Анализ спинномозговой жидкости

Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) - основной метод диагностики, дифференциальной диагностики и оценки эффективности лечения инфекционных болезней центральной нервной системы (ЦНС). Спинномозговую жидкость для исследования получают путём пункции субарахноидального пространства спинного мозга (спинномозговая пункция).

Показания к анализу спинномозговой жидкости

• Подозрение на инфекционную болезнь ЦНС.
• Оценка эффективности её лечения.
• Эндолюмбальное введение антибиотиков и других лекарственных средств.

Противопоказания к анализу спинномозговой жидкости

Противопоказания для спинномозговой пункции: нарушение жизненно важных функций, судорожный синдром. В этих случаях спинномозговую пункцию производят после восстановления гемодинамики, дыхания или перевода больного на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ), купирования судорог. Учитывая исключительную важность исследования спинномозговой жидкости для оказания больному эффективной помощи, при относительных противопоказаниях (подозрении на объёмный процесс, дислокацию мозга), в сомнительных случаях спинномозговую жидкость следует выводить отдельными каплями, не вынимая мандрена из просвета иглы, в объёме не более 2,0 мл.

Подготовка к исследованию

Плановое исследование проводится утром натощак, по экстренным показаниям - в любое время суток.

Методика исследования

Спинномозговую пункцию производят специальной пункционной иглой (игла Вира) диаметром 1,0 и 1,2 мм, длиной 60,90 и 120 мм, с углом скоса 45° и каналом головки иглы в форме конуса, что позволяет легко выводить и вводить мандрен в просвет иглы. Спинномозговую пункцию выполняют в положении больного строго на боку с поджатыми к животу ногами и согнутой головой. Место пункции намечают продольной линией, нанесённой раствором йода по остистым отросткам позвонков сверху вниз, и поперечной линией, соединяющей гребни подвздошных костей. Место их пересечения соответствует промежутку между позвонками L₃ и L₄ - наиболее удобному для спинномозговой пункции (допускается проведение пункции между L₄ и L₅ и между L₂и L₃). Затем кожу вокруг предполагаемого места пункции тщательно обрабатывают йодом в радиусе 5 см и спиртом в радиусе 4 см. Больным с остро развившейся неврологической симптоматикой пункцию выполняют без анестезии. При необходимости анестезию кожи и подкожной клетчатки производят 1-2% раствором новокаина. Дополнительный ориентир для уточнения места пункции - выступающий остистый отросток L₄, который фиксируется большим пальцем левой руки. Иглу вводят вплотную к пальцу, с небольшим наклоном назад (30°), строго по средней линии до ощущения «провала» при проколе твёрдой мозговой оболочки. После этого мандрен медленно выводят из просвета иглы (не допускать вытекания спинномозговой жидкости струёй!), производят измерение давления спинномозговой жидкости и забор её для исследований. После пункции больной в течение 2 ч должен лежать горизонтально на спине без подушки.

Ошибки при проведении спинномозговой пункции

Вследствие неправильного положения больного (наклон туловища, поворот таза) игла проходит мимо позвонка и не попадает в спинномозговой канал. В этом случае необходимо проверить правильность положения больного.

Из-за неправильного наклона игла упирается в тело позвонка. Нужно проверить правильность определения ориентиров и наклона иглы и, оттянув иглу на 2-3 см наружу, повторить пункцию.

Если отсутствует ощущение «провала» иглы и она упирается в переднюю стенку спинномозгового канала, оттянуть иглу на 1 см и вывести мандрен из просвета иглы.

В редких случаях при технически правильно выполненной пункции получить спинномозговую жидкость не удаётся из-за высокой вязкости жидкости или выраженной ликворной гипотензии. В этом случае можно попытаться получить жидкость путём осторожного отсасывания шприцем.

Осложнения при проведении спинномозговой пункции

• Травматизация сосудистого сплетения передней стенки спинномозгового канала. При этом в первых каплях в спинномозговой жидкости появляется примесь крови («путевая кровь»).
• Касание иглой корешка спинномозгового нерва (cauda equina), свисающего в просвет канала. В этом случае происходит рефлекторное сокращение мышц нижней конечности, больной испытывает ощущение «удара током».
• Судороги и нарушения дыхания в результате дислокации головного мозга наблюдаются крайне редко.

В первых двух случаях специальных мер не требуется. В последнем случае необходимо ввести в спинномозговой канал 5-15 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия, вывести иглу, уложить больного на спину с опущенным головным концом. При отсутствии эффекта - проводить неотложную терапию (ИВЛ, противосудорожные средства).

После проведения спинномозговой пункции

• Ликворея.
• Постпункционный синдром (головная боль, головокружение, тошнота, рвота).

В случае ликвореи достаточно наложить давящую повязку. При постпункционном синдроме следует назначить постельный режим, обильное питьё, капельное введение 0,5 л полиионного раствора, воздержаться от назначения любых диуретиков.

Взятие спинномозговой жидкости для исследования

Спинномозговую жидкость для исследования собирают в три пробирки: 2 мл - для общего анализа, 2 мл - для биохимического анализа, 1 мл - для бактериологического исследования в стерильную пробирку. Две-три капли жидкости для бактериологического исследования наносят на чашку Петри с питательной средой (шоколадный агар с поливайтексом) и две-три капли в пробирку с полужидким 0,01% агаром.

Рекомендуется также забор 1-2 мл спинномозговой жидкости в резервную стерильную пробирку. До транспортировки в лабораторию спинномозговую жидкость для общего и биохимического исследования хранят в бытовом холодильнике, а для микробиологических исследований - в термостате при температуре 37 °С. Транспортировку спинномозговой жидкости для этих целей необходимо осуществлять при этой же температуре с использованием при необходимости термоэлементов.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]