Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Тромбоз кавернозного синуса
Последняя редакция: 18.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Если происходит сосудистая закупорка тромбом в зоне пещеристой пазухи, расположенной по бокам турецкого седла, то говорят о тромбозе кавернозного синуса. Патология развивается вследствие воспалительной реакции – например, при различных инфекциях. Тромбоз кавернозного синуса считается редким нарушением, и при этом достаточно опасным, поскольку присутствует значительный риск распространения воспаления на область мозговых структур. Заболевание сопровождается нарушением кровообращения в головном мозге, а при неоказании медицинской помощи возможна гибель больного. [1]
Раннее распознавание тромбоза кавернозного синуса, который часто проявляется лихорадкой, головной болью, такими нарушениями зрения, как периорбитальный отек и офтальмоплегия, имеет решающее значение для хорошего результата. Несмотря на современное лечение антибиотиками и антикоагулянтами, риск долгосрочных последствий, таких как зрение, диплопия и инсульт, остается значительным. [2], [3]
Эпидемиология
Тромбоз кавернозного синуса, как патология, известна достаточно давно. Заболевание описывали сразу несколько ученых разных времен: в XVIII веке это сделал ирландский хирург-анатом Уильям Диз, а в XIX веке – шотландский доктор, профессор Эндрю Дункан.
Болезнь считается редкой: среди взрослых пациентов распространение составляет около 3-4 случаев на миллион населения, а среди пациентов детского возраста (дети и подростки) – около 7 случаев на миллион.
Тромбоз кавернозного синуса наиболее распространен среди людей 20-40-летнего возраста, чаще – женского пола. [4]
Летальные исходы отмечаются в 5-25% случаев заболевания. [5]
Причины тромбоза кавернозного синуса
Тромбоз кавернозного синуса всегда развивается, как следствие какого-либо другого патологического процесса. В происхождении заболевания первоисточником могут стать и несколько нарушений одновременно. Некоторые специалисты считают, что тромбоз кавернозного синуса способен возникать и самостоятельно, однако многие ученые уверены в том, что провоцирующая причина имеется во всех случаях, просто не всегда удается её определить. [6]
Различные инфекционные организмы могут вызывать тромбоз кавернозного синуса, хотя большинство из них являются бактериальными. Золотистый стафилококкможет составлять две трети случаев, и следует учитывать устойчивость к метициллину. Другие типичные организмы включают виды Streptococcus (примерно 20% случаев), пневмококки (5%), грамотрицательные виды, такие как Proteus, Hemophilus, Pseudomonas, Fusobacterium, Bacteroides, а также грамположительные виды, такие как Corynebacterium и Actinomyces. Некоторые из них (Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium) анаэробны. Грибковая инфекция при тромбозе кавернозного синуса встречается реже, но может включать аспергиллез (наиболее часто), зигомикоз (например, мукормикоз) или кокцидиомикоз у лиц с ослабленным иммунитетом. Редкие факторы, вызывающие тромбоз кавернозного синуса, могут включать паразитов, таких как токсоплазмоз, малярия и трихинеллез, а также вирусные причины, такие как простой герпес, цитомегаловирус, корь, гепатит.
Чаще всего заболевание связывают с такими первопричинами:
- Инфекционно-воспалительные реакции – в частности, инфекционные поражения верхних дыхательных путей и органов зрения (глазничная флегмона, фурункул, ретробульбарный абсцесс, различные по форме отиты, синуситы, менингоэнцефалит, мастоидит). В отдельных случаях «виновником» становится ОРВИ, грибковая инфекция, общее заражение крови.
- Неинфекционные заболевания центральной нервной системы, которые сопровождаются локальным поражением мозговых тканей и венозных синусов – в частности, после нейрохирургических операций, при черепно-мозговом травмировании, опухолевых процессах (в том числе метастатических).
- Гемодинамические расстройства, поражения венозного русла – например, сильное обезвоживание, недостаточность сердечной деятельности, антифосфолипидный синдром, длительная катетеризация с формированием тромба в центральном венозном сосуде, тромбофлебит головной локализации.
- Соединительнотканные патологии (системная красная волчанка, «сухой» синдром, системный васкулит).
