки (огнестрельные).

По клиническим проявлениям

• Болевой синдром.
• Дисфагичсскнй синдром.
• Обструктивный синдром.
• Геморрагический синдром.
• Гнойно-воспалительный синдром.
• Синдром инородного тела.

Представленные классификации в совокупности отражают как бы некий универсальный принцип классифицирования поражений глотки, равно приемлемый и для поражений других ЛОР-органов, однако эти классификации не претендуют на исчерпывающее представление всех возможных вариантов повреждений глотки, их сочетаний и комбинаций с другими видами поражений, однако даже в таком, на наш взгляд, незавершенном виде эти классификации могут иметь определенное дидактическое значение для практических врачей, а именно ориентировать их в том, с какими вариантами, сочетаниями и комбинациями поражений и ранений глотки они могут встречаться в своей деятельности.

Наружные повреждения глотки. Наружные повреждения могут причинять сдавления и контузии глотки, разрывы ее стенок, подвывихи и переломы подъязычной кости и шейного отдела позвоночника, а также проникающие ранения при воздействии колюще-режущих объектов, осколочных и пулевых ранений. Механизм наружных повреждений обусловлен механическим воздействием на область шеи и опосредованно через нее - собственно на стенки глотки и ее анатомические образования. Внутренние повреждения характеризуются тем, что повреждающий фактор проникает в глотку через полость рта и в силу своих инвазивных и агрессивных свойств вызывает либо механические, либо термические и химические ожоги глотки. Инвазивными свойствами обладают вклинившиеся инородные тела, обладающие определенным объемом (обструктивным или необструктивным), режущими и колющими гранями, которые могут причинять различной степени нарушения функций глотки и вызывать нарушение ее целости - от поверхностных ссадин слизистой оболочки до полного прободения стенки глотки. Термические ожоги глотки от приема горячей жидкости< возникают редко, ибо попав в полость рта, такая жидкость немедленно сплевывается даже ценой ожога губ. Чаще всего термические ожоги глотки возникают при вдыхании перегретых пара и аэрозольных продуктов горения и, практически, во всех случаях они сочетаются с ожогами гортани, трахеи и бронхов и входят в понятие синдрома ожога верхних дыхательных путей.

Как уже было указано в представленных выше классификациях, ранения глотки делятся на изолированные и сочетанные, по поражающему фактору - на собственно ранения, вклинившиеся инородные тела, ожоги (химические и термические). Сочетанные ранения относятся в основном к ранениям колющими, режущими орудиями и огнестрельными снарядами, при которых ранения собственно глотки могут сочетаться с ранениями других органов головы и шеи (головного мозга, органов орбиты, челюстно-лицевой области, гортани, пищевода, височной кости, крупных сосудов шеи и нервов).

Огнестрельные поражения глотки. Чаще всего к сочетанным ранениям глотки относятся огнестрельные ранения, проникающие на большую глубину и охватывающие обширные зоны повреждения.

Наружные ранения глотки во всех случаях обусловлены ранениями шеи. В мирных условиях эти ранения редки, раны чаще колотые или резаные и, как отмечалось выше, связаны или с суицидной попыткой, конфликтной ситуацией или для убийства. Чаще ранения шеи возникают в результате пулевых или осколочных поражений на поле боя в военное время или в период локальных военных конфликтов. Ранения шеи в период Великой Отечественной войны составляли около 1% от числа всех огнестрельных ранений. Раны шеи делятся на непроникающие и проникающие. К непроникающим ранам относятся те, которые не приводят к ранениям крупных сосудов и нервов шеи и не проникают в ее полые органы (глотку, гортань, трахею). Эти ранения встречались в 4 раза чаще, чем проникающие. Это объясняется тем, что многие раненые с проникающими ранениями шеи гибнут на поле боя или на месте ранения в мирное время. Основными проявлениями проникающих ранений шеи являются обтурационная асфиксия, кровотечение из крупных сосудов, воздушная эмболия, шок, расстройство глотания, вплоть до невозможности питания через рот. Особые опасности возникают при ранениях спинного мозга (тетраплегия, нарушения дыхания и сердечной деятельности и др.).

Раненных с проникающими ранениями шеи при повреждении жизненно важных органов обычно доставляют в лечебное учреждение в коматозном состоянии, при этом их направляются непосредственно в операционную для оказания экстренной, по жизненным показаниям, хирургической помощи (остановка кровотечения, борьба с асфиксией, выведение из коматозного состояния). В зарубежных клиниках для прогностической оценки состояния больного, необходимой для предсказания исхода и выбора правильной тактики лечения, широко пользуются шкалой для оценки глубины коматозного состояния в баллах по методике, разработанной в Университете г. Глазго.

