Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Травмы шейного отдела позвоночника: причины, симптомы, диагностика, лечение
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Травмы шейного отдела позвоночника составляют примерно 19% но отношению ко всем повреждениям позвоночника. Но сравнению с повреждениями грудных позвонков они встречаются и соотношении 1 : 2, а поясничных - 1:4. Инвалидность и смертность при травмах шейного отдела позвоночника все еще остаются высокими. Смертность при этих травмах составляет 44,3- 35,5%.
Чаще всего подвержены травмам V и VI шейные позвонки. На этот уровень приходится 27-28% всех травм шейных позвонков.
Среди травм позвоночника вывихи, переломо-вывихи и переломы шейного отдела позвоночника занимают особое место. Это объясняется тем, что повреждения шейного отдела позвоночника довольно часто сочетаются с повреждениями проксимального отдела спинного мозга, непосредственно переходящего в стволовую часть мозга.
Нередко у пострадавших этой категории, благополучно проведших острый период травмы, в последующем возникают вторичные смещения пли увеличение первичной, ранее не устраненной деформации. Наблюдения показывают, что у многих пострадавших даже при своевременном вправлении вывиха или переломо-вывиха, своевременном и правильном лечении проникающего перелома в последующем довольно часто возникают осложнения, которые объясняются заинтересованностью межпозвонковых дисков и задне-наружных межпозвонковых синовиальных суставов. Даже простые ушибы головы без видимых повреждений шейного отдела позвоночника весьма часто влекут за собой возникновение тяжких дегенеративных изменений в шейных межпозвонковых дисках.
[Причины травм шейного отдела позвоночника
Чаще всего травмы шейного отдела позвоночника возникают от воздействия непрямого насилия.
Основными механизмами насилия, вызывающими повреждения переднего отдела позвоночника, являются разгибательный, сгибательный, сгибательно-вращательный и компрессионный.
Значение и роль разгибательного насилия в происхождении травмы шейного отдела позвоночника до последнего времени недооценивались.
Сгибательный и сгибательно-вращательный механизмы насилия влекут за собой возникновение вывихов, подвывихов, переломо вывихов и переломив. Компрессионный вид насилии вызывает возникновение раздробленных оскольчатых компрессионных переломов тел позвонков с повреждением смежных межпозвонковых дисков.
Вывихи и переломи вывихи, как травило, сопровождаются разрывом связочного аппарата и относятся к числу нестабильных.
Раздробленные оскольчатые компрессионные переломы, хотя и относятся к категории стабильных повреждении, нередко вызывают парезы и параличи сместившимся в сторону позвоночного канала задним фрагментом поврежденного тела позвонка.
Известно, что при травмах шейного отдела позвоночника порой бывает достаточно одного неловкого поворота шеи и головы, чтобы наступила внезапная смерть. Упомянутые особенности травмы шейного отдела позвоночника заставляют как можно быстрее устранить имеющиеся смещения и надежно иммобилизировать поврежденный отрезок позвоночника. По видимому, этими соображениями руководствуются те, кто является сторонником ранней внутренней оперативной фиксации поврежденного отдела шейных позвонков.
Оказание помощи пострадавшим с травмами шейного отдела позвоночника требует некоторых особых условий. Крайне желательно, чтобы эта помощь была неотложной. Необходимо, чтобы она оказывалась бригадой специалистов, состоящей из хирурга-травматолога, владеющего техникой оперативных вмешательств на позвоночнике и его содержимом, врача-aнестезиолога, невропатолога и нейрохирурга.
Если необходимо оперативное вмешательство при травмах шейного отдела позвоночника, лучшим методом обезболивания следует считать эндотрахеальный наркоз. Страх перед повреждением спинного мозга в процессе интубации является преувеличенным и необоснованным. При соблюдении осторожности и надежной фиксации головы интубация легко осуществима и безопасна для пострадавшего.
Выключение сознания пострадавшего, расслабление мускулатуры и свобода манипуляций для хирурга позволяют полноценно осуществить необходимое вмешательство, а управляемое дыхание справиться с возможными в этих случаях расстройствами дыхании.
При лечении травмы шейного отдела позвоночника применяются как неоперативные, так и оперативные способы лечения. Увлечение только консервативным или, наоборот, только оперативным способом лечения является неправильным. Искусство хирурга-травматолога заключается в умении выбрать тот единственно правильный метод лечения из существующих, который будет полезен пострадавшему.
Анатомо-функциональные особенности шейного отдела позвоночника
Тяжесть травмы шейного отдела позвоночника обусловлена анатомо-функциональными особенностями этой области. На незначительном протяжении шеи сосредоточены крайне важные анатомические образовании, нарушение нормальной функции которых делает жизнь человека невозможной.
Вследствие того, что комплекс наиболее крупных и важных сосудистых и нервных образовании, а также срединные образования шеи расположены спереди и снаружи от позвоночника, не вызывает удивлении то, что оперативные доступы к нему до последнего времени ограничивались задними. Не в меньшей степени этому способствовала и сложность строении фасций шеи. Тела позвонков и глубокие мышцы шеи покрыты превертебральной (лестничной) фасцией. Помимо указанных образований, эта фасция окружает лестничные мышцы и диафрагмальный нерв.
Надрывы и разрывы связок
Изолированные надрывы и разрывы связок чаще являются следствием непрямого насилия. Они могут возникнуть при внезапных, некоординированных движениях без контроля со стороны шейной мускулатуры. Проявляются локальными болями, ограничением подвижности. Иногда боли могут иррадиировать по длиннику позвоночника. При подозрении на надрыв или разрыв связок диагноз становится достоверным только после самого педантичного и тщательного анализа рентгенограмм и исключения более тяжелых повреждений позвоночника. На этом обстоятельстве следует особенно настаивать, так как нередко под видом повреждения связок просматриваются более тяжелые повреждения позвоночника.
Лечение сводится к временному покою и относительной иммобилизации, проведению новокаиновых блокад (0,25-0,5% раствор новокаина), физиотерапии, осторожной лечебной гимнастике. В зависимости от профессии и возраста пострадавшего трудоспособность восстанавливается через 1,5-6 недель. Более массивные повреждения связочного аппарата обычно не возникают изолированно и сочетаются с более тяжелыми повреждениями скелета позвоночника. В этих случаях лечебная тактика диктуется возникшим повреждением скелета позвоночника.
Разрывы межпозвонковых дисков
Чаще разрывы межпозвонковых дисков возникают у людей среднего возраста, у которых межпозвонковые диски подверглись частичным возрастным дегенеративным изменениям. Однако мы наблюдали острые разрывы шейных межпозвонконых дисков и у людей в возрасте 15-27 лет. Основным механизмом насилия является непрямая травма. В наших наблюдениях острые разрывы шейных межпозвонковых дисков возникали при подъеме относительно небольших тяжестей и форсированных движениях в области шеи.
Симптомы острых разрывов шейных межпозвонковых дисков весьма многообразны. В зависимости от уровня разрыва, локализации разрыва фиброзного кольца и степени выпадения пульпозного ядра клинические проявления выражаются в диапазоне от локальных болей при движениях, кашле, чиханье, более тяжелых болевых «прострелов» с вынужденным положением головы и шеи, значительным ограничением подвижности их до тяжелых корешковых и спинальных поражений вплоть до тетраплегии.
В диагностике острых разрывов шейных межпозвонковых дисков должно применяться, комплексное клинико-рентгенологическое обследование с участием ортопеда-травматолога и невропатолога. Выяснение детального анамнеза с. обращением специального внимания на состояние шеи в совершенно обязательно. Помимо самого педантичного ортопедического обследования, при наличии показании необходима спинномозговая пункция с исследованием проходимости субарахноидальных пространств и состава ликвора. Часто простые обзорные спондилограммы являются недостаточными. Дополнительно в этих случаях следует прибегнуть к функциональным и контрастным спондплограммам.
Насколько вариабельны симптомы острых разрывов шейных межпозвонковых дисков, настолько разнообразны и многообразны способы и методы их лечения. В зависимости от характера симптомов применяются различные комплексы лечения - от простейшей кратковременной иммобилизации до оперативных вмешательств на диске и телах позвонков. Поскольку первопричиной проявления клинических симптомов является разрыв межпозвонкового диска, основными в любом комплексе являются ортопедические манипуляции. Только сочетание ортопедических манипуляции с физиотерапевтическим и медикаментозным лечением, позволяет рассчитывать на благоприятный лечебный эффект.
Где болит?
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Лечение травм шейного отдела позвоночника
К простейшим ортопедическим манипуляциям относятся разгрузка и вытяжение позвоночника.
Разгрузка позвоночника осуществляется иммобилизацией шейного отдела позвоночника простейшими гипсовыми (типа воротника Шанца) или съемными ортопедическими корсетами. При наложении корсета следует слегка вытянуть шейный отдел позвоночника и придать голове положение, удобное больному. Не следует стремиться устранить переднюю флексию, если она привычна и удобна больному. Иногда целесообразно наложить корсет с опорой на надплечья и упором в затылок и область подбородка.
У ряда больных может быть хороший эффект от применения полужесткого корсета типа воротника Шанца, который сочетает в себе элементы разгрузки и воздействия тепла. Для изготовления такого воротника берут плотный эластический картон и вырезают по форме шеи. Спереди его края закруглены и имеют несколько меньшую высоту, чем сзади. Картой обвертывают слоем белой ваты и марли. К передним краям воротника пришивают марлевые завязки. Воротник больной носит постоянно в течение суток и снимает его только на время проведения туалета. Если в первое время больные ощущают некоторое неудобство, то спустя несколько суток, привыкнув к воротнику и получив облегчение, они охотно пользуются мм. Через 3-6 недель боли обычно проходят.
Вытяжение шейного отдела позвоночника осуществляется при помощи петли Глиссона или в положении лежа на наклонной плоскости или в положении сидя. Лучше производить прерывистое вытяжение грузами в 4-6 кг по 3-6-12 минут. Время вытяжения и величина груза определяются ощущениями больного. Усиление болей пли появление других неприятных ощущений являются сигналом к уменьшению величины груза или прекращению вытяжения. Следует постепенно увеличивать время вытяжения и наращивать величину груза. Такие сеансы вытяжения повторяют ежедневно и длятся в зависимости от достигнутого эффекта 3- 5-15 дней.
Медикаментозное лечение травмы шейного отдела позвоночника заключается в даче больших доз антиревматических препаратов и витаминов группы В и С: витамин B1 - в виде 5% раствора но 1 мл, витамин В12 - по 200-500 мг внутримышечно 1 - 2 раза в день, витамин В2 - по 0,012 г по 3-4 раза в день, витамин С - по 0,05-0,3 г 3 раза в день per os. Полезной бывает никотиновая кислота по 0,025 г 3 раза в день.
Различного рода тепловые физиотерапевтические процедуры при отсутствии общих противопоказаний оказывают несомненный эффект. Хороший болеутоляющий эффект отмечается при электрофорезе новокаина.
Эффективны внутрикожные и паравертебральные новокаиновые (5-15 мл 0.5% раствора новокаина) блокады.
Для снятия острых болей у отдельных больных весьма полезны внутридисковые блокады с введением 0,5-1 мл 0,5% раствора новокаина и 25 мг гидрокортизона. Эта манипуляция является более ответственной и требует известного навыка. Производят ее следующим образом: передне-боковую поверхность шеи па стороне поражения дважды обрабатывают 5% настойкой пода. На кожу наносят проекцию уровня поврежденного межпозвонкового диска. Указательным пальцем левой руки на соответствующем уровне оттесняют грудино-ключично-сосковую мышцу и каротиды кнаружи, одновременно проникая в глубину и несколько кпереди. Инъекционную иглу среднего диаметра с пологим скосом длиной 10-12 см по пальцу вкалывают в направлении снаружи внутрь и спереди кзади до упора в тело или межпозвонковый диск. Как правило, сразу войти в нужный диск не удается. Положение иглы контролируют спондилограммой. При известном навыке и терпении удается проникнуть в нужный диск. Следует перед введением раствора проконтролировать повторно положение копчика иглы в диске. При .помощи шприца в поврежденный диск вводят 0,5-1 мл 0,5% раствора новокаина и 25 мг гидрокортизона. Введение этих препаратов даже паравертебрально вблизи поврежденного диска дает болеутоляющий эффект.
По миновании острых явлений травмы и ликвидации мышечного спазма весьма полезным оказывается курс массажа. Лечебную гимнастику следует проводить с крайней осторожностью под контролем опытного специалиста. Неквалифицированная лечебная гимнастика может принести больному вред.
Перечисленные ортопедические, медикаментозные и физиотерапевтические способы лечения ие должны применяться изолированно. Правильный индивидуальный подбор нужных больному комплексов лечения в большинстве случаев позволяет достигнуть положительного эффекта.
При неэффективности консервативных методов лечения возникает необходимость в оперативном лечении.
Основной задачей предпринимаемого оперативного лечения являются устранение последствий разрыва диска и предотвращение последующих осложнений, т. е. декомпрессия элементов спинного мозга, предотвращение развития или прогрессирования дегенеративных явлений в поврежденном диске и создания стабильности на уровне повреждения. Так как нередко острый разрыв межпозвонкового диска происходит на фоне уже имеющихся дегенеративных изменений диска, предпринимаемое оперативное лечение перерастает в лечение шейного межпозвонкового остеохондроза, осложнившегося острым разрывом межпозвонкового диска. Поскольку показания и оперативная тактика при острых разрывах межпозвонковых дисков и шейных межпозвонковых остеохондрозах с выпадением вещества диска или протрузией его совершенно идентичны.
Среди оперативных методов лечения шейных межпозвонковых остеохондрозов наибольшее распространение и признание получили вмешательства, направленные только на устранение одного из осложнений течения межпозвонкового остеохондроза - компрессии элементов спинного мозга. Основным элементом вмешательства являются удаление части выпавшего пульпозного ядра разорванного диска и устранение вызванной им компрессии.
Вмешательство производят под местным обезболиванием или наркозом. Некоторые авторы считают эндотрахеальный наркоз опасным вследствие возможности возникновения острого сдавления спинного мозга при переразгибании шейного отдела позвоночника и дальнейшего выпадения масс пульпозного ядра. Наш опыт оперативных вмешательств на шейном отделе позвоночника при его повреждениях и заболеваниях позволяет высказать суждение о том, что боязнь применения эндотрахеального наркоза является преувеличенной. Технически правильно произведенная интубация при соответствующей иммобилизации шейного отдела позвоночника по таит в себе опасностей для больного.
Суть паллиативного оперативного вмешательства заключается в том, что задним срединным оперативным доступом обнажают остистые отростки и дужки шейных позвонков на нужном уровне. Производят ламинэктомию. Allan и Rogers (1961) рекомендуют удалять дужки всех позвонков, другие авторы ограничивают ламинэктомпю 2-3 дужками. Рассекают твердую мозговую оболочку. После рассечения зубовидных связок спинной мозг становится относительно мобильным. Осторожно шпателем спинной мозг оттесняют в сторону. Производят ревизию передней стенки позвоночного канала, покрытой передним листком дурального мешка. При достаточном отведении спинного мозга удается глазом увидеть выпавшую часть диска. Чаще это осуществляется тонким пуговчатым зондом, проведенным между корешками. При обнаружении выпавшего пульпозного ядра разорванного диска над ним рассекают передний листок дурального мешка и выпавшие массы удаляют с помощью маленькой костной ложки или кюретки. Отдельные авторы рекомендуют производить заднюю радиокэтомию для лучшего доступа к задним отделам межпозвонкового диска.
Помимо трансдурального, существует и экстрадуральный путь, когда выпавшую часть разорванного диска удаляют без вскрытия дурального мешка.
Положительной стороной заднего оперативного доступа с ламинэктомией является возможность широкой ревизии содержимого позвоночного канала, расположенного в дорсальной половине содержимого дурального мешка, возможность изменения плана операции при неподтвердившемся диагнозе. Однако этот способ имеет ряд серьезных недостатков. К числу их следует отнести: а) паллиативность оперативного вмешательства; б) непосредственный контакт со спинным мозгом и манипуляции вблизи спинного мозга; в) недостаточный простор для манипуляций; г) невозможность осмотра передней стенки позвоночного капала; д) необходимость ламинэктомии.
Весьма серьезным недостатком является необходимость ламинэктомии. При ламинэктомии в области поврежденного межпозвонкового диска удаляются задние опорные структуры позвонков. Вследствие имеющейся неполноценности межпозвонкового диска теряется его функция как органа, стабилизирующего шейные позвонки одни относительно другого. С ортопедической тонки зрения это совершенно неприемлемо. Ламинэктомия приводит к полной потере стабильности позвоночника, чреватой весьма серьезными осложнениями. Поэтому мы считаем, что описанное паллиативное вмешательство как не отвечающее ортопедическим требованиям должно применяться по вынужденным показаниям. В тех же случаях, когда хирург вынужденно прибегает к паллиативному оперативному вмешательству и вынужденно производит ламинэктомию, он обязан позаботиться о надежной стабилизации ламппэктомированного отдела позвоночника. Врач обязан помнить об ортопедической профилактике возможных в последующем осложнений.
Несомненные преимущества имеют оперативные вмешательства, осуществляемые через передний оперативный доступ. К таким оперативным вмешательствам относится тотальная дискэктомия с корпородезом.
Тотальная дискэктомия с корпородезом. Тотальная дискэктомия с последующим корпородезом имеет все преимущества радикального оперативного вмешательства. Она отвечает всем ортопедическим и нейрохирургическим установкам лечения поврежденного межпозвонкового диска, так как обеспечивает радикальное удаление всего поврежденного диска, восстановление высоты межпозвонкового пространства и надежную стабилизацию поврежденного отдела позвоночника, а также декомпрессию корешка при его сдавлении. Важнейшим преимуществом этого оперативного вмешательства являются сохранение задних опорных структур позвонков и предотвращение всех возможных осложнений, вызываемых ламинэктомией.
Основным условием возможности осуществления этого оперативного вмешательства является точное определение уровня поражения.
Уровень поражения определяют на основании клинических данных, обзорной и функциональной спондилограмм, а при наличии показаний - пневмомиелографии.
В отдельных случаях целесообразно прибегнуть и к контрастной дискографии, когда возникает необходимость в детализации состояния поврежденного диска. Контрастную дискографию производят аналогично описанной выше шейной внутридисковой блокаде.
В большинстве случаев локализовать поврежденный диск удается на основании клинико-рентгенологических данных.
Предоперационная подготовка включает обычные общегигиенические мероприятия. Проводят соответствующую медикаментозную подготовку. Непосредственно перед началом операции следует проследить за опорожнением мочевого пузыря и кишечника. Тщательно выбривают голову.
Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.
Больного укладывают на спину. Под область лопаток подкладывают клеенчатую плотную подушку высотой 10-12 см; подушка располагается вдоль позвоночника между лопаток. Голова больного несколько запрокинута кзади, подбородок повернут вправо под углом в 15-20° и несколько кпереди.
Первым этапом вмешательства является наложение скелетного вытяжения за кости свода черепа. Вытяжением удерживают заданное положение головы. Шейному отделу позвоночника придают положение некоторой гиперэкстензии.
Скелетное вытяжение за кости свода черепа осуществляют специальными клеммами. Концы клеммы, погружаемые в толщу теменных костей, представляют собой цилиндр диаметром 4 мм высотой 3 мм. Для того чтобы конец клеммы не проник в полость черепа и не повредил внутреннюю стекловидную пластинку у наружного края цилиндра, погружаемого в кость, имеется ограничитель. Техника наложения клеммы состоит в следующем. На нижнем скате бугра теменной кости острым скальпелем делают разрез до кости. Направление разреза должно соответствовать длинной оси позвоночника - направлению тяги. Разрез в поперечном направлении может вызвать в последующем некроз мягких тканей давлением ограничителя клеммы. Острыми двузубыми крючками края раны разводят в стороны. Осуществляют гемостаз. Электросверлом диаметром 4 мм с ограничителем, допускающим проникновение сверла в толщу кости только на 3 мм, проделывают отверстие в наружной компактной пластинке теменного бугра и прилегающей к ней губчатой кости. Аналогичную манипуляцию повторяют и на противоположной стороне. В образованные отверстия в теменной кости вводит цилиндрические концы клеммы. Положение концов клеммы в толще кости фиксируют замком на противоположных концах клеммы. На кожные раны накладывают швы. Трос от клеммы перебрасывают черен блок, закрепленный у головного конца операционного стола. К концу троса подвешивают груз в 4-6 кг. Только после этого помощник может отпустить голову пострадавшего.
Вторым этапом вмешательства являются обнажение и удаление поврежденного диска. Для обнажения поврежденного диска могут быть использованы два вида кожных разрезов. При необходимости обнажения только одного диска может быть применен поперечный кожный разрез по одной из шейных складок па уровне поврежденного диска. Этот разрез более косметичен. Более удобен кожный разрез вдоль передне-внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы; он обеспечивает лучший доступ к передним отделам шейных позвонков. Предпочтение следует отдать левостороннему доступу.
Слегка косым вертикальным разрезом по переднему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы (может быть использован и поперечный разрез) послойно рассекают кожу и подкожную клетчатку. Перевязывают и пересекают подкожные венозные стволы. Рассекают подкожную мышцу шеи. Грудино-ключично-сосковую и лопаточно-подъязычную мышцы разводят в стороны. Становится видимой и доступной претрахеальная фасция, прикрывающая вход в пространство между сонной артерией и срединными образованиями шеи. Отступя несколько кнутри от сонной артерии, определяемой по прощупываемой пульсации, строго параллельно ходу сонной артерии претрахеальную фасцию рассекают. В пространстве, ограниченном сверху верхней щитовидной артерией, а снизу - нижней щитовидной артерией, через претрахеальную клетчатку легко удается проникнуть до передней поверхности тел позвонков, покрытых превертебральной фасцией. Этот промежуток свободен от нервных стволов и кровеносных артериальных сосудов. При необходимости без всякого ущерба могут быть перевязаны и рассечены верхняя и нижняя щитовидные артерии или какая-либо из них. Превертебральная фасция представляется топкой, прозрачной, блестящей пластинкой. Ее рассекают продольно вдоль позвоночника; при рассечении следует помнить о близко располагающейся стенке пищевода и не повредить ее. После рассечения превертебральной фасции срединные образования шеи легко смещаются вправо, и обнажается передняя поверхность тел шейных позвонков и межпозвонковых дисков. Этим оперативным доступом легко обнажаются передние отделы шейных позвонков па протяжении от каудального отдела II шейного позвонка до I грудного включительно.
Необходимо помнить, что в бороздке между пищеводом и трахеей на их боковой поверхности залегает возвратный нерв. Петля, образуемая возвратным нервом, слева несколько длиннее, чем справа. Поэтому следует отдавать предпочтение левостороннему оперативному доступу, но если нужно, можно осуществить п правосторонний. Широкими глубокими крючками края рапы разводят в стороны. Становятся доступными для манипуляций передняя продольная связка, межпозвонковые диски и тела шейных позвонков. В процессе вмешательства при растягивании краев раны крючками сдавливаются сонная артерия и восходящие симпатические волокна, поэтому через каждые 8-10 минут следует ослаблять крючки на 1 - 2 минуты для восстановления кровотока в сонной артерии. В отличие от тел поясничных и грудных позвонков тела шейных позвонков не выстоят кпереди, а расположены в ложбинке, образуемой мышцами, покрывающими переднюю поверхность поперечных отростков и передне-боковую поверхность тел шейных позвонков. Под этими мышцами и располагаются восходящие симпатические волокна, повреждение которых чревато осложнениями (симптом Горнера).
