Злокачественные родинки на теле: как отличить, что делать, удаление

Что на самом деле называют «злокачественной родинкой»? В быту так называют меланому - злокачественную опухоль кожи, происходящую из пигментных клеток меланоцитов. Большинство пигментных пятен на коже - это доброкачественные меланоцитарные невусы, которые годами не меняются и не несут угрозы. Опасность возникает тогда, когда в одной из таких клеток накапливаются мутации, запускающие неконтролируемый рост и проникновение опухоли в глубину кожи и дальше по организму. [1]

Риск меланомы существует у людей с любым фототипом кожи. Однако он существенно выше при частых солнечных ожогах и кумулятивном воздействии ультрафиолетового излучения, особенно в детстве и юности. Международное агентство по изучению рака в 2025 году уточнило: примерно 267 000 из 332 000 случаев меланомы в мире в 2022 году были обусловлены ультрафиолетом. Это подтверждает ключевую роль профилактики. [2]

Важно понимать: не всякая тёмная точка на коже - «рак», и не любая меланома возникает из существующего невуса. Нередко опухоль развивается на видимо «чистой» коже, поэтому ориентироваться только на давние родинки недостаточно. Регулярное наблюдение за всеми пигментными образованиями и за появлением новых - основа раннего выявления. [3]

Критически важно вовремя распознать признаки опасности и быстро попасть к дерматологу. На ранних стадиях меланома излечивается хирургическим путём с высокими шансами на полное выздоровление, а объём лечения обычно минимален. [4]

Основные факторы риска

К сильным факторам относится воздействие ультрафиолета, особенно ожоги в детстве и использование соляриев. Метанализы показывают, что начало загара в солярии в молодом возрасте повышает риск меланомы на 47-75%, причём связь имеет дозозависимый характер. Использование солярия также повышает риск базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи. [5]

К риску относят и большое число невусов, наличие «атипичных» невусов, светлую кожу, рыжие или светлые волосы, веснушки, а также личный или семейный анамнез меланомы. Иммуносупрессия и наличие крупных врождённых невусов тоже увеличивают вероятность заболевания. Эти факторы определяют, кому особенно нужно наблюдение с цифровой дерматоскопией и тотальной фотосъёмкой кожи. [6]

Существуют и подтипы меланомы, связанные хуже с ультрафиолетом, например акральная лентигинозная меланома. Это не отменяет пользы от фотозащиты, но подчёркивает необходимость внимательного осмотра участков, которые редко загорают, включая ладони, подошвы и ногтевые пластины. [7]

Понимание собственного профиля риска помогает выбрать стратегию наблюдения. При множественных невусах и семейном анамнезе меланомы полезен «двухэтапный» подход: тотальная фотосъёмка тела для карты невусов и последовательная цифровая дерматоскопия очагов с изменениями. [8]

Как распознать опасные признаки

Классические критерии самоосмотра объединяют правило ABCDE: асимметрия, неровный край, неоднородный цвет, диаметр более 6 мм и эволюция, то есть любые изменения. Отдельно используется «признак гадкого утёнка»: среди множества похожих невусов один выглядит иначе. Это повышает настороженность и помогает не пропустить раннюю меланому у людей с множеством схожих родинок. [9]

Сильнейший предиктор - именно изменение. Быстрый рост, зуд, кровоточивость, появление корочек, изменение формы или цвета, «чернильное пятно» с блестящим чёрным или сине-чёрным тоном - всё это поводы для срочного визита к дерматологу. Даже небольшая, но новая на вид «чёрная точка» может быть меланомой в ранней фазе. [10]

Нельзя полагаться на приложения для смартфона, которые «оценивают» риск по фото. Независимые исследования показывают неприемлемую вариабельность и пропуск значимой доли меланом, что может задержать диагностику. Консультация специалиста остаётся единственно надёжным путём. [11]

Самоосмотр следует проводить регулярно при хорошем освещении, с зеркалом и помощью близкого человека для труднодоступных зон. Фиксация снимков облегчает отслеживание динамики и помогает врачу оценить изменения объективно. [12]

Таблица 1. Признаки, требующие проверки у дерматолога

Источник: обобщение клинических рекомендаций и обзоров. [13]

Диагностика: от дерматоскопии до гистологии

Первый и главный инструмент - дерматоскопия. По сравнению с простым осмотром она заметно повышает точность выявления меланомы у обученных специалистов и помогает сократить число ненужных биопсий. Диагностическая чувствительность у опытных дерматологов при использовании дерматоскопии достигает около 80-86% с достойной специфичностью, а без неё чувствительность существенно ниже. [14]

При подозрении на меланому стандартом является эксцизионная биопсия - полное удаление очага с узкой рамкой нормальной кожи, как правило 1-3 мм, с ориентацией разреза по линиям лимфооттока. Это обеспечивает точное измерение толщины по Бреслоу и оценку изъязвления, от которых зависит стадия и тактика. Широкие первичные отступы на этапе биопсии нежелательны, поскольку мешают последующему картированию лимфоузлов. [15]

Для сложных или «пограничных» случаев применяют отражательную конфокальную микроскопию. Крупное рандомизированное исследование показало, что добавление этой технологии к дерматоскопии снижает долю ненужных иссечений примерно на 43%, при этом инвазивные меланомы не пропускаются. Метод особенно полезен на лице и других зонах, где хочется по максимуму избежать лишней хирургии. [16]

Окончательный диагноз всегда ставится по результатам гистологического исследования. В заключении указывают толщину по Бреслоу с точностью до 0,1 мм и наличие изъязвления - эти параметры определяют категорию T по системе Американского комитета по раку и влияют на дальнейшие решения о лечении. [17]

Таблица 2. Методы диагностики и их роль

Источники: систематические обзоры и клинические рекомендации. [18]

Стадирование и что оно определяет

Критически важны толщина по Бреслоу и изъязвление. В актуальной восьмой редакции системы стадирования толщина измеряется с шагом 0,1 мм, а порогом, отделяющим подкатегории T1a и T1b, является 0,8 мм с учётом изъязвления. Эти параметры связаны с риском микрометастазирования и определяют необходимость биопсии сторожевого лимфоузла. [19]

После подтверждения диагноза выполняют окончательное иссечение с онкологическими отступами, величина которых зависит от толщины первичной опухоли. Для меланомы in situ рекомендуют отступ около 0,5-1 см, при толщине до 1 мм - 1 см, при 1-2 мм - 1-2 см, при более 2 мм - 2 см, если анатомия позволяет. Такие отступы снижают риск местного рецидива и повторных операций. [20]

Биопсия сторожевого лимфоузла рассматривается при толщине от 0,8 мм или при наличии изъязвления тонкой опухоли, а также при клинических и дерматоскопических признаках высокого риска. Эта процедура уточняет стадию и прогноз, но сама по себе не является лечением. Решение принимают после обсуждения рисков и пользы. [21]

При наличии метастазов в лимфоузлах или отдалённых очагах обсуждают системную терапию, включая иммунотерапию и таргетные препараты при определённых мутациях. Однако при раннем выявлении чаще всего достаточно только хирургии. [22]

Таблица 3. Упрощённая схема стадирования меланомы по AJCC восьмой редакции

Основано на положениях восьмой редакции с фокусом на толщина и изъязвление как ведущие факторы. Подробную таблицу уточняет врач по полному гистологическому отчёту. [23]

Таблица 4. Рекомендуемые хирургические отступы при окончательном иссечении

Источник: европейские и международные клинические рекомендации. Окончательное решение учитывает анатомическую зону и индивидуальные факторы. [24]

Таблица 5. Показания к биопсии сторожевого лимфоузла

Основано на современных европейских рекомендациях и обзорах по роли процедуру. [25]

Что делать пациенту

Шаг первый: самоосмотр раз в 1-3 месяца. Сверять с предыдущими фото и обращать внимание на изменения по правилу ABCDE и на «гадкого утёнка». При обнаружении признаков опасности лучше записаться к дерматологу в ближайшие недели, а не откладывать «до отпуска». [26]

Шаг второй: консультация дерматолога с дерматоскопией. При сомнении возможен цифровой мониторинг подозрительного очага в динамике, но при высоком риске предпочтительна немедленная эксцизионная биопсия. Решение принимается с учётом совокупности клинических и дерматоскопических признаков. [27]

Шаг третий: эксцизионная биопсия с узкими первичными отступами. Такой подход даёт точную стадию и не мешает последующему картированию лимфоузлов, если оно понадобится. В отдельных зонах, например на лице, допускаются альтернативные техники с сохранением диагностической ценности. [28]

Шаг четвёртый: при подтверждении меланомы - окончательное иссечение с онкологическими отступами, обсуждение биопсии сторожевого лимфоузла и при необходимости дообследование. Далее формируется план наблюдения с учётом стадии и факторов риска. [29]

Удаление: когда, как и почему

Удаление доброкачественного невуса без признаков атипии - это чаще вопрос комфорта или травмируемости. Однако если есть подозрение на меланому, требуется именно эксцизионная биопсия целиком, а не «сбривание вершины» или точечная коагуляция. Частичное удаление ухудшает оценку толщины и может задержать правильную тактику. [30]

После подтверждения меланомы выполняют широкое иссечение в пределах, соответствующих толщине опухоли. Преждевременное удаление с большими отступами «на первом этапе» не рекомендуется, чтобы не исказить лимфатический дренаж и не усложнить биопсию сторожевого лимфоузла. Правильная последовательность снижает риск повторных операций и осложнений. [31]

Одноэтапная «сразу широкая» операция возможна только при абсолютно уверенной клинико-дерматоскопической картине и подтверждённой толщине, поскольку слишком узкий отступ при толстой опухоли потребует повторной хирургии. В рутинной практике предпочтительна двухэтапная стратегия. [32]

Решение об удалении «атипичных» невусов принимают индивидуально. При лёгкой степени дисплазии и чистых краях обычно достаточно наблюдения, при тяжёлой степени или положительных краях чаще рекомендуют доиссечение. Единых жёстких международных правил нет, поэтому выбор делает специалист, учитывая клинику и патоморфологию. [33]

Профилактика и фотозащита: что действительно работает

Самая доказанная мера - снижение суммарной дозы ультрафиолета. Рекомендуется избегать загара, особенно в соляриях, пользоваться тенью и одеждой с высоким показателем защиты от ультрафиолета, носить широкополую шляпу и очки с фильтром ультрафиолета. [34]

Солнцезащитный крем должен быть широкого спектра действия, то есть защищать и от лучей UVA, и от лучей UVB, с фактором защиты не ниже 30. Наносить следует щедро за 20-30 минут до выхода и обновлять каждые 2 часа, а также после купания и потоотделения. Крем - это дополнение, а не замена одежде и тени. [35]

Полезно обучать детей и подростков безопасному поведению на солнце. Независимые эксперты по профилактике считают, что поведенческое консультирование молодых людей со светлой кожей даёт умеренную чистую пользу в снижении риска рака кожи. Взрослым со светлой кожей консультации тоже полезны, хотя эффект скромнее. [36]

Людям из групп высокого риска имеет смысл обсудить с дерматологом индивидуальный план наблюдения, включая частоту осмотров, цифровую дерматоскопию и тотальную фотосъёмку. Это может повысить точность раннего выявления, хотя требует аккуратной реализации, чтобы не увеличивать лишние биопсии. [37]

Таблица 6. Рабочие правила фотозащиты

Источники: глобальные рекомендации по защите от ультрафиолета. [38]

Частые ошибки и опасные мифы

«Если сбрить родинку, она озлокачествится». Это миф. Опасность не в самом сбривании, а в том, что частичное удаление подозрительного очага мешает точной оценке толщины и может задержать правильное лечение. Поэтому при подозрении на меланому нужно удалять очаг целиком с узким отступом. [39]

«Приложение в телефоне подскажет, всё ли в порядке». Надёжных автономных алгоритмов для домашней диагностики нет. Качество сильно варьирует, и часть меланом приложения пропускают. Фото лучше показывать врачу, а не приложению. [40]

«Если родинка не тёмная, опасности нет». Амеланотические или слабо пигментированные меланомы составляют меньшинство, но встречаются и часто выявляются поздно. Любой новый быстро растущий элемент, особенно с сосудистым рисунком, требует внимания. [41]

«Достаточно хорошего крема, остальное не важно». Крем - лишь часть защиты. Одежда, тень и отказ от солярия дают основной вклад в снижение риска. [42]

Краткие выводы

1. Большинство родинок доброкачественные, но меланому важно распознать рано - тогда достаточно малой операции. [43]
2. Настораживают изменения и «непохожесть» очага на остальные. При сомнениях - к дерматологу. [44]
3. Золотой стандарт первичной тактики при подозрении - эксцизионная биопсия с узким отступом. [45]
4. Окончательные отступы и необходимость биопсии сторожевого лимфоузла определяют по толщине и изъязвлению. [46]
5. Реальная профилактика - одежда, тень, отказ от соляриев и правильное применение крема с фактором не ниже 30. [47]