Зубы и челюсти в рентгеновском изображении

В зубной формуле, применяемой для сокращения записи, временные зубы (20) обозначают римскими цифрами, постоянные (32) - арабскими. Правую или левую половины верхней и нижней челюсти обозначают знаком угла, открытым соответственно влево, вправо, вверх или вниз.

Основную массу зуба составляет дентин. В области коронки дентин покрыт эмалью, а корень - цементом. На рентгенограмме эмаль представлена интенсивной линейной тенью, окаймляющей дентин коронки; она лучше видна на контактных поверхностях зуба. Дентин и цемент на рентгенограмме не различаются.

Между корнем зуба и кортикальной пластиной альвеолы челюсти находится узкое щелевидное пространство - периодонтальная щель (ширина 0,15-0,25 мм), которая занята периодонтом (зубная связка). Он состоит из плотной соединительной ткани (пучки фиброзных волокон, прослойки рыхлой соединительной ткани, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы), фиксированной к цементу и кортикальной пластинке лунки. Периодонт обеспечивает фиксацию зуба и участвует в снабжении его кровью.

На рентгенограммах молочные зубы отличаются от постоянных: коронка и корни молочных зубов меньших размеров, корневые каналы и полости зуба более широкие. Корни моляров отходят друг от друга под большим углом.

Полость зуба на рентгенограммах определяется в виде очага разрежения с четкими контурами на фоне коронки зуба, корневые каналы - в виде линейных очагов разрежения с ровными и четкими замыкающими контурами.

В альвеолярном отростке зубы отделены один от другого межзубной перегородкой, покрытой десной. Вершины межзубных перегородок у детей располагаются на уровне эмалево-цементной границы, у взрослых - на расстоянии 1,5-2 мм от нее. Построенные из губчатой кости перегородки по периферии окаймлены четко выраженной замыкающей кортикальной пластинкой, являющейся продолжением кортикальной пластинки лунки. Вершины межзубных перегородок заострены в области передних зубов и имеют форму усеченной пирамиды в зоне премоляров и моляров После удаления зубов межзубные перегородки атрофируются, альвеолярный край уплощается.

Верхняя челюсть

Верхняя челюсть - парная кость, состоящая из тела и четырех отростков (лобного, скулового, небного и альвеолярного). На теле верхней челюсти различают четыре поверхности (переднюю, носовую, глазничную и подвисочную).

Передняя поверхность расположена между нижним краем глазницы и альвеолярным отростком. На 0,5-1 см ниже края глазницы открывается нижнеглазничный канал, в котором проходят верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва) и соответствующие артерия и вена. Ниже отверстия на передней стенке имеется вдавление (клыковая, или собачья, ямка), где обычно вскрывают пазуху при оперативном вмешательстве.

Через верхнюю (глазничную) поверхность, формирующую крышу пазухи, проходит подглазничный канал с верхнечелюстным нервом и сосудами. Верхняя стенка пазухи очень тонкая и легко подвергается деструкции при воспалительных и опухолевых заболеваниях верхней челюсти с вовлечением в процесс глазницы.

Носовая поверхность внутренней стенки пазухи формирует наружную стенку полости носа. В переднем отделе ее проходит слезно-носовой канал, открывающийся в нижний носовой ход. Выводное отверстие пазухи, расположенное выше ее дна, открывается в средний носовой ход. Этим и объясняется тот факт, что отток из пазухи лучше происходит в положении лежа.

Подвисочная поверхность задненаружной стенки обращена в крыло-небную ямку - место введения анестезирующих препаратов при «туберальной» анестезии.

В теле челюсти находится воздухоносная верхнечелюстная (гайморова) пазуха, по форме напоминающая пирамиду.

Верхнечелюстные пазухи появляются на 5-м месяце внутриутробного развития в виде небольших ямок на носовой поверхности тела верхней челюсти. Уже у семимесячных плодов на рентгенограмме черепа видны костные стенки пазухи.

У детей в возрасте 2,5-3 лет пазухи заняты зачатками зубов и определяются в виде треугольных просветлений в верхнем и наружном отделах. На дне пазухи имеются зачатки зубов; у детей до 8-9 лет они располагаются на уровне дна полости носа. У детей и подростков корни моляров иногда находятся в прямом контакте со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи.

Объем пазухи увеличивается по мере прорезывания зубов, формирование ее заканчивается к завершению прорезывания постоянных зубов (к 13-15 годам). После 50-60 лет объем пазухи (15-20 см³) начинает уменьшаться. У взрослых пазуха располагается между первым премоляром (иногда клыком) и вторым-третьим моляром. Увеличение пневматизации пазухи может наблюдаться после удаления зубов. Иногда пазуха распространяется и в перегородки между премолярами и молярами, на область верхнечелюстного бугра.

Левая и правая пазухи могут быть разного размера, в них встречаются костные перегородки.

На рентгенограммах нижняя граница пазухи представлена в виде тонкой нигде не прерывающейся линейной тени. В зависимости от пневматизации и особенностей расположения пазухи (высокое или низкое) между корнями зубов и компактной пластинкой дна пазухи определяется слои губчатого вещества разной толщины. Иногда корни зубов находятся вблизи верхнечелюстной пазухи или в ней самой, что облегчает распространение инфекции из периапикальных тканей на слизистую оболочку (одонтогенный гайморит). Выше нижней границы пазухи видна тонкая линейная тень - отражение дна полости носа.

Корковый слой основания скулового отростка виден на внутриротовых рентгенограммах над областью первого моляра в виде перевернутой петли. При наложении тени тела скуловой кости на корни моляров затрудняется или становится невозможной оценка состояния периапикальных тканей. Наложения можно избежать, меняя направление центрального пучка рентгеновских лучей.

Нижние отделы верхнечелюстного бугра видны на внутриротовых рентгенограммах верхних моляров. Кзади от него проецируется крючок крыловидного отростка, имеющий разную длину и ширину. Взаимоотношение между бугром и крыловидными отростками основной кости хорошо видно на ортопантомограммах, по которым можно оценить и состояние крылонебной ямки.

Верхушка венечного отростка на некоторых внутриротовых контактных рентгенограммах определяется позади верхних моляров.

В задних отделах твердого неба на снимках вприкус на уровне первого или второго моляров может быть виден очаг просветления округлой формы с четкими контурами - проекция слезно-носового канала, располагающегося на стыке верхнечелюстной пазухи и полости носа.

Структура костной ткани альвеолярного отростка мелкоячеистая, преимущественно с вертикальным ходом костных перекладин.

На внутриротовых рентгенограммах между центральными резцами через межзубную перегородку проходит полоса просветления - межчелюстной (резцовый) шов. На уровне верхушек корней центральных резцов, иногда проецируясь на них, выявляется резцовое отверстие в виде овального или округлого четко очерченного очага просветления разной величины. По средней линии твердого неба на уровне премоляров иногда видно гладкое или бугристое костное образование разных размеров - torus palatinum.

Нижняя челюсть

Нижняя челюсть - непарная плоская кость подковообразной формы губчатого строения, состоящая из тела и двух ветвей, отходящих под углом 102-150° (угол нижней челюсти). В теле челюсти различают основание и альвеолярную часть, содержащую по 8 зубных альвеол с каждой стороны.

Варианты строения челюстных костей наиболее четко выявляются на прямых панорамных рентгенограммах и ортопантомограммах Рентгено-анатомические детали представлены на схемах с ортопантомограммы и панорамных рентгенограмм верхней и нижней челюстей. По нижнему краю челюсти с переходом на ветвь проходит кортикальный слой, более толстый в центральных отделах (0,3-0,6 см) и истончающийся к углам челюсти.

Костная структура нижней челюсти представлена петлистым рисунком с более четко контурируемыми горизонтально идущими (функциональными) балками. Строение костной структуры определяется функциональной нагрузкой: давление на зубы передается через периодонт и кортикальную пластинку лунки на губчатую кость. Этим и обусловлена выраженная пет-листость костной ткани в альвеолярных отростках именно по периферии лунок зубов. Величина костных ячеек неодинакова: более мелкие находятся в переднем отделе, более крупные - в зоне премоляров и моляров.

У новорожденного нижняя челюсть состоит из двух половин, между которыми по средней линии располагается соединительная ткань. В первые месяцы после рождения происходит окостенение и слияние их в одну кость.

На внеротовых рентгенограммах в боковой проекции на угол или корни моляров проецируется подъязычная кость, а на ветвь кзади от моляров - воздушный столб глотки, продолжающийся книзу почти вертикально за пределы челюсти.

Ниже корней моляров иногда определяется очаг разрежения костной ткани с нечеткими контурами - отражение поднижнечелюстной ямки (место расположения поднижнечелюстной слюнной железы).

Наружная косая линия простирается до переднего края ветви, проеци-руясь на моляры в виде полосы склероза разной формы и плотности. После удаления моляров и атрофии альвеолярной части она может оказаться краеобразующей.

Внутренняя косая линия, проходящая ниже наружной косой линии (место прикрепления челюстно-подъязычной мышцы), располагается на внутренней поверхности и может проецироваться на корни моляров.

Верхний отдел ветви заканчивается спереди венечным отростком, сзади мыщелковым отростком, разделенными вырезкой нижней челюсти.

На внутренней поверхности посередине ветви находится отверстие нижнечелюстного канала (очаг разрежения костной ткани треугольной или округлой формы, в диаметре редко достигающий 1 см).

Положение нижнечелюстного канала, представленного в виде полосы разрежения костной ткани, вариабельно: он проходит на уровне верхушек корней моляров, реже - непосредственно над нижним краем челюсти.

На всем протяжении нижнечелюстной канал виден на панорамных рентгенограммах, просвет его 0,4-0,6 см. Канал начинается нижнечелюстным отверстием, расположенным в ветви на разной высоте. Кортикальные пластинки канала, особенно верхняя, хорошо видны. У детей канал располагается ближе к нижнему краю, у молодых людей, а также при потере зубов и атрофии альвеолярной части смещается крани-ально. Этот факт следует учитывать при планировании оперативных вмешательств.

Внутриротовые рентгенограммы не позволяют установить взаимоотношения между корнями зубов и каналом. На ортопантомограммах между верхней стенкой канала и верхушками зубов обычно определяется слой губчатой кости толщиной 0,4-0,6 см.

На уровне верхушек корней премоляров у взрослых и клыков у детей канал заканчивается подбородочным отверстием округлой или овальной формы (диаметр 5-7 мм), иногда распространяясь кпереди от него. При проецировании отверстия на верхушку премоляра возникает необходимость дифференцировать его от патологического процесса (гранулемы).

Подбородочная ость на снимках фронтального отдела нижней челюсти вприкус определяется в виде выступающего костного образования на язычной поверхности челюсти.

На язычной поверхности нижней челюсти соответственно корням клыка и премоляров иногда определяется гладкое или бугристое костное образование разной величины - torus mandibulars.

В случае отсутствия кортикальной пластинки нижней челюсти с язычной стороны (аномалия развития) на рентгенограмме в боковой проекции определяется костный дефект размером 1 x 2 см округлой, овальной или эллипсоидной формы с четкими контурами, который локализуется между углом челюсти и нижнечелюстным каналом, не достигая верхушек корней зубов.

Сосуды, проходящие в кости, иногда находят отражение в виде полосы или участка разрежения костной ткани округлой или овальной формы, располагающегося между корнями. Они лучше видны после потери зубов. Задняя верхняя альвеолярная артерия проходит через латеральную стенку верхнечелюстной пазухи.

Иногда над или между верхушками корней второго и третьего моляров видно большое небное отверстие в виде нечетко очерченного очага разрежения.

Инволютивные изменения зубов заключаются в постепенном стирании эмали и дентина, отложении заместительного дентина, склеротических изменениях и петрификации пульпы. В результате отложения заместительного дентина на рентгенограммах определяется уменьшение размеров полостей зуба, корневые каналы сужены, плохо контурируются, а при полной облитерации не видны. Инволютивные изменения зубов, особенно нижней челюсти, отмечаются при рентгенологическом исследовании уже в возрасте 40-50 лет в виде очагового остеопороза. В возрасте 50-60 лет на рентгенограммах выявляются диффузный остеопороз, атрофия и уменьшение высоты межлуночковых перегородок, сужение периодонтальных щелей. В результате уменьшения высоты альвеолярного края обнажаются шейки зубов. Наряду с истончением костных балочек и уменьшением их количества в единице объема происходит истончение кортикального слоя, особенно хорошо выявляемое рентгенологически по нижнему и заднему краю ветви нижней челюсти. Структура тела нижней челюсти приобретает крупнопетлистый характер, горизонтальный ход трабекул в соответствии с силовыми траекториями не прослеживается.

Инволютивные изменения более выражены у людей при полной потере зубов, если они не пользуются съемными протезами.

После удаления зубов луночки постепенно исчезают, уменьшается высота альвеолярного края. Иногда лунки после удаления зубов определяются на рентгенограммах в виде очага разрежения в течение нескольких лет (чаще после удаления нижних моляров и резцов).