Желчнокаменная болезнь - Лечение

Цели лечения желчнокаменной болезни

• Удаление жёлчных камней (либо самих камней из желчевыводящих путей, либо жёлчного пузыря вместе с конкрементами).
• Купирование клинической симптоматики без хирургического вмешательства (при наличии противопоказаний к оперативному лечению).
• Предотвращение развития осложнений, как ближайших (острый холецистит, острый панкреатит, острый холангит), так и отдалённых (рак жёлчного пузыря).

Причины основных ошибок ведения больных с желчнокаменной болезнью заключаются в недооценке повторных эпизодов жёлчной колики как серьёзного показания к проведению оперативного лечения заболевания, что ведёт к развитию острых и хронических осложнений желчнокаменной болезни, высокой смертности больных от желчнокаменной болезни.

Показания к госпитализации

В хирургический стационар: рецидивирующие жёлчные колики; острый и хронический холецистит и их осложнения; острый билиарный панкреатит. В гастроэнтерологический стационар:

• хронический калькулёзный холецистит - для детального обследования и подготовки к оперативному или консервативному лечению;
• обострение желчнокаменной болезни и состояние после холецистэктомии (хронический билиарный панкреатит, дисфункция сфинктера Одди).

Продолжительность стационарного лечения: хронический калькулёзный холецистит - 8-10 дней, хронический билиарный панкреатит (в зависимости от тяжести заболевания) - 21-28 дней.

Лечение включает в себя диетотерапию, применение лекарственных средств, методов дистанционной литотрипсии и оперативное нмешательство.

Немедикаментозное желчнокаменной болезни

Диетотерапия: при всех стадиях рекомендуют 4-6-разовое питание с исключением продуктов, которые усиливают желчеотделение, секрецию желудка и поджелудочной железы. Исключают копчёности, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей, что не только нормализует перистальтику кишечника, но и уменьшает литогенность жёлчи. При жёлчной колике необходим голод в течение 2-3 дней.

Лекарственное лечение желчнокаменной болезни

Пероральная литолитическая терапия - единственный эффективный консервативный метод лечения желчнокаменной болезни.

У больных желчнокаменной болезнью отмечается снижение пула жёлчных кислот. Этот факт послужил стимулом для изучения возможности растворения жёлчных камней с помощью перорального применения жёлчных кислот, результаты которого оказались успешными. Механизм литолитического действия заключается не в повышении содержания жёлчных кислот, а в снижении уровня холестерина в жёлчи. Хенодезоксихолевая кислота подавляет кишечную абсорбцию холестерина и его синтез в печени. Урсодезоксихолевая кислота также уменьшает абсорбцию холестерина и подавляет нормальную компенсаторную активацию биосинтеза холестерина. При лечении этими препаратами секреция жёлчных кислот существенно не изменяется, но падение секреции холестерина приводит к десатурации жёлчи. Кроме того, урсодезоксихолевая кислота увеличивает время осаждения холестерина.

Лекарственное лечение желчнокаменной болезни

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни

При бессимптомном течении желчнокаменной болезни, а также при единичном эпизоде жёлчной колики и нечастых болевых эпизодах наиболее оправданна выжидательная тактика. При наличии показаний в этих случаях возможно проведение пероральной литотрипсии.

Показания к хирургическому лечению при холецистолитиазе:

• наличие крупных и мелких конкрементов в жёлчном пузыре, занимающих более 1/3 его объёма;
• течение заболевания с частыми приступами жёлчных колик, независимо от размеров конкрементов;
• отключённый жёлчный пузырь;
• желчнокаменная болезнь, осложнённая холециститом и/или холангитом;
• сочетание с холедохолитиазом;
• желчнокаменная болезнь, осложнённая развитием синдрома Мирицци;
• желчнокаменная болезнь, осложнённая водянкой, эмпиемой жёлчного пузыря;
• желчнокаменная болезнь, осложнённая перфорацией, пенетрацией, свищами;
• желчнокаменная болезнь, осложнённая билиарным панкреатитом;
• желчнокаменная болезнь, сопровождающаяся нарушением проходимости общего
• жёлчного протока.

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни

Консультации специалистов по поводу лечения

• Консультация хирурга - решение об оперативном лечении желчнокаменной болезни.

Дальнейшее ведение

Все больные желчнокаменной болезнью подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторно-поликлинических условиях. Особенно тщательно необходимо наблюдать пациентов с бессимптомным камненосительством. Показана тщательная клиническая оценка анамнеза и физикальных признаков. При появлении какой-либо динамики проводят лабораторное обследование и УЗИ. Аналогичные мероприятия осуществляют при наличии в анамнезе единичного эпизода жёлчной колики.

При проведении пероральной литолитической терапии необходим регулярный контроль состояния конкрементов с помощью УЗИ. В случае терапии хенодеоксихолевой кислотой рекомендуется контроль функциональных проб печени 1 раз в 2-4 нед.

Обучение больного

Больного следует проинформировать относительно природы его заболевания и возможных осложнений. Следует рекомендовать определённый режим и характер питания. При пероральной литолитической терапии необходимо обосновать длительность лечения и возможность его неудачи. Важно убедить больного в необходимости своевременной плановой операции и дать информацию о возможности её лапароскопического варианта.

Прогноз

Эффективность консервативного лечения оказывается довольно высокой: при правильном отборе больных полное растворение камней наблюдают через 18-24 мес у 60-70% пациентов, однако нередки рецидивы заболевания.

Профилактика

Необходимо поддерживать оптимальный ИМТ и достаточный уровень физической активности. Малоподвижный образ жизни способствует формированию камней в жёлчном пузыре.

Если предполагают вероятность быстрого снижения массы тела пациента (более 2 кг/нед на протяжении 4 нед и более), возможно назначение препаратов урсодеоксихолевой кислоты в дозе 8-10 мг/кг/сут для предотвращения образования камней. Подобное мероприятие предотвращает не только собственно образование камней, но и кристаллизацию холестерина и повышение индекса литогенности жёлчи.

У больных, находящихся на длительном полном парентеральном питании, необходимо оценить целесообразность внутривенного введения холецистокинина в дозе 58 нг/кг/сут Холецистокинин предотвращает развитие сладж-феномена (предрасполагающего к образованию жёлчных камней) у этой группы тяжёлых больных.

В некоторых случаях и только по строгим показаниям возможно проведение лапароскопической холецистэктомии при наличии бессимптомного камненосительства для предотвращения развития клинических проявлений желчнокаменной болезни или рака жёлчного пузыря.

Показания к холецистэктомии при бессимптомном камненосительстве:

• кальцифицированный («фарфоровый») жёлчный пузырь;
• камни размером более 3 см;
• предстоящее длительное пребывание в регионе с отсутствием квалифицированной медицинской помощи;
• серповидно-клеточная анемия;
• предстоящая больному трансплантация органов.

Лучшая профилактика осложнений ЖКБ - своевременное оперативное лечение.

Скрининг желчнокаменной болезни

Проведение УЗИ показано лицам с повышенной вероятностью развития желчнокаменной болезни и рака жёлчного пузыря: пациентам с увеличенным ИМТ, ведущим малоподвижный образ жизни; больным, предъявляющим жалобы на ощущение дискомфорта в правой подрёберной и эпигастральной областях, а также всем пациентам, имеющим факторы риска желчнокаменной болезни.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]