УЗИ признаки заболеваний периферических артерий

Цветная дупплексная сонография в диагностике заболеваний периферических артерий

Окклюзионная болезнь периферических артерий (ОБПА)

Окклюзионная болезнь периферических артерий, вызванная атеросклерозом, является наиболее часто встречающимся заболеванием артерий конечностей (95 %). Цветную дупплексную сонографию можно использовать для скринингового обследования больных с клиническим подозрением на окклюзионную болезнь периферических артерий и для контроля после проведения хирургического лечения. Около 10 % населения имеют расстройства периферической циркуляции, из них у 10 % поражаются артерии верхней конечности, а у 90% - нижней (35% - таз, 55 % голень). Часто встречается поражение на нескольких уровнях и двустороннее заболевание. Наиболее ранним ультразвуковым признаком клинически скрытого атеросклероза является утолщение интимы и медии. Окклюзионная болезнь также проявляется изменениями стенки в В-режиме (сужение просвета, мягкие или твердые бляшки) и турбулентностью и изменением кровотока в цветовом режиме. Первичными инструментами количественной оценки стеноза являются спектральный анализ и определение соотношения пиковых систолических скоростей.

Стадии хронической окклюзионной болезни периферических артерий

• Стадия I: стеноз или окклюзия отсутствием клинической симптоматики
• Стадия II а: перемежающая хромота, длина безболевой дистанции более 200 м
• Стадия II b: перемежающая хромота, длина безболевой дистанции менее 200 м
• Стадия III: боль в покое
• Стадия IV а: ишемия с трофическими нарушениями и некрозом
• Стадия IV b: ишемия, гангрена

Синдром Лериша

Специфической формой окклюзионной болезни периферических артерий является синдром Лериша, который представляет собой хронический тромбоз бифуркации аорты с двусторонним отсутствием пульсации на бедренных артериях. Для компенсации окклюзии развивается широкая коллатеральная сеть, которая обычно выявляется случайно у пациентов, обследуемых по поводу перемежающей хромоты или нарушений эрекции. Отметьте, что снижение периферического сопротивления приводит к появлению двухфазных волн в нижней эпигастральной артерии, которая служит коллатералью.

Истинные аневризмы, псевдоаневризмы, расслаивающие аневризмы

Ключевыми аспектами в постановке диагноза аневризмы являются определение; распространенности поражения, оценка перфузируемого просвета (тромбы являются потенциальными источниками эмоолии) и идентификация расслоения сосудистой стенки. Истинная аневризма представляет собой расширение всех слоев сосудистой стенки. Она чаще встречается в подколенной артерии и может быть одиночной или множественной.

Ложная аневризма или псевдоаневризма часто возникает по ятрогенной причине при пункции артерии, в данном случае, в дистальном сегменте наружной подвздошной артерии. Она также может развиться в местах швов после сосудистых операций. Основными осложнениями псевдоаневризм являются разрывы и сдавления расположенных рядом нервов. Аневризматическое образование содержит околососудистую гематому, сообщающуюся с просветом сосуда. С помощью цветной дупплексной сонографии обычно выявляется униформный двусторонний кровоток в шейке аневризмы. Как вид лечения, специалист может вызвать тромбоз перфузируемой гематомы сдавлением под контролем цветной дупплексной сонографии. Противопоказанием служит наличие аневризм вдоль пупочной связки, аневризм более 7 см в диаметре и ишемии конечности. Аналогичные результаты можно получить при сосудистой компрессии пневматическим оборудованием (FempStop). Частота спонтанного тромбоза псевдоаневризм составляет около 30-58 %.

Артериовенозные мальформации (АВМ)

АВМ могут быть врожденными или приобретенными, например, в результате пункции (артериовенозная фистула) или травмы сосуда (0,7 % катетеризации сердца). АВМ представляет собой аномальное соединение между артериальной системой с высоким давлением и венозной системой с низким давлением. Это приводит к характерным нарушениям кровотока и спектральным изменениям в артерии, как проксимальнее, так и дистальнее фистулы, а также с ее венозной стороны. При уменьшении периферического сопротивления вследствие шунтирования крови спектр становится двухфазным проксимaльнее фистулы и трехфазным детальней ее. Артериальный приток в венозную часть вызывает турбулентность и артериальную пульсацию, которую можно визуализировать. Значительное шунтирование потенциально создает опасность перегрузки сердца объемом.

Синдромы артериальной компрессии

Синдромы артериальной компрессии возникают в результате персистирующего или преходящего (например, при изменениях положения тела) сужения нейрососудистых структур вследствие многих причин, что приводит к дефициту перфузии дистального сосудистого русла. Компрессия сосудистого сегмента приводит к поражениям интимы, предрасполагающим к стенозу, тромбозу и эмболии. Основными синдромами артериальной компрессии верхней конечности являются синдромы входного и выходного отверстий грудной клетки. Основным проявлением на нижней конечности является синдром подколенного защелкивания Сокращение мышц голени нарушает связь между подколенной артерией и средней головкой икроножной мышцы, что вызывает сдавление артерии. Это является причиной около 40 % случаев перемежающей хромоты, возникающей в возрасте до 30 лет. С помощью цветной дупплексной сонографии можно определить изменения кровотока во время физической нагрузки и анатомические взаимосвязи сосудов и мышц.

Контроль после наложения обходного анастомоза

Цветная дупплексная сонография позволяет оценить успешность наложения обходного анастомоза и выявить возможные осложнения, такие, как повторный стеноз и окклюзию обходного сосуда на ранней стадии. Необходимо оценить проксимальный и дистальный анастомозы сосуда, чтобы выявить нарушения кровотока. Пиковая скорость кровотока должна быть измерена в трех точках. Эхогенные стенки сосудистого протеза или стента и акустическое затенение, вызванное материалом стента. не следует ошибочно воспринимать, как бляшки или повторный стеноз.

Соединения сосуда со стентом и линии анастомотических швов являются зонами. предрасположенными к повторному стеноз.

Если на спектре выявляются низкая амплитуда, выраженная пульсация и резкий компонент обратного кровотока, весьма вероятно, что имеется окклюзия. Окклюзия общей бедренной артерии проявляется обрывом цветового кровотока и отсутствием спектральных сигналов от него непосредственно перед обходным анастомозом.

Контроль после чрескожной ангиопластики

Контрольное обследование после успешной чрескожной транслюминальной ангиопластики показывает значительное увеличение пиковой систолической скорости с нормальным поздним диастолическим кровотоком. Заполнение спектрального окна возникает вследствие того, что обследование производилось вскоре после операции, и еще не прошло время, достаточное для сглаживания интимы, что привело к персистенции турбулентного кровотока.

Критерии стеноза обходного анастомоза

• Пиковая систолическая скорость < 45 см/с
• Пиковая систолическая скорость > 250 см/с
• Изменения в соотношении пиковых систолических скоростей более 2,5 (наиболее достоверный параметр для стенозов > 50 %)

Причины повторного стеноза

• Острый тромбоз
• Расслоение сосуда после ангиопластики вследствие интимо-медиапьных разрывов
• Недостаточно расширенный стент
• Неровности соединения обходного сосуда или стента с основным
• Миоинтимальная гиперплазия
• Прогрессирование основного заболевания
• Инфекция

Оценка фистул для гемодиализа

Для оценки артерио-венозных фистул для гемодиализного доступа используются высокочастотные линейные датчики (7,5 МГц). Вследствие трудности соотнесения данных цветной дупплексной сонографии с анатомическими структурами исследование следует производить вместе с врачом, осуществляющим диализ, или хирургом. Hекомендуеncz следующий протокол:

1. При обследовании приносящей артерии всегда начинать исследование с плечевой артерии, которая обычно визуализируется в поперечном сечении. Спектр должен показывать ровную картину низкого сопротивления с четким диастолическим кровотоком. Если этого не происходит, следует заподозрить, что кровь не имеет свободного доступа в фистулу, и кровоток уменьшен за счет стеноза
2. В приносящей артерии следует получить несколько дуплексных объемов (минимум три, а лучше шесть). Лучше всего это осуществляется на плечевой артерии в нескольких сантиметрах выше локтевого сустава. Эти измерения необходимы и для контроля и для общей оценки. Объем кровотока менее 300 мл/мин при фистуле Cimino или менее 550 мл/мин при катетере Gore-Тех говорит о недостаточности. Соответственно нижние значения для «нормальных» фистул составляют 600 и 800 мл/мин
3. Приносящая артерия обследуется по ее ходу на предмет признаков стеноза (усиление кровотока и турбулентность). Не существует пределов скорости, которые могут подтвердить стеноз. Стеноз определяется по измерению уменьшения площади поперечного сечения сосуда относительно нормальных престенотических и постстенотических сегментов в В-режиме. Это также применимо к стенозам венозного отдела фистулы. Вену следует исследовать «плавающим» датчиком с очень легким нажатием, поскольку любая компрессия вызывает значительные артефакты. Вена доступа исследуется, как и центральные вены, на предмет стеноза, аневризмы, околососудистой гематомы или частичного тромбоза. Как и при дигитальной субтракционной ангиографии количественная оценка стенозов затрудняется отсутствием данных о нормальном состоянии ширины просвета вены доступа. Обычно стеноз располагается в следующих областях:
   • область анастомоза между артерией и дренирующей веной
   • область, откуда обычно идет доступ
   • центральные вены (например, после постановки центрального венозного катетера в подключичную или внутреннюю яремную вену)
   • при фистуле Gore-Tex: дистальный анастомоз между фистулой и дренирующей веной.

Критическая оценка

Клиническое значение неинвазивных методов цветной дупплексной сонографии и МРА возросло вследствие отсутствия ионизирующего излучения, особенно при частых контрольных исследованиях, и благодаря их преимуществам у больных с аллергией на контрастные препараты, почечной недостаточностью или аденомами щитовидной железы.

В то время, как дигитальная субтракционная ангиография является инвазивным методом, используемым лишь для топографического картирования, цветная дупплексная сонография может дать дополнительную диагностическую информацию о стенозирующих поражениях, функциональных параметрах и реакции окружающих тканей. Она также может выявить тромбы в аневризмах. В руках опытного специалиста цветной дупплексной сонографии является высококачественной неинвазивной методикой исследования периферических сосудов.

Значительно уменьшились недостатки цветной дупплексной сонографии, такие, как ограниченная визуализация сосудов, расположенных на глубине или скрытых обызвествлениями. Это произошло с внедрением ультразвуковых контрастных препаратов.

Техника панорамной визуализации SieScape в комбинации с энергетической допплерографией значительно улучшает документацию патологических изменений, поражающих продолжительный сегмент сосуда. Комбинация этих методик может дать топографическое изображение сосудистых изменений до 60 см в длину.

Цветная дупплексная сонография часто играет ограниченную роль в исследовании сосудов нижней конечности, особенно мелкого калибра, с множественными бляшками и медленным кровотоком вследствие многоуровневого поражения. Дигитальная субтракционная ангиография в таких случаях остается методом выбора в диагностике заболеваний артерий ниже коленного сустава.

Кроме цветной дупплексной сонографии альтернативой дигитальной субтракционной ангиографии являются МРТ с контрастным усилением гадолиний-содержащими препаратами и фазово-контрастная МРА периферических сосудов. КТ-ангиография не играет большой роли в обследовании периферических сосудов вследствие артефактов из-за обызвествленных бляшек, необходимости высоких доз контрастных препаратов при внутривенном введении и высокой лучевой нагрузки при продолжительном обследовании. Ее лучше использовать для выявления аневризм в центральных сосудах.

Оценка фистул для гемодиализа

Цветная дупплексная сонография превосходит ангиографию по многим аспектам. Вследствие возможности измерения объема кровотока цветная дупплексная сонография позволяет выявить этиологическую причину, например, сужение просвета вследствие сдавливания гематомой. Цветная дупплексная сонография также дает возможность осуществлять контрольные исследования. Когда объем кровотока известен, легче оценивать значимость стеноза по сравнению с ангиографией. Поэтому тактику наблюдения и выжидания можно применять при стенозе от умеренной до высокой степени, если кровоток в фистуле оценивается, как удовлетворительный.

Начальные проспективные и рандомизированные исследования показали, что регулярные ЦДС-исследования с 6-месячными интервалами с профилактическим расширением стенозов степенью более 50 % значительно продлевают пригодность гемодиализного доступа и снижают стоимость