- Нарушение гормонального равновесия, в том числе связанное с продолжительным приемом пероральных контрацептивных средств, беременностью и пр.
- Тромбофилия, обусловленная врожденными мутациями или изменениями содержания V свертывающего фактора, C и S-белковых веществ, протромбина и антитромбина, гомоцистеина, а также недостатком плазминогена или XIII фактора. [7], [8], [9], [10]
Факторы риска
Развитию тромбоза кавернозного синуса способствуют такие факторы:
- аутоиммунные процессы в организме (системная красная волчанка, ревматоидные артриты и пр.);
- наследственная склонность к формированию тромбов в сосудах;
- сахарный диабет, особенно его поздние стадии;
- опухолевые образования разной этиологии в синусоидальной мозговой зоне;
- инфекционно-воспалительные патологии в области лица и головы (пародонтит, синусит, отит, мезотимпанит и пр.);
- сердечно-сосудистые заболевания (нарушения сердечного ритма, ишемическая болезнь сердца, инфаркты);
- черепно-мозговые травмы, которые сопровождаются защемлением синуса. [11]
Патогенез
Развитие тромбоза кавернозного синуса обусловлено анатомическими особенностями венозного мозгового механизма: вены головного мозга не имеют мышечной стенки и клапанной системы. Кроме этого, для мозговых вен характерна «ветвистость». Имеются многочисленные анастомозы, а один венозный сосуд способен пропускать через себя кровь, поступающую из нескольких артериальных бассейнов.
Вены головного мозга бывают поверхностными и глубокими, они впадают в синусы твердой мозговой оболочки. При этом поверхностная сеть впадает преимущественно в верхний сагиттальный синус, а глубокая – в большую вену мозга и прямой синус.
Тромбоз кавернозного синуса развивается по двум механизмам, которые и определяют клиническую картину поражения. По первому механизму происходит закупорка мозговых венозных сосудов, что приводит к отеку мозга и нарушению венозного кровотока. Второй этап – это нарастание внутричерепного давления в результате закупорки крупных венозных синусов. У здорового человека спинномозговая жидкость переходит от мозговых желудочков через подпаутинное пространство нижней и верхней латеральной поверхности мозговых полушарий, всасывается в арахноидальных сплетениях и течет к верхнему сагиттальному синусу. При тромбозе кавернозного синуса нарастает венозное давление: в итоге расстраивается ток спинномозговой жидкости, возникает повышение внутричерепного давления. [12]
Симптомы тромбоза кавернозного синуса
Степень проявления клинической картины при тромбозе кавернозного синуса бывает различной, что зависит от первопричины патологии, от скорости нарастания расстройства кровообращения, от возраста и общего состояния здоровья пациента. [13]
У большинства больных первым «звоночком» становится боль в голове: резкая или нарастающая, очаговая или разлитая, ноющая или периодическая, иногда – с тошнотой (до рвоты). Инфекционная форма тромбоза сопровождается усилением головной боли в положении лежа (например, в ночной период), повышением температуры тела и прочими признаками интоксикации.
Глазная патологическая картина проявляется отечностью, болями при надавливании на периорбитальную область, общими болезненными ощущениями в глазном яблоке. Отмечается конъюнктивальный отек, разной интенсивности экзофтальм (чаще двусторонний). Больные жалуются на внезапное помутнение зрения. [14] В некоторых случаях пальпаторно удается определить венозные тяжи в области верхнего века. Основные наружные признаки: покраснение или синюшность кожных покровов, отечность в области лба и висков, щек и носогубного треугольника. Характерный симптом заключается в отеке зоны сосцевидного отростка височной кости.
Общее самочувствие может нарушаться, от шума в ушах и до коматозного состояния. У отдельных пациентов отмечается психодвигательное возбуждение, что особенно характерно для больных с инфарктами и инсультами. В дальнейшем проявляется очаговая неврологическая картина, представленная моторно-чувствительной афазией, парезами и параличами, судорожными приступами. [15], [16] Менингеальные проявления отмечаются реже.
Локальная неврологическая картина заключается в опущении верхнего века, двигательной ограниченностью глазного яблока, ухудшением поверхностной чувствительности в области иннервации поврежденных нервов. В некоторых случаях отмечается косоглазие.
Стадии
В своем течении тромбоз кавернозного синуса проходит стадию прямых (первых) и второстепенных (косвенных) признаков.
Первые признаки включают в себя:
- внезапное ухудшение зрения, вплоть до его утраты;
- выступание глазного яблока кпереди, с дальнейшим смещением;
- отек зрительного нерва и век;
- интенсивная боль в шее, ограничение движений в этом отделе;
- сильная головная боль. [17], [18]
- Косвенные признаки могут быть следующими:
- тошнота до рвоты;
- высокие показатели температуры тела;
- непроизвольные мышечные подергивания, преимущественно в области верхних конечностей и лица;
- нарушения мыслительного процесса, спутанность сознания. [19]
При появлении косвенных признаков появляется опасность развития предкоматозного и коматозного состояния. Поэтому на второй стадии крайне важно оказать больному экстренную медицинскую помощь.
Формы
Патогенетически различают асептический (неинфекционный) тромбоз кавернозного синуса и инфекционный (септический) тромбоз. [20]
Асептическая форма в клинической практике встречается несколько чаще и бывает обусловлена:
- черепно-мозговым травматизмом;
- осложнениями в ходе оперативных (нейрохирургических) вмешательств;
- опухолевыми процессами в головном мозге;
- нарушением проходимости внутренней яремной вены;
- осложнениями спинального и эпидурального наркоза;
- нарушением гормонального фона;
- недостаточностью сердечной деятельности, аритмиями, сердечными пороками;
- нефротическим синдромом; [21]
- сильным обезвоживанием;
- заболеваниями свертывающего механизма крови;
- тромбофилией;
- болезнями печени (цирроз) и пр.
Инфекционная форма, в свою очередь, бывает микробной, вирусной, грибковой. Подобная патология может провоцироваться такими нарушениями:
- внутричерепными абсцессами;
- микробными, вирусными, грибковыми инфекциями;
- паразитарными заболеваниями.
Осложнения и последствия
Тромбоз кавернозного синуса может вызвать немало осложнений. Необходимо учитывать, что чем раньше пациент обратится к врачу и начнет принимать лечение, тем меньшим будет вероятность появления неблагоприятных последствий. Из ранних последствий можно выделить инфаркт, отек головного мозга, фокальные приступы. [22] Среди отдаленных последствий чаще всего случаются такие:
- серозное воспаление паутинной мозговой оболочки (арахноидит);
- ухудшение зрения;
- анизокория (разные по размеру зрачки);
- паралич отводящего нерва, ответственного за сокращение прямой латеральной мышцы, участвующей в наружном повороте глаза;
- опущение века;
- нарушение мозгового кровообращения, инсульт;
- нарушения гормонального фона со стороны гипоталамо-гипофизарного механизма. [23]
Особую опасность представляет тромбоз кавернозного синуса в детском возрасте, так как может стать причиной нарушения интеллектуального развития и различных нервных расстройств. Часто такие отклонения значительно отражаются на дальнейшем качестве жизни ребенка. [24], [25]
Частота летальных исходов вследствие тромбоза кавернозного синуса составляет около 20%.
Вероятность развития повторного тромбоза зависит от многих факторов – в частности, от полноты периода восстановления, от выполнения всех врачебных рекомендаций. Реабилитационный период обычно длительный и продолжается в течение нескольких месяцев. После завершения основного лечебного курса и перевода пациента на амбулаторное лечение важно соблюдать максимальный покой, не отягощать организм физическими нагрузками, не переедать, не курить [26] и не употреблять спиртные напитки. Медикаментозную поддержку на этом этапе назначает врач в индивидуальном порядке. [27]
Диагностика тромбоза кавернозного синуса
Диагностику тромбоза кавернозного синуса можно назвать сложной – в первую очередь, из-за отсутствия специфических признаков патологии. Часто на первое место помещают дифференциальную диагностику, а предполагаемый диагноз выводят путем исключения других возможных патологий.
Диагностическая схема при подозрении тромбоза кавернозного синуса заключается в таких процедурах:
- Сбор информации о заболевании, осмотр и опрос пациента. Первичный опрос проводит доктор-невропатолог: он внимательно изучает жалобы, уточняет время появления неприятных симптомов, выясняет наличие другой симптоматики и сопутствующих патологий. После этого выполняет физикальную диагностику для определения внешних признаков нарушения.
