Третичный сифилис - Симптомы

Третичный сифилис развивается у больных, получивших неполноценное лечение, или при его отсутствии в предшествующих стадиях сифилиса. Эта стадия появляется на 3-4-м году заболевания и продолжается неопределенно долго. В отличие от вторичного периода в третичном значительно чаще в процесс вовлекаются внутренние органы, центральная нервная система и опорно-двигательный аппарат. Сифилиды третичного периода характеризуются длительным существованием (месяцы и годы), в них обнаруживается крайне незначительное число бледных трепонем (в связи с чем исследования на наличие возбудителя вообще не проводятся), малой заразительностью, склонностью к развитию специфических поражений в местах неспецифических раздражений (в первую очередь, в местах механических травм). Классические серологические реакции у 1/3 больных третичным сифилисом отрицательные. В этом периоде постепенно снижается напряженность специфического иммунитета (это обусловлено уменьшением числа бледных трепонем в организме больного), в связи с чем становится возможной истинная ресуперинфекция с развитием твердого шанкра на месте нового внедрения бледных трепонем.

Сифилиды третичного периода представлены бугорковыми и гуммозными элементами.

Основным элементом бугоркового сифилида является небольшой плотный бугорок полушаровидной формы, величиной с вишневую косточку, с гладкой или блестящей поверхностью, темно-красного или синюшно-красного цвета. Бугорок довольно быстро, в течение недели или месяца, размягчается и изъязвляется с образованием округлой, довольно глубокой язвы с валикообразными, круто обрезанными краями. Постепенно дно язвы очищается от распада, покрывается грануляциями и превращается в пигментированный по периферии атрофический рубец, на котором никогда не возникает новых высыпаний. Группа рубцов имеет мозаичный вид.

Гумма возникает в подкожной клетчатке и представляет собой ограниченно подвижный шар величиной с грецкий орех, синюшно-красного цвета, плотноэластической консистенции, с резкими границами. Субъективные ощущения отсутствуют или незначительны. Со временем отмечаются размягчение и распад гуммы с образованием некротического стержня («гуммозный стержень»). В результате возникает глубокая язва, дно которой покрыто остатками распадающегося инфильтрата. Язва имеет округлые очертания, глубокое дно и очень характерные валикообразные, толстые, плотноэластические синюшно-красные края. Затем язва рубцуется, оставляя обесцвечивающийся звездчатый рубец с зоной гиперпигментации по периферии. Гуммы часто располагаются на слизистых оболочках носовой полости, зева. При расположении гуммы на языке, твердом и мягком небе, носу, в глотке, гортани отмечаются тяжелые и часто неустранимые последствия (расстройства речи, глотания, дыхания, «седловидный» нос, полное разрушение носа, перфорации твердого неба). Часто отмечается одиночная гумма, редко бывают множественные гуммы.

Третичный сифилис

Третичный сифилис характеризуется появлением гумм или поражением кардиоваскулярной системы, но не признаками неиросифилиса. Пациенты, не имеющие аллергии к пенициллину и симптомов неиросифилиса, должны быть пролечены в соответствии со следующей схемой.

Рекомендованная схема

Бензатин пенициллин G, всего 7,2 млн ЕД, 3 дозы по 2,4 млн ЕД в/м с интервалами в 1 неделю.

Другие замечания по ведению пациентов

Перед лечением у пациентов с симптомами позднего сифилиса необходимо исследовать СМЖ. Некоторые эксперты рекомендуют лечить всех пациентов с кардиоваскулярным сифилисом по схеме лечения неиросифилиса. Полное рассмотрение ведения пациентов с кардиоваскулярным или гуммозным сифилисом не входит в задачи данного руководства. Ведение таких пациентов должно сопровождаться консультацией экспертов.

Последующее наблюдение

Имеется очень мало данных о длительном наблюдении за пациентами с поздним сифилисом. Реакция на лечение зависит, в частности, от характера поражений.

