Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Артротомия
Последняя редакция: 23.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Обнажение сустава и вскрытие его полости производится хирургическим путем, и данная манипуляция в ортопедической и травматологической хирургии определяется как артротомия, которая может проводиться различными оперативными доступами. [1]
Показания
Показаниями к артротомии является необходимость любой операции на суставах, требующей доступа к их структурам – для хирургического устранения имеющихся у пациентов проблем, в частности:
- перелома сустава, при котором нужна открытая репозиция костных отломков и их внутренняя фиксация в правильном положении;
- разрыва связок – для их реконструкции;
- скопления гнойного экссудата в суставной сумке при воспалительных суставных заболеваниях. Например, артротомия при гнойном артрите или синовите любого сустава, гнойном бурсите коленного сустава, плечевого или локтевого суставов проводится для удаления гноя из суставной полости – дренирования, когда нет улучшения после артроцентеза (внутрисуставной пункции).
Без широкого хирургического доступа к суставу не обойтись:
- при удалении остеофитов, фрагментов костей и хряща, внутрисуставной кисты или опухоли;
- когда требуется иссечение синовиальной оболочки – синовэктомия суставов, к которой могут прибегать в случаях ревматоидного и реактивного артрита, остеартроза, остеохондроматоза;
- в случаях проведения внутрисуставного артродеза – искусственной стабилизации сустава при его деформации или патологической подвижности;
- при артропластике – восстановлении подвижности сустава у пациентов с анкилозами или врожденными дефектами сочленения;
- если предполагается установка суставных имплантатов – эндопротезирование суставов.
Подготовка
Как правило, оперативное вмешательство на суставах проводится в плановом порядке, поэтому все необходимые обследования проходят на этапе выявления и определения имеющихся у пациентов проблем – клинической диагностики суставов – и выбора стратегии лечения. Часто ортопедическая хирургия становится неизбежной при отсутствии эффекта медикаментозной и физиотерапии. [2]
Перед операцией с артротомией, выполняемой в условиях клинического стационара, подготовка обязательно включает уточнение состояния конкретного сустава, для чего проводится его предоперационная визуализация: рентген, УЗИ, КТ или МРТ.
Также пациенты сдают общий анализ крови; анализы на гепатит, RW и ВИЧ; коагулограмму и общеклинический анализ синовиальной жидкости.
За неделю до срока операции следует прекратить прием антикоагулянтов, в том числе, содержащих ацетилсалициловую кислоту, а последний прием пищи должен быть не менее, чем за 10-12 часов до операции.
Техника проведения артротомии
Техника проведения данной хирургической манипуляции зависит от конкретного диагноза, цели вмешательства и применяемой хирургом методики доступа на различных суставах, имеющих свои особенности костной и связочной анатомии. [3]
Для обезболивания операции (с учетом ее объема и локализации) используют как общий наркоз, так и регионарную или местную анестезию.
Артротомия тазобедренного сустава
Для хирургического дренирования при септическом артрите тазобедренного сустава или выполнения синовэктомии в случаях синовита тазобедренного сустава применяются такие стандартные доступы к нему, как: артротомия по Смиту-Петерсену – передний (илиофеморальный) доступ; переднебоковой доступ Уотсона-Джонса; заднебоковой доступ по Лангенбеку – с разрезом мягких тканей от задней верхней подвздошной ости к большому вертелу (бугру вверху бедренной кости – Trochanter major) и вскрытия суставной капсулы Т-образным рассечением.
При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава распространены задний, прямой передний и прямой боковой доступы. Например, прямая боковая артротомия тазобедренного сустава представляет собой разрез, который хирург начинают делать на 3 см ближе от средней трети большого вертела, продолжает по линии бедренной кости до ее бугра (на несколько сантиметров не доходя до него); надрез кожи и подкожных тканей производится до Fascia lata (широкой фасции бедра), которая также продольно надрезается перед боковым выступом Trochanter major. Далее – чтобы добраться до капсулы сустава – обнажаются ягодичные мышцы (m. gluteus medius и m. gluteus maximus) с их разделением путем тупой диссекции на уровне большого вертела.
Артротомия коленного сустава
В зависимости от диагноза и цели оперативного вмешательства артротомия коленного сустава может проводиться разными техниками: по Лангенбеку, Тилингу, Текстору. [4]
Так, артротомия по Текстору выполняется путем поперечного разреза дугообразной формы, который начинается у одного мыщелка бедренной кости и заканчивается у противоположного – ниже надколенника (коленной чашечки), с пересечением связок надколенника (Retinaculum patellae mediale и Ligamentum patellae).
Двумя продольными разрезами по бокам коленной чашечки выполняется артротомия по Войно-Ясенецкому или артротомия через боковой парапателлярный доступ.
При разрыве мениска, для удаления коленной чашечки, а также для проведения тотальной артропластики в случаях остеоартроза коленного сустава (гонартроза) для доступа к суставу используют медиальную парапателлярную артротомию. При этом делаются четыре разреза: два передних продольных – по обеим сторонам коленной чашечки, один через боковую поддерживающую связку и еще один продольный – выше края верхней части надколенника до середины границы Tuberculum medialis (медиального бугорка большеберцовой кости). [5]
Артротомия голеностопного сустава
Хирургическая фиксация перелома со смещением в области наружной или внутренней лодыжки признается наиболее адекватным оперативным лечением, обеспечивающим нормальную биомеханику голеностопного сустава после таких травм.
Оперативные подходы при артротомии голеностопного сустава: передний (медиальный) и переднебоковой, латеральный и заднебоковой.
При переднем доступе производится рассечение кожи и подкожной клетчатки над суставом по средней линии голени – вдоль большеберцовой (os tibia) и малоберцовой (os fibula) костей с вертикальным рассечением апоневроза голени между сухожилиями длинных разгибателей пальцев и большого пальца стопы – с выделением и защитой ветвей малоберцового нерва (кожных и глубоких), а также сосудов тыльной части стопы. Разрез может быть произведен медиальнее сухожилия передней большеберцовой мышцы с его боковым отведением (вместе с сосудисто-нервным пучком). Затем надрезается суставная капсула и обнажается сустав.
Боковая артротомия голеностопного сустава выполняется разрезом перед или сзади латерального края малоберцовой кости с его продолжением между мышцами голени – m. peroneus tertius (малоберцовой) и m. peroneus longus (длинной малоберцовой).
Артротомия с задним доступом – через разрез по заднебоковой границе пяточного (ахиллова) сухожилия до места его прикрепления к пяточной кости; также могут быть произведены два продольных разреза – с обеих сторон ахиллова сухожилия. Применение данной техники дает хирургу подход к дистальному концу большеберцовой кости, задней части голеностопного сустава, заднему концу таранной кости и таранно-пяточному суставу.
Артротомия плечевого сустава
Открытие полости сустава для проведения дренирования, согласно клиническому опыту, является более эффективным методом лечения септического артрита плечевого сустава, также к артротомии прибегают в случаях застарелого или привычного вывиха плеча.
Передняя артротомия плечевого сустава (по Лангенбеку) или дельтопекторальный доступ осуществляется разрезом, который начинается от передней поверхности латерального конца лопаточной кости (акромиона) далее спускается примерного на 8 см по переднему краю среднего пучка дельтовидной мышцы плеча (m. deltoideus) – с рассечением фасции (до суставного сухожилия) и разделением мышцы тупой диссекцией. Суставная сумка обнажается после растяжения мышечных волокон и рассечения проходящего через плечевой сустав длинного сухожилия caput longum (длинной головки) двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii).
Доступ к плечевому суставу может быть переднелатеральным, когда разрез также начинается от акромиона, но далее идет вниз по внутреннему краю двуглавой мышцы плеча – по ее медиальной борозде (sulcus bicipitalis medialis).
Артротомия локтевого сустава
При артротомии локтевого сустава по методике Лангенбека мягкие ткани на тыльной поверхности сустава разрезаются продольно – от нижней трети плечевой кости (humerus) до верхней трети предплечья; отросток локтевой кости (olecranon) пересекают поперечно и отсекается медиальный надмыщелок плечевой кости.
Артротомия может проводиться рассечением между задней мышцей предплечья – локтевым разгибателем запястья (m. extensor carpi ulnaris) – и локтевой мышцей (m. anconeus). Разрез проходит по линии, соединяющей латеральный надмыщелок плечевой кости и границу между проксимальной и средней третями локтевой кости (ulna). Разрез растягивают и надрезают общую фасцию разгибателя запястья; обнажают сухожилие верхней части локтевой мышцы, отсоединяют начало локтевого разгибателя запястья от латерального надмыщелка и оттягивают мышцы – чтобы обнажить переднебоковую поверхность суставной капсулы. Ее надрезают по переднему краю лучевой коллатеральной связки локтевого сустава (collaterale radiale) – от бокового надмыщелка до кольцевой связки лучевой кости.
Противопоказания к проведению
Существуют такие противопоказания в проведению артротомии, как:
- инфекционные и острые воспалительные заболевания с лихорадкой;
- обострение хронических заболеваний;
- инфекции тканей, окружающих сустав;
- тромбоцитопения и пониженная свертываемость крови;
- выраженная сердечная и легочная недостаточность;
- тромбофлебит глубоких вен – при вмешательствах на суставах нижних конечностей.
Последствия после процедуры
К числу последствий данной операции относят:
- развитие воспаления внутренней оболочки суставной сумки – синовита;
- образование тромбов в венах нижних конечностей;
- постепенное формирование оссификатов в примыкающих к прооперированному суставу мягких тканях;
- некроз кожи, обусловленный ухудшением кровоснабжения в области оперативного вмешательства;
- атрофия мышечной ткани;
- контрактуры суставов и ограничение их подвижности из-за фиброзных спаек и рубцов.
При артротомии коленного сустава существует риск повреждения ветвей общего малоберцового нерва и подколенных ветвей подкожного нерва с развитием послеоперационной опухоли – невромы. Кроме того, во время данной операции – из-за слишком сильного растяжения суставной сумки и окружающих тканей – возможен отрыв сухожилия надколенника от большеберцовой кости. [6]
Осложнения после процедуры
Как и при любом хирургическом вмешательстве, после артротомии могут быть осложнения, включая:
- инфицирование хирургической раны с развитием воспалительного процесса;
- аллергическую реакцию на анестезию;
- длительную или постоянную боль вокруг сустава.
Осложнения после артротомии могут быть в виде гематомы околосуставных тканей, также они могут быть связаны с повреждение кровеносных сосудов (с кровотечением) или нервных ветвей. Например, в результате обнажения плечевого сустава существует риск альтерации задней огибающей плечевой артерии или нервов – надлопаточного или подмышечного. [7]
Уход после процедуры
После артротомии уход заключается в шинировании прооперированного сустава (при операции на плечевом или локтевом суставе возможно использование иммобилизующего ортеза), антисептической обработке послеоперационных швов, назначении антибактериальных, противовоспалительных, обезболивающих, тромболитических и противоотечных препаратов.
Продолжительность иммобилизации зависит как от первоначального диагноза, так и от объема операции. [8]
Реабилитация после артротомии – процесс достаточно продолжительный с обязательной лечебной физкультурой и различными физиотерапевтическими процедурами. Степень восстановления нормального диапазона движений сустава варьируется в зависимости от состояния каждого пациента.