Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: Лечение

Противосвертывающие средства

Низкомолекулярные гепарины (например, эноксапарин натрия, далтепарин натрия, ревипарин, тинзапарин) служат начальной терапией выбора, поскольку их можно назначать на амбулаторном этапе. НМГ столь же эффективны, как и нефракционированный гепарин (НФГ) для снижения риска рецидива глубокого венозного тромбоза, распространения тромба и смерти из-за легочной эмболии. Как и НФГ, НМГ усиливают активность антитромбина III (который ингибирует протеазы фактора коагуляции), приводя к инактивации фактора коагуляции Ха и (в меньшей степени) На. НМГ также имеют некоторые антитромбин III-опосредованные противовоспалительные свойства, которые способствуют организации тромба и разрешению симптомов и воспаления.

НМГ вводят подкожно в стандартной дозе в зависимости от массы тела (например, эноксапарин натрия по 1,5 мг/кг подкожно 1 раз в день или 1 мг/кг подкожно через каждые 2 ч до максимальной дозы 200 мг в день или далтепарин натрия 200 ЕД/кг подкожно 1 раз в день). Страдающим ожирением больным могут потребоваться более высокие дозы, а при кахексии - более низкие. В отношении больных с почечной недостаточностью эффективнее НФГ. Контроль свертывающей системы не нужен, потому что НМГ значительно не продлевают активизированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), реакции предсказуемы, и нет никаких достоверных связей между передозировкой НМГ и кровотечением. Лечение продолжают до достижения полного антикоагулянтного эффекта варфарина. Однако ранее накопленный опыт свидетельствует, что НМГ эффективны для долговременного лечения глубокого венозного тромбоза у больных из группы высокого риска, поэтому в некоторых случаях НМГ могут стать приемлемой альтернативой варфарину, хотя варфарин, вероятно, будет средством выбора из-за его низкой цены и легкости применения.

НФГ можно назначить вместо НМГ госпитализированным пациентам и больным с почечной недостаточностью (клиренс креатинина 10-50 мл/мин), потому что НФГ не выводится почками. НФГ назначают болюсом и инфузионно (см. табл. 50-3 на стр. 419), для достижения адекватной гипокоагуляции, определяемой как увеличение АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с референтными значениями (или минимальное серологическое количество гепарина по 0,2-0,4 ЕД/мл, определяемое пробой титрования протамина сульфата). НФГ по 3,5-5 тыс. ЕД подкожно каждые 8-12 ч может заменить парентеральное введение НФГ и таким образом расширить двигательную активность больного. Дозу можно подбирать на основании АЧТВ, определенного перед введением препарата. Лечение продолжают до достижения адекватной гипокоагуляции при приеме варфарина.

Осложнения гепаринотерапии включают кровотечение, тромбоцитопению (иногда при НМГ), крапивницу, реже тромбоз и анафилаксию. Длительное использование НФГ вызывает гипокалиемию, увеличение активности печеночных ферментов и остеопороз. Иногда НФГ, вводимый подкожно, вызывает некроз кожи. Стационарных больных, а возможно, и амбулаторных нужно подвергать скринингу для выявления возможного кровотечения (последовательные анализы крови и тесты на скрытую кровь в стуле). Кровотечение из-за чрезмерной гепаринизации можно остановить с помощью протамина сульфата. Доза составляет 1 мг протамина сульфата на каждый миллиграмм НМГ, вводят из расчета 1 мг протамина сульфата в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно в течение 10-20 мин или дольше. Если нужна вторая доза, она должна составлять половину первой. Однако точная доза не определена, потому что протамина сульфат только частично нейтрализует инактивацию фактора Ха низкомолекулярными гепаринами. При проведении всех инфузий необходимо наблюдение за больным на предмет развития возможной артериальной гипотензии и реакций, подобных анафилактической.

Варфарин - средство выбора для длительной антикоагулянтной терапии для всех больных, кроме беременных (им показана гепаринотерапия) и пациентов, имевших новые эпизоды или ухудшение имевшихся венозных тромбоэмболии во время лечения варфарином (такие больные могут быть кандидатами на постановку кава-фильтра). Варфарин по 5-10 мг можно назначать одновременно с препаратами гепарина, кроме больных с дефицитом протеина С, у которых достигнута адекватная гипокоагуляция гепаринами (АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше референтного значения) прежде чем начнется лечение варфарином. Пожилые и больные с нарушением функций печени обычно нуждаются в более низких дозах варфарина. Терапевтическая цель - достижение MHO 2,0-3,0. MHO контролируют еженедельно в первые 1 -2 мес лечения варфарином, затем ежемесячно. Дозу увеличивают или уменьшают на 0,5-3 мг для поддержания MHO в пределах этого диапазона. Пациентам, принимающим варфарин, необходимо сообщить о возможных взаимодействиях лекарственного средства, включая взаимодействия с продаваемыми без рецептов лекарственными травами.

Больные с преходящими факторами риска глубокого венозного тромбоза (такими как иммобилизация или хирургическое вмешательство) могут прекратить прием варфарина через 3-6 мес. Пациенты с постоянными факторами риска (например, гиперкоагуляцией), спонтанным глубоким венозным тромбозом без известных факторов риска, повторным глубоким венозным тромбозом и пациенты с легочной эмболией в анамнезе должны принимать варфарин по крайней мере до 6 мес и, вероятно, всю жизнь, если нет осложнений терапии. У больных из группы низкого риска варфарин в малых дозах (чтобы поддерживать MHO в пределах 1,5-2,0) может быть безопасным и эффективным по крайней мере в течение 2-4 лет, но такое лечение требует дальнейшего доказательства безопасности, прежде чем его можно будет широко рекомендовать.

Кровотечение - самое частое осложнение. Факторы риска интенсивного кровотечения (определяемого как опасное для жизни кровотечение или потеря > 2 единиц объема крови в течение < 7 дней) следующие:

• возраст 65 лет и старше;
• анамнез предшествующего желудочно-кишечного кровотечения или инсульта;
• недавний острый инфаркт миокарда;
• сопутствующие анемия (Ht < 30 %), почечная недостаточность [концентрация креатинина в сыворотке крови > 132,5 мкмоль/л (1,5 мг/дл)] или сахарный диабет.

Антикоагулянтный эффект можно полностью нивелировать с помощью менадиона натрия бисульфита (витамина К). Его доза составляет 1-4 мг в день, если MHO 5-9; 5 мг в день, если MHO > 9; 10 мг внутривенно (вводить медленно, чтобы избежать анафилаксии), если возникло кровотечение. При тяжелом кровотечении переливают факторы свертывания крови, свежезамороженную плазму или концентрат комплекса протромбина. Чрезмерную гипокоагуляцию (МН > 3-4) без кровотечения можно устранить пропуском нескольких приемов антикоагулянта на фоне более частого контроля MHO, а затем назначить варфарин в более низкой дозе. Иногда варфарин вызывает некроз кожи у больных с дефицитом протеина С или S.

Другие противосвертывающие средства, такие как прямые ингибиторы тромбина (например, гирудин, назначаемый подкожно, лепирудин, бивалирудин, дезирудин, аргатробан, ксимелагатран) и селективные ингибиторы фактора Ха (например, фондапаринокс), находятся в процессе изучения на предмет их использования при лечении острого ГВТ. Ксимелагатран - пролекарство для приема внутрь, которое метаболизируется в мелегетран (прямой ингибитор тромбина, который трудно использовать); ксимелагатран не требует наблюдения за больным и кажется сопоставимым по эффективности с НМГ и варфарином.

Фильтр нижней полой вены (кава-фильтр)

Фильтр нижней полой вены (ФНПВ) может помочь в предотвращении легочной эмболии у больных с глубоким венозным тромбозом нижней конечности и противопоказаниями к приему противосвертывающих средств или с возвратным глубоким венозным тромбозом (или эмболией), возникшим несмотря на адекватную антикоагуляционную терапию. ФНПВ помещают в нижнюю полую вену ниже почечных вен путем катетеризации внутренней яремной или бедренной вены. ФНПВ уменьшают риск острых и подострых тромботических осложнений, но имеют отсроченные осложнения (например, могут развиваться венозные коллатерали, обеспечивающие путь для эмболии в обход ФНПВ). Кроме того, ФНПВ может смещаться. Таким образом, больные с возвратным глубоким венозным тромбоза или неподдающимися изменению факторами риска глубокого венозного тромбоза могут нуждаться в антикоагулянтной терапии. ФНПВ обеспечивают некоторую защиту, пока не уменьшатся или не исчезнут противопоказания к антикоагулянтному лечению. Несмотря на широко распространенное использование ФНПВ, эффективность в предотвращении ЛЭ не изучена и не доказана.

[8], [9],

Тромболитические препараты

Стрептокиназа, урокиназа и алтеплаза растворяют тромбы и, вероятно, более эффективно предотвращают постфлебитический синдром, чем один гепарин натрия, но риск кровотечения выше. Использование этих препаратов находится на стадии изучения. Тромболитические средства можно назначать при наличии больших проксимальных тромбов, особенно в подвздошных и бедренных венах, и при циркуляторной белой венозной или синей гангрене. Локальное введение с использованием постоянного катетера предпочтительнее внутривенного.

Хирургическое лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Хирургическое лечение показано редко. Однако тромбэкгомия, фасциотомия или оба вмешательства обязательны при белой или синей флегмазии, устойчивой к тромболитической терапии, для предотвращения развития гангрены конечности.