Особые замечания

• Аллергия к пенициллину

Пациенты с аллергией к пенициллину должны быть пролечены по схемам, рекомендуемым для лечения позднего скрытого сифилиса.

• Беременность

Беременные пациентки с аллергией к пенициллину должны быть пролечены пенициллином, после десенсибилизации, если это необходимо (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину и Сифилис во время беременности).

Нейросифилис

Лечение

Поражение центральной нервной системы может наблюдаться при любой стадии сифилиса. Если у пациентов с сифилисом наблюдаются клинические признаки поражения нервной системы (например, симптомы со стороны органов зрения и слуха, парезы черепно-мозговых нервов, признаки менингита), необходимо исследовать СМЖ.

Сифилитический увеит или другие поражения глаз часто ассоциируются с нейросифилисом, такие пациенты должны быть пролечены согласно рекомендациям по лечению нейросифилиса. Исследование СМЖ должно быть проведено у всех таких пациентов. В случае выявления отклонений в СМЖ, необходимо ее повторное исследование при последующем наблюдении для контроля эффективности лечения.

Пациенты с нейросифилисом или сифилитическим поражением глаз (например, увеит, неироретинит или неврит зрительного нерва) без аллергии к пенициллину должны быть пролечены по следующей схеме.

Рекомендованная схема

Водорастворимый кристаллический пенициллин G 18-24 млн ЕД ежедневно, по 2-4 млн ЕД в/в каждые 4 часа в течение 10-14 дней.

Пациенты могут быть пролечены по следующей альтернативной схеме при ее переносимости.

Альтернативная схема

Прокаин пенициллин 2,4 млн ЕД в/м ежедневно плюс пробенецид 500 мг перорально 4 раза в день, оба препарата в течение 10-14 дней.

Продолжительность этой схемы короче, чем схемы для лечения позднего сифилиса при отсутствии неиросифилиса. Поэтому некоторые эксперты после завершения этого курса лечения неиросифилиса предлагают использовать 2,4 млн бензатин пенициллина в/м для обеспечения сравнимой общей продолжительности лечения.

Другие замечания по ведению пациентов

Другие замечания по ведению пациентов с нейросифилисом следующие:

• Все пациенты с сифилисом должны быть протестированы на ВИЧ.
• Многие эксперты рекомендуют лечить пациентов со слуховыми нарушениями, вызванными сифилисом, так же, как нейросифилис, вне зависимости от результатов исследования СМЖ. Хотя системные стероиды часто используются в качестве дополнительной терапии при сифилитических поражениях уха, преимущества такого метода не доказано.

Последующее наблюдение

Если при первом исследовании в СМЖ обнаруживается плеоцитоз, то ее необходимо повторно исследовать у таких пациентов каждые 6 месяцев до того момента, когда количество клеток придет в норму. Последующее наблюдение может также использоваться для определения изменений результатов VDRL с СМЖ и количества белка в СМЖдля оценки эффективности лечения, хотя изменение этих двух параметров происходит медленнее и обнаружение отклонений имеет менее важное значение. Если количество клеток в СМЖ не уменьшается на протяжении 6 месяцев или, если показатели СМЖ полностью не нормализуются через 2 года, необходимо рассмотреть вопрос о проведении повторного курса лечения.

Особые замечания

• Аллергия к пенициллину

Систематические данные по оценке эффективности альтернативных схем для лечения неиросифилиса отсутствуют. Поэтому пациенты с аллергией к пенициллину должны быть пролечены пенициллином, если необходимо, после десенсибилизации или проконсультированы экспертом. В некоторых ситуациях может быть полезно проведение кожных тестов для подтверждения аллергии к пенициллину (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину).

• Беременность

Беременным пациенткам с аллергией к пенициллину нужно провести десенсибилизацию, если необходимо, а затем пролечить пенициллином (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину и Сифилис во время беременности).