При необходимости расширения доступа груднно-ключично-сосковая мышца может быть рассечена в поперечном направлении. Практической надобности в этом мы ни разу не встретили.
Обязательно следует убедиться в том, что обнажена именно передняя поверхность шейных позвонков. Поврежденный диск легко определяется по суженному межпозвонковому пространству, возможному наличию остеофитов (в сопоставлении со спондилограммами). При малейшем сомнении в правильной локализации нужного уровня следует прибегнуть к контрольной спондилографии с маркировкой, для чего в предполагаемый поврежденный диск вкалывают инъекционную иглу и производят профильную спондилограмму.
На нужном уровне Н-образно рассекают переднюю продольную связку и отслаивают ее в стороны. Рассекают передний отдел фиброзного кольца. Несколько увеличивается экстензия шейного отдела позвоночника - межпозвонковое пространство расширяется и зияет. С помощью маленькой острой костной кюретки удаляют поврежденный диск. Для создания условий к последующему образованию костного блока между телами смежных позвонков необходимо обнажить губчатую кость тел смежных позвонков. Обычно замыкательные пластинки тел позвонков довольно плотны вследствие имеющегося сиохоидрального склероза. Даже острой костной ложкой удалить их не удается. Для этой цели мы используем узкие долота. Работать ими следует весьма осторожно. Удары молотка должны быть мягкими и нежными. При удалении замыкательиых пластинок следует стремиться оставить сохранными костные лимбы тел. Сохранение их обеспечивает надежное удержание трансплантата, уложенного между телами смежных позвонков в межпозвонковом пространстве. Замыкательные пластинки удаляют на площади примерно в 1 см2. При удалении диска в замыкательных пластинок нужно придерживаться средней линии и не отклоняться в стороны. Не следует углубляться кзади более чем на 10 мм. После удаления поврежденного диска и замыкательных пластинок со смежных поверхностей тел позвонков образуется межпозвонковый дефект величиной до 6 мм. Если передние остеофиты значительны по размерам и препятствуют входу в межпозвонковое пространство, их следует срезать резекционным ножом или скусить костными кусачками. Этим исчерпывается второй этап вмешательства.
Третий этап вмешательства заключается во взятии губчатого аутотрансплантата и укладывании его в подготовленное ложе между позвонков вместо удаленного поврежденного диска. Трансплантат берут из гребня крыла подвздошной кости.
Небольшим линейным разрезом длиной 4-5 см по ходу гребня крыла подвздошной кости послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Рассекают надкостницу. Тонким долотом вместе с прилежащей компактной костью надкостницу отделяют с обеих сторон от гребня. Из губчатой кости берут трансплантат кубической формы с величиной грани 10-15 мм. Производят гемостаз. Ушивают надкостницу, фасцию, кожу.
Несколько увеличивается экстензия шеи. Трансплантат укладывают в межпозвонковый дефект так, чтобы костный лимб смежных позвонков несколько нависал над ним. После устранения избыточной экстензии трансплантат хорошо удерживается между телами позвонков. Ушивают переднюю продольную связку. Вводят антибиотики. Послойно ушивают рану. Накладывают асептическую повязку.
Больного укладывают в постель с жестким щитом. Под область лопаток подкладывают жесткую клеенчатую подушку. Голова несколько запрокинута кзади. Продолжается скелетное вытяжение за кости свода черепа грузом в 4-6 кг. Экстубацию осуществляют после восстановления спонтанного дыхания. Проводят медикаментозное симптоматическое лечение. При наличии соответствующих показаний следует начать дегидратационную терапию. Все должно быть подготовлено к срочной интубации на случай расстройства дыхания. За состоянием больного устанавливают тщательный контроль. Особое внимание врач-анестезиолог должен обратить на дыхание больного.
На 6-8-е сутки снимают швы. Прекращают скелетное вытяжение. Накладывают торакокраидальную повязку. К снятию скелетного вытяжения и наложению повязки следует отнестись, как к ответственной и серьезной процедуре. Делать это обязан врач. Срок иммобилизации торакокраниальной повязкой 2,5-4 месяца.