Ранения носоглотки часто сочетаются с ранениями носа и околоносовых пазух. При ранении спереди раневой канал чаще всего проходит через полость носа или одну из передних околоносовых пазух, реже - сквозь глазницу. Наиболее опасны те проникающие ранения глотки, которые сочетаются с повреждением решетчатой кости, задней стенки лобной пазухи, клиновидной пазухи. Нередко сочетанные повреждения носоглотки сопровождаются назальной ликвореей. Опасны также повреждения носоглотки и I шейного позвонка с повреждением спинного мозга. Такие повреждения чаще всего несовместимы с жизнью. Ранения носоглотки, как правило, осложняются тубоотитом или гемотимпанумом с последующим возможным острым гнойным средним отитом.

Огнестрельные ранения носоглотки при проникновении ранящего снаряда сзади смертельны, поскольку ранящий снаряд, прежде чем достигнуть глотки, повреждает I и II шейные позвонки и спинной мозг. Как отмечают Ю.К.Янов и Л.А.Глазников (1993), к общим симптомам ранения носоглотки относятся потеря сознания, шоковое и коматозное состояние, обусловленные в основном сочетанием ранения носоглотки с ранением затылочной области черепа.

Огнестрельные ранения среднего и нижнего отдела глотки, особенно наносимые с близкого расстояния (выстрел в рот), сопровождаются обширными разрушениями челюстно-лицевой области, иногда полным нарушением целости глотки, поражением тел шейных позвонков и ранением спинномозгового канала. Такие ранения практически никогда не бывают изолированными и сочетаются, как уже было сказано, с ранениями позвоночника, а также подъязычной кости, крупных сосудов и нервов шеи. Последнее, как правило, приводит к быстрой гибели больного на месте происшествия.

Характерными повреждениями глотки являются резаные поперечные и колотые раны, наносимые для убийства, самоубийства, ножом, бритвой и т. п. Наиболее опасны колотые раны, наносимые по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом нижней челюсти, где проходит общая сонная артерия. Менее опасны поперечные ранения, наносимые при резко запрокинутой голове. В этом случае повреждается трахея или гортань, но не сонные артерии, которые при запрокидывании головы смещаются кзади и не попадают в зону действия режущего орудия. Если рапа нанесена выше подъязычной кости, то обычно перерезается корень языка и мышцы, поднимающие гортань; если непосредственно ниже подъязычной кости, то ранится, а иногда и полностью отсекается надгортанник, который в этом случае вываливается в рану или отходит кверху в просвет ротоглотки. Ранение ниже кадыка приводит к повреждению гортани.

Ранения глотки приводят к значительным нарушениям многих ее функций и функций других органов, особенно когда поражаются соответствующие нервные стволы (блуждающий нерв, симпатические ганглии и стволы). В этих случаях возникают афагия, афония, апноэ, нарушение артикуляции. Если смерть не наступает от кровопотери или механической асфиксии, то пострадавшего подстерегает другая опасность - вторичные осложнения в виде флегмоны перифарингеалыюй клетчатки, аррозии крупных кровеносных сосудов, перихондрита гортани, нисходящего шейно-грудного медиастинита.

Основными симптомами ранения глотки являются наличие раны, кровотечение из нее или из полости рта и носа (при ранении носоглотки), расстройство глотания, голосообразования, боль, пузырение крови в раневом канале при попытке выдоха с закрытым ртом и зажатым носом. В дальнейшем возможно затруднение дыхания вследствие западения языка при повреждении подъязычной кости и прикрепляющихся к ней мышц. При узком раневом канале и отеке в области гортаноглотки возможно возникновение подкожной или медиастинальной эмфиземы.

Лечение ранений шеи и глотки. Основная задача первой помощи - временная остановка кровотечения (при его наличии). Применяют пальцевое прижатие сонной артерии к поперечному отростку VI шейного позвонка, а затем накладывают давящую повязку с пелотом и шиной, наложенной на плечо здоровой стороны и на голову. Шину можно заменить заведенной на голову верхней конечностью здоровой стороны, по А.Каплану. При оказании первой врачебной помощи может быть выполнена трахеотомия по жизненным показаниям. На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи показанием к операции служит прежде всего кровотечение. Однако ревизия сосудисто-нервного пучка является мероприятием обязательным даже при подозрении на ранение крупного сосуда. Неотложным показанием к хирургической обработке раны является также ранение пищевода. В этом случае рану широко рассекают и тампонируют. Наконец, может потребоваться трахеостомия по поводу вторично наступающей обструкции дыхательных путей на уровне гортаноглотки и гортани. При отсутствии жизненных показаний к операции раненных в шею эвакуируют в специализированное отделение, где им будет оказана окончательная хирургическая помощь.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]