- Проверка неврологического статуса. У многих больных при тромбозе кавернозного синуса угнетается зрачковый и корнеальный рефлексы, наблюдается понижение или потеря чувствительности в зоне век, смещение глазного яблока вперед (выпячивание), паралич глазных мышц, косоглазие. Распространение воспалительного процесса на структуры головного мозга обнаруживает себя бульбарными нарушениями, центральными парезами и параличами, положительными менингеальными признаками.
- Осмотр офтальмологом. В ходе осмотра иногда выявляется сильный отек конъюнктивы, выпадение зрительных полей в виде частичной слепоты (гемианопсии). Офтальмолог определяет нечеткие контуры диска зрительного нерва, расширенные вены глазного дна. [28]
Далее пациент сдает такие лабораторные анализы:
- общий анализ крови (для тромбоза кавернозного синуса характерны нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ, низкий уровень гемоглобина, умеренный тип лимфопении, реже – тромбоцитопения);
- общий анализ мочи;
- исследование спинномозговой жидкости (при тромбозе кавернозного синуса отмечается повышенный уровень белка, присутствие клеток крови, реже – ликвор без изменений).
Инструментальная диагностика чаще всего представлена, рентгеном, [29] компьютерной томографией и магнитно-резонансной томографией. [30]
МРТ в режиме Т1 визуализирует тромб по типу зоны с интенсивностью мозговой паренхимы, а в режиме Т2 – по типу гипоинтенсивной зоны. При подостром течении все режимы демонстрируют усиление магнитно-резонансного сигнала в тромбированной области. [31]
Тромбоз кавернозного синуса на КТ имеет вид участка с повышенной плотностью. Обнаруживаются геподенсные очаги, суженные мозговые цистерны и желудочки. На фоне применения контрастной визуализации просматривается тромб кавернозного синуса, а также симптом «пустой дельты», характеризующийся отсутствием скопления контраста в закупоренном участке венозного синуса. [32], [33]
Дифференциальная диагностика
При подозрении тромбоза кавернозного синуса требуется дифференциальная диагностика с общими и офтальмологическими заболеваниями, в частности, с такими:
- Септическое состояние, которое протекает независимо от первичного очага. Пациента обследуют на предмет бактериемии.
- Тромбоз сигмовидного синуса, который становится осложнением отогенных заболеваний.
- Тромбофлебит мозговых венозных сосудов, с типичными повторными интультоподобными атаками, миграцией фокусных поражений, быстрым исчезновением неврологической симптоматики. Характерны также резкие боли в голове, рвота, брадикардия, застой дисков зрительных нервов, спинномозговая гипертензия с локальными судорожными приступами.
- Глазничные патологии, в том числе флегмона орбиты, ретробульбарное кровоизлияние, саркома и прочие нарушения, сопровождающиеся экзофтальмом. Наличие инфекции и неврологических признаков указывают в пользу тромбоза кавернозного синуса. При отечности и боли в глазной области, снижении зрения можно подозревать флегмону орбиты. Дополнительно проводят рентгенологическую диагностику.
Типичный признак тромбофлебита кавернозного синуса – это двусторонний экзофтальм при неподвижности глазных яблок.
К кому обратиться?
Лечение тромбоза кавернозного синуса
Лечебные процедуры при тромбозе кавернозного синуса могут быть разными, что зависит, как от возраста пациента, так и от интенсивности патологических проявлений и от первопричины заболевания. При неэффективности медикаментозной терапии назначается оперативное вмешательство с дальнейшими реабилитационными мероприятиями. [34]
Основная направленность лечения – это восстановление проходимости кавернозного синуса. Известны факты успешного использования тромболизиса, однако на его фоне существенно повышается риск развития геморрагий. На сегодняшний день на первый лечебный план выступают антикоагулянты – например, низкомолекулярные гепарины. [35] Как указывают специалисты, использование прямых антикоагулянтов на остром этапе тромбоза значительно оптимизирует прогноз и снижает процент смертности и инвалидности среди пациентов. [36],
При инфекционно-обусловленном тромбозе кавернозного синуса назначается антибиотикотерапия в повышенных дозах, с применением препаратов обширной антибактериальной активности – в частности, цефалоспоринов:
- Цефтриаксон в количестве 2 г в сутки в виде внутривенного вливания;
- Меропенем, Цефтазидин по 6 г в сутки в виде внутривенных вливаний;
- Ванкомицин по 2 г в сутки внутривенно.
Обязательно обследуют и воздействуют на первичный инфекционный очаг: если необходимо, прибегают к хирургической помощи (операция не должна предшествовать антибиотикотерапии). [37]
По истечении острого этапа тромбоза кавернозного синуса назначают непрямые пероральные антикоагулянты (Варфарин, Аценокумарол), с ориентацией на МНО в диапазоне 2-3. Прямые антикоагулянты целесообразно применять до достижения таких показателей международного нормализованного отношения. [38]
При асептической форме патологии используют гепарин в количестве 2,5-5 тысяч ЕД в виде внутривенных или подкожных введений. Дозировку постепенно повышают до 70 тысяч ЕД в сутки. Терапию продолжают до достижения положительной симптоматической динамики.
Помимо основного лечения, принимают меры для предупреждения развития осложнений – например, судорог или повышения внутричерепного давления. С этой целью применяют противосудорожные средства, выполняют искусственную вентиляцию легких (гипервентиляция с (+) давлением на выдохе), назначают осмотические диуретики. При приеме мочегонных препаратов нужно учитывать, что избыточное выведение жидкости способно негативно повлиять на реологические качества крови, что может усугубить формирование тромбов. [39]
В некоторых случаях – в частности, при мозговом отеке – применяют глюкокортикоиды, хотя их эффективность остается под вопросом.
При особенно тяжелом течении тромбоза кавернозного синуса, при сдавлении мозговых структур, по показаниям выполняют декомпрессию в виде гемикраниотомии. [40]
Профилактика
Основной момент профилактики тромбоза кавернозного синуса заключается в своевременном лечении любых инфекционно-воспалительных процессов в организме, и особенно таких, которые затрагивают органы дыхания. Людям с частыми респираторными заболеваниями, хроническими патологиями дыхательной системы следует посещать лечащего врача с профилактической целью не реже одного раза в 6 месяцев.
Необходимо принимать меры для укрепления сосудистой стенки. Важно питаться здоровой натуральной пищей, пить достаточный объем жидкости ежедневно, периодически принимать поливитаминные средства на усмотрение доктора.
Один из провоцирующих факторов тромбоза – инфекционные процессы в организме. В частности, опасными могут стать и вирусные, и бактериальные, и грибковые инфекции. При развитии заболевания важно своевременно и полномерно лечиться, выполняя все рекомендации врача. Ни в коем случае нельзя завершать лечение, не доведя его до конца, и тем более – самостоятельно назначать и отменять лекарственные средства, изменять дозировки, прописанные врачом.
Прогноз
Наиболее благоприятным прогнозом отличаются случаи тромбозов кавернозного синуса, обнаруженные на ранних этапах развития, при условии грамотного своевременного лечения. Медикаментозная терапия позволяет остановить воспалительный процесс, устранить тромб и восстановить нормальное кровообращение. Запоздалая диагностика требует назначения более серьезных лечебных мероприятий. [41]
Наиболее частыми осложнениями тромбоза становятся инфаркты и мозговые кровоизлияния, отек мозга. Такие проблемы возникают примерно у каждого второго больного. Среди более редких осложнений можно назвать эпилептический статус, тромбоэмболию легочной артерии. В результате инфекционного воспаления иногда развиваются абсцессы (в том числе печени, легких, головного мозга), гнойный менингит, воспалительные процессы в легких. [42], [43]
Тромбоз кавернозного синуса представляет опасность ещё и потому, что патологический очаг располагается в непосредственной близости к структурам головного мозга. Именно поэтому важно как можно раньше обратиться за медицинской помощью, чтобы предупредить распространение воспалительной реакции на мозговые ткани и сосуды. [44] Своевременная диагностика и лечение помогут восстановить здоровье и не допустить развития неблагоприятных осложнений.