Вакуум-гипотерм-экстракция плода

Опасность травмирования плода при оперативном родоразрешении через естественные родовые пути существует постоянно, но эта опасность резко возрастает на фоне гипоксии (асфиксии) плода. Кроме того, сами акушерские операции вызывают рефлекторные изменения сердечной деятельности плода, выраженные в различной степени и напоминающие таковые при асфиксии. Данные литературы и акушерская практика показывают, что оперативные вмешательства в родах часто сочетаются с асфиксией плода. Во многих случаях операции применяют по поводу угрожающей или начавшейся асфиксии внутриутробного плода, а также при таких состояниях матери (поздние токсикозы, кровотечения и др.), которые сами по себе угрожают плоду асфиксией.

Длительное время многие акушеры основной причиной родовой травмы с последствиями в виде асфиксии, кровоизлияния в мозг или неврологических симптомов у новорожденных считали механическую травму, возникающую при производстве акушерских операций.

В настоящее время появляется все больше сообщений о том, что основной причиной поражения ЦНС плода является возникающая вследствие различных причин внутриутробная асфиксия, которая может привести к тяжелым циркуляторным расстройствам, вплоть до появления мозговых кровоизлияний и надрывов мозжечкового намета.

За последние годы для лечения асфиксии плода с успехом применяют разработанный метод кранио-церебральной гипотермии плода во время родов.

В современной биологии и медицине для повышения резистентности мозговой ткани (которая, как известно, в первую очередь страдает при гипоксии организма) к кислородной недостаточности, предупреждения развития гипоксии и устранения ее патологических последствий, надежным способом считается понижение температуры мозга - «гипотермия», позволяющая временно и обратимо перевести организм на сниженный уровень жизнедеятельности. Многочисленными исследованиями доказано, что в условиях умеренного понижения температуры мозга потребление кислорода его тканями понижается на 40-75 %.

В процессе охлаждения человека потребление кислорода организмом уменьшается на 5 % при снижении температуры на каждый градус. Под влиянием гипотермии увеличивается связь кислорода с гемоглобином, повышается растворимость углекислоты в крови.

Кранио-церебральная гипотермия, по сравнению с общей, позволяет уменьшить опасность осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем при таком же или даже более глубоком охлаждении головного мозга, так как достигается значительный градиент между температурой мозга и тела. Еще опыты Parkins et al. (1954) показали, что на фоне гипотермии головного мозга (32°) животные безболезненно переносят 30-минутное выключение сердца из кровообращения. Аналогичные результаты были получены также Allen et al. (1955). По данным Дуан-Хао-Шен (1960), при охлаждении головы (30°) у экспериментальных животных, прекращение притока к мозгу по шейно-мозговым артериям на 40-60 мин не приводило к необратимым изменениям. При температуре мозга 30,1-27,1° С (соответственно в прямой кишке 33-34° С) кровенаполнение снижалось на 40-50 %, при глубокой гипотермии оно уменьшалось на 65-70 %.

Исследования указывают на уменьшение скорости кровотока по мозговым сосудам при кранио-церебральной гипотермии. В процессе ее постепенно появляются медленные потенциалы на электроэнцефалограмме, биоэлектрическая активность мозга подавляется. Поданным автора, при умеренной гипотермии, т. е. понижении температуры головного мозга до 28" С, интенсивность кровотока в магистральных сосудах снижалась вдвое. Количество крови, поступающей в головной мозг, уменьшалось тем скорее, чем быстрее понижалась его температура. Важнейшим результатом действия кранио-церебральной гипотермии является ее способность значительно удлинять время использования запасов кислорода и сохранять функциональную активность в условиях его недостаточности. Условия, создаваемые кранио-церебральной гипотермией, следует считать щадящими, переключающими деятельность жизненно важных функций организма на новый более экономный уровень.

Проведение кранио-церебральной гипотермии при гипоксических состояниях в условиях клиники преследует несколько целей:

• снижение потребности организма и, в частности, головного мозга в кислороде;
• предупреждение или устранение отека вещества мозга вследствие восстановления кровотока и микроциркуляции в мозговых сосудах;
• восстановление равновесия между образованием и удалением Н⁺-ионов.

Гипотермия, вызывая уменьшение потребления кислорода мозговой тканью, не понижает ее способность поглощать кислород. Положительным качеством кранио-церебральной гипотермии следует считать возможность быстрого, эффективного переохлаждения в течение относительно непродолжительного времени.

Основанием для разработки и внедрения в клиническую практику метода кранио-церебральной гипотермии плода и новорожденного при гипоксических состояниях явились наблюдения большого числа авторов, доказавших безвредность охлаждения плода при гипотермии организма матери, через который происходило понижение температуры плода. Гипотермию беременным женщинам проводили при показаниях к операции ввиду тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы и головного мозга. Безопасность охлаждения организма матери для плода была показана еще в экспериментальных работах, которая показала, что прекращение кровообращения у матери и падение температуры ниже 0° совместимы с нормальным развитием плода, за исключением той стадии беременности, когда образуется гемохориальная плацента. Животные, подвергшиеся охлаждению во время внутриутробного развития, впоследствии имели нормальное потомство. В экспериментах на собаках показали, что уменьшение маточного кровообращения при общей гипотермии не ухудшает состояния плода. Авторы приходят к выводу, что гипотермия повышает устойчивость плода к гипоксии, так как из-за понижения температуры метаболическая активность и потребление кислорода резко уменьшается.

Новорожденные животные гораздо более выносливы к охлаждению. Это было показано в опытах Фейрфилд (1948), снижавшем температуру тела новорожденных крысят до + 2,5", при этом в некоторых наблюдениях у них в течение часа отсутствовали сокращения сердца и не наблюдалось потребление кислорода, животные при этом выживали. По данным Davey et al. (1965), Kamrin, Mashald (1965), Herhe et al. (1967), при интракраниальных операциях у беременных женщин под общей гипотермией, беременность и роды протекали без осложнений. После проведенных операций не наблюдалось отрицательных воздействий на плод и его дальнейшее развитие. Hess, Davis (1964) проводили непрерывную регистрацию ЭКГ матери и плода при операции у беременной женщины под общей гипотермией. Наблюдение продолжалось в течение 16 ч - от начала гипотермии до восстановления нормальной температуры. По мере снижения температуры происходило понижение артериального давления и замедление пульса матери, уменьшение частоты сердцебиения плода. После начала согревания исходные параметры постепенно возвращались к исходному уровню. Через 1 мес после операции наступили срочные роды. Ребенок при рождении был оценен по шкале Апгар на 7 баллов. Barter et al. (1958) описали 10 случаев применения гипотермии при кесаревом сечении по поводу эклампсии, с благоприятным исходом для матери и плода. Herhe, Davey (1967) у ребенка 4 лет, мать которого при сроке беременности 36 нед перенесла интракраниальную операцию под общей гипотермией, при специальном психологическом обследовании не обнаружили никаких отклонений в психомоторном развитии ребенка. Применение метода кранио-церебральной гипотермии плода во время родов, предпринятое в акушерстве впервые К. В. Чачава, П. Я. Кинтрая и соавт. (1971) дало возможность вести криотерапию плода при его гипоксии, когда другие методы воздействия на плод с целью улучшения его функционального состояния оказывались неэффективными. По данным П. Я. Кинтрая и соавт. (1971), использование этого метода при осложненных родах позволило снизить перинатальную смертность на 24,3 %. А. А. Ломинадзе (1972) пришел к выводу, что при проведении кранио-церебральной гипотермии плода в родах функциональное состояние его сердечно-сосудистой системы улучшается, происходит нормализация сопротивления и тонуса мозговых сосудов, понижается внутричерепное давление, улучшается мозговое кровообращение. Клинико-неврологическое и электрофизиологическое (ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ) обследование детей, перенесших внутриутробную асфиксию на фоне кранио-церебральной гипотермии, подтвердило, что применение этого метода предупреждает развитие необратимых изменений в головном мозге плода, способствуя ускорению восстановительных процессов в ЦНС новорожденного. При этом в периоде новорожденности происходило постепенное повышение температуры тела после гипотермии (на протяжении 48 ч). Указанное можно расценить положительно, поскольку нормализация обменных процессов в тканях ЦНС после асфиксии происходит сравнительно медленнее. Более низкая температура мозга, таким образом, уменьшает потребности тканей в кислороде не только во время асфиксии, но и в последующем периоде восстановления нарушенных функций.

При возникшей в родах асфиксии плода и необходимости оперативного родоразрешения через естественные родовые пути, в современном акушерстве применяют наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракцию плода. Инструментальное извлечение плода - это крайняя акушерская мера. Как писал К. В. Чачава (1969), за инструменты акушер берется в тех случаях, когда здоровье, жизнь матери и плода оказываются под угрозой. Если речь идет о показаниях для операции, обусловленных угрожающим состоянием плода, то это прежде всего асфиксия, расстройство кровообращения. Щипцы и вакуум-экстрактор сконструированы таким образом, чтобы надежно фиксировать головку для последующих тракций. И такая фиксация отнюдь не проходит бесследно для новорожденного и сама по себе может послужить причиной асфиксии и расстройств мозгового кровообращения.

При оперативном родоразрешении, по сравнению со спонтанными родами, естественно возрастает частота перинатальной заболеваемости и смертности. Так, по данным Friedbeig (1977), результаты анализа 14 000 родов показали, что при родоразрешении с помощью кесарева сечения при доношенной беременности чаще рождаются дети с низкой оценкой по шкале Апгар (21,5 %). Операция кесарева сечения не только отрицательно влияет на адаптацию ребенка к внеутробному существованию в первые минуты жизни, но и на течение всего раннего неонатального периода. Так, частота перинатальной смертности у женщин, родоразрешенных с помощью кесарева сечения, составила 3,8 %, при самостоятельных родах - 0,06 %.

Особенно опасны для плода акушерские операции, производимые для родоразрвшения через естественные родовые пути. Из методов оперативного родоразрвшения через естественные родовые пути на сегодняшний день одним из часто применяемых является метод вакуум-экстракции плода. Следует отметить, что в ряде случаев с целью получения живого ребенка вакуум-экстракция является единственно возможной родоразрешающей операцией. По данным Altaian et al. (1975) частота перинатальной смертности при применении акушерских щипцов составила 2,18 %, а при вакуум-экстракции - 0,95 %. Частота тяжелого травматизма у матери - 16,4 % при применении акушерских щипцов и 1,9 % при использовании вакуум-экстрактора. По данным М. А. Мчедлишвили (1969) самая большая смертность оказалась в группе детей, извлеченных посредством акушерских щипцов (7,4 %), затем в группе извлеченных при операции кесарева сечения (6,3 %) и самая низкая - при применении вакуум-экстрактора (4,4 %). Идентичная закономерность выявлена и в работе В. Н. Аристовой (1957,1962). По данным Г. С. Мучиеваи О. Г. Фроловой (1979), показатель перинатальной смертности у женщин, у которых роды закончились наложением щипцов, составил 87,8 %, а при операции вакуум-экстракции плода - 61 %». По данным Plauche (1979), при применении вакуум-экстрактора субапоневротические гематомы встречаются в 14,3 % наблюдений, ссадины и повреждения черепа - в 12,6 %, кефалогематомы - в 6,6 %, внутричерепные кровоизлияния - в 0,35 % наблюдений. При оценке частоты ранних и поздних неврологических нарушений у детей отмечена лишь незначительная разница между родами с применением вакуум-экстрактора и спонтанными родами. Сделан вывод, что при технически правильном и показанном в каждом отдельном случае применения вакуум-экстрактора, он является эффективным и менее травматичным по сравнению с другими родоразрешающими инструментальными методами.

Вакуум-экстрактор оказался эффективным инструментом при соблюдении показаний и с меньшими неблагоприятными последствиями по сравнению с акушерскими щипцами. Детей обследовали по шкале неонатального поведения Бразельтона и стандартным нефрологическим исследованиям на 1-й и 5-й день после рождения. Дети, извлеченные вакуум-экстрактором, в 1-й день слабее реагировали на внешние стимулы по тестам поведения и давали меньше оптимальных реакций по неврологическому обследованию, чем в контроле. Эти различия между группами исчезали на 5-й день. Выявлено, что наименьшая перинатальная смертность (1,5 %) и заболеваемость (1,6-2,1 %) детей отмечалась в тех случаях, когда при отсутствии явлений внутриутробной асфиксии плода показаниями для наложения щипцов служили заболевания сердца у матери или слабость родовой деятельности. Когда же щипцы накладывались по поводу позднего токсикоза беременных, либо угрожающей внутриутробной асфиксии, либо при сочетании этих показаний, перинатальная смертность и заболеваемость детей увеличивались в 3-4 раза. Последняя возрастала и при увеличении длительности внутриутробной асфиксии. Перинатальная смертность возрастала также по мере увеличения продолжительности родов и безводного периода, однако такой связи для заболеваемости детей при последующем их развитии установить не удалось.

По мнению К. В. Чачава (1962), впервые применившего вакуум-экстракцию в странах СНГ, при клинико-неврологическом и электрофизиологическом обследовании детей, извлеченных с помощью акушерских щипцов и вакуум-экстрактора, акушерские щипцы представляют собой более грубое вмешательство и вместе с неврологическими осложнениями часто вызывают значительные сдвиги в электрической активности головного мозга, а при применении вакуум-экстрактора, который значительно снижает возможность травматизации головного мозга, электроэнцефалограмма в большинстве случаев характеризуется нормальной картиной. Обследуя новорожденных, извлеченных акушерскими щипцами и вакуум-экстрактором, ученые пришли к заключению, что их клинико-неврологический статус, электрофизиологические показатели (ЭКГ, ЭЭГ) указывают на большее повреждающее действие акушерских щипцов по сравнению с вакуум-экстрактором. При изучении кислотно-основного состояния крови матери и плода при вакуум-экстракции выявили при самостоятельных и оперативных родах наличие ацидоза крови матери и плода, причем вакуум-экстракция не оказывает отрицательного влияния на показатели кислотно-основного состояния крови у матери и плода. Ряд исследователей отметили при операции вакуум-экстракции плода по сравнению со спонтанными родами увеличение числа новорожденных с кровоизлияниями в сетчатку глаз. Так, по данным исследований, кровоизлияния в сетчатку глаз обнаружены у 31 % новорожденных после спонтанных родов и у 48,9 % после вакуум-экстракции. Полагают, что появление кровоизлияний в сетчатку глаз связано не столько с самой операцией вакуум-экстракции, сколько с акушерской ситуацией, потребовавшей этого вмешательства. Вакуум-экстракция плода в настоящее время наиболее распространенная среди родоразрешающих операций.

Следует заметить, что многие авторы, сравнивая отдаленные последствия операции наложения щипцов и вакуум-экстракции, не учитывают положения головки в малом тазу, поэтому в ряде работ проводится сравнение операции вакуум-экстракции плода при головке, прижатой ко входу в малый таз по сравнению с полостными или акушерскими щипцами. При сравнении же операций, проведенных по одинаковым показаниям и условиям, многие исследователи приходят к выводу, что операция вакуум-экстракции плода является более щадящей операцией для детей, чем наложение акушерских щипцов, а большую часть неблагоприятных исходов при ее применении объясняют нарушением правил проведения операции (быстрое образование вакуума, непрерывные тракции, отклонение их от проводной оси таза и отрыв чашечки аппарата).

Для оценки наиболее тонких отклонений в психике детей дошкольного и школьного возраста проводят их психологическое обследование. С этой целью используют разнообразные тесты, позволяющие выявить уровень умственного развития ребенка, тип переживания личности, фантазию ребенка. Зависимость между коэффициентом умственного развития и способами родоразрешения отсутствовала. Отсутствовала зависимость и между коэффициентом умственного развития и частотой развития при беременности позднего токсикоза, затяжных родов, оценкой состояния ребенка по шкале Апгар. Одинаковым был уровень психического (56 % детей начали говорить в среднем в 18,4 мес жизни) и физического развития (65 % детей начали ходить в 12,8 мес жизни) детей.

В заключение необходимо отметить, что вакуум-экстракция и операция наложения акушерских щипцов - это не заменяющие друг друга операции, как указывают некоторые современные авторы, а каждая из них имеет свои условия, показания и противопоказания.

Как известно, безопасных для плода и матери родоразрешающих операций не существует. Если плод не подвергается повреждающему влиянию гипоксии, кратковременно производимые родоразрешающие операции вакуум-экстракции или щипцами, как правило, не наносят повреждений плоду при благоприятных условиях для родоразрешения (нормальные размеры таза и головки, положение головки в полости малого таза). В случае асфиксии плода увеличивается возможность повреждений при любом методе оперативного вмешательства, степень которых находится в прямой зависимости как от продолжительности и тяжести асфиксии, так и продолжительности операции. Современные методы оперативного родоразрешения через естественные родовые пути, несмотря на большие достижения в практическом акушерстве, остаются еще в достаточной степени несовершенными. Поэтому немаловажным является изобретение и внедрение в акушерскую практику новых родоразрешающих инструментов, позволяющих производить наиболее бережное, атравматичное извлечение плода.

Анализ данных литературы и собственные исследования показывают, что кранио-церебральная гипотермия плода в родах является новым, эффективным методом борьбы с гипоксией, позволяющим охранить ЦНС плода от внутричерепной родовой травмы, опасность возникновения которой особенно возрастает при инструментальном родоразрешении. Кроме того, большинство авторов приходят к выводу, что при гипоксии плода, в сочетании с другими показаниями к оперативному родоразрешению, которые, как известно, часто сочетаются, вакуум-экстракция является более щадящей и в ряде случаев единственно возможной операцией.

В связи с тем, что в отечественной литературе отсутствуют работы монографического характера относительно применения метода гипотермии плода при родоразрешающих акушерских операциях и нет данных сравнительной оценки операции кесарева сечения, акушерских щипцов и вакуум-гипотерм-экстрактора в перинатальной охране плода, мы подробно приводим описание аппарата вакуум-гипотерм-экстрактора, а также технику операции, показания и противопоказания к этой операции.