Новый препарат может замедлить развитие болезни Альцгеймера, но могут ли пациенты его получить?

Для пациентов с болезнью Альцгеймера и их семей это радостная новость: консультативная панель Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) единогласно рекомендовала одобрение препарата донанемаб от компании Eli Lilly & Co. Если препарат получит одобрение агентства позже в этом году, это будет второе лекарство, нацеленное на амилоидные бляшки в мозге, которые связаны с этой разрушительной памятью болезнью.

Тем не менее, этот месяц напомнил о вызовах, связанных с доведением этих препаратов до тех, кто получит наибольшую пользу, а также о многих открытых вопросах о том, как лучше всего их использовать.

При оценке данных по донанемабу, консультанты FDA не особо сосредотачивались на том, работает ли препарат — эксперты все согласились, что данные убедительно показывают, что он может замедлить прогрессирование болезни. Большую часть времени они обсуждали, для кого он работает и как его следует использовать.

Вопросы использования новых препаратов

Эти вопросы особенно важны для области, которая уже сталкивается с новыми классами препаратов. Как я объяснял в прошлом году, когда Leqembi от Biogen и Eisai стал первым анти-амилоидным препаратом, получившим полное одобрение FDA, эти терапии требуют тщательной, сложной координации среди медицинских работников.

Пациенты нуждаются в амилоидных ПЭТ-сканах для подтверждения заболевания, генотипировании для понимания риска побочных эффектов, регулярных инфузиях препарата и частых МРТ для контроля за отеком или кровотечением в мозге.

И хотя специалисты по болезни Альцгеймера усердно работают над созданием инфраструктуры для идентификации и лечения подходящих пациентов, внедрение этих препаратов все еще находится в стадии разработки.

«Нам нужно найти более масштабируемый способ сделать лечение доступным для большего числа людей», — говорит Эрик Рейман, исполнительный директор Института болезни Альцгеймера Баннер.

Проблемы в клинических исследованиях

Существует множество практических проблем для воспроизведения умного подхода Lilly в их клиническом исследовании.

Разработчики лекарств имеют долгую историю неправильного отбора пациентов для клинических испытаний по болезни Альцгеймера — на ранних этапах они включали людей с общей деменцией, но не с конкретным заболеванием, которое мы называем болезнью Альцгеймера; более недавно их результаты запутывались из-за людей, чья болезнь была слишком запущена, чтобы препараты могли оказать значительное влияние, или у которых болезнь была слишком ранней и когнитивное ухудшение было слишком медленным, чтобы показать явную пользу от лечения.

Lilly искала людей между этими двумя группами — пациентов, у которых болезнь была на ранней стадии, но достаточно далеко продвинута, чтобы наблюдались ухудшающиеся симптомы. Чтобы найти эту популяцию, компания использовала специализированную мозговую визуализацию для подтверждения наличия амилоида и тау, двух характерных белков, связанных с болезнью Альцгеймера, которые вместе ассоциированы с вероятностью когнитивного ухудшения.

Однако то, что помогло доказать эффективность препарата, также создает затруднения для его использования в кабинетах врачей. В то время как амилоидная визуализация становится все более доступной в США, визуализация тау — нет. И в исследовании не было много данных о людях с низкими или очень низкими уровнями тау, что ставит под сомнение использование донанемаба у таких пациентов.

Рекомендации консультантов FDA

В итоге консультанты FDA пришли к выводу, что все пациенты, независимо от уровней тау, будут получать пользу от донанемаба. Они также четко выразили мнение, что требование тестирования на тау для назначения препарата еще больше повысит уже высокие барьеры для доступа. FDA следует учитывать обе эти рекомендации при составлении руководств по использованию донанемаба.

Lilly также изучила, что произойдет, если люди прекратят принимать препарат после того, как амилоид будет удален из их мозга, открывая возможность лечения на ограниченный период, а не на всю жизнь. Теоретически, меньшее использование дорогостоящего препарата в перегруженной системе здравоохранения будет большим успехом для пациентов, страховщиков и системы здравоохранения в целом.

Хотя их результаты были обнадеживающими — пациенты, которые принимали плацебо после снижения уровня амилоида, продолжали наблюдать замедление прогрессирования заболевания — исследование еще не уточнило, как этот подход будет работать на практике. Например, когда и как часто нужно специальное сканирование, чтобы определить, что мозг чист от амилоида? Как часто потребуется визуализация, чтобы поймать момент возврата бляшек? И сколько курсов терапии потребуется?

Долгосрочные данные и будущие перспективы

Эти неизвестности контрастируют с тем, как используется Leqembi от Biogen и Eisai. Это лечение в настоящее время назначается на неопределенный срок.

Долгосрочные данные о обоих препаратах со временем помогут определить, какой из этих двух подходов наиболее целесообразен. Но даже без этого наличие обоих препаратов на рынке должно расширить доступ для популяции пациентов, которые слишком долго ждали лучших методов лечения. Это стоит отпраздновать.