Бесплодие

Бесплодие - отсутствие беременности в течение года при регулярной половой жизни при отсутствии контрацепции. В целом частые незащищенные половые контакты приводят к оплодотворению яйцеклетки у 50 % пар в течение 3 мес, у 75 % - 6 мес и у 90 % - 1 года. Частота бесплодия увеличивается у женщин старшего возраста. Случаи первичного бесплодия связаны с нарушениями спермы (35 % пар), сниженным овариальным резервом или овуляторной дисфункцией (20 %), трубной дисфункцией и поражениями тазовых органов (30 %), патологической цервикальной слизью (<5 %) и неидентифицированными факторами (10 %). Неспособность к зачатию часто приводит к чувству фрустрации, гнева, вины, негодования и комплексу неполноценности.

Пары, планирующие беременность, должны иметь частые половые контакты друг с другом в течение нескольких дней в середине менструального цикла, когда овуляция наиболее вероятна. Ежедневное утреннее измерение базальной температуры может помочь определить наступление овуляции у женщин с регулярным менструальным циклом. Понижение температуры предполагает начало овуляции, а увеличение более 0,5 "С указывает на окончание овуляции. Применение теста для определения ЛГ помогает идентифицировать выброс этого гормона в середине менструального цикла, что также помогает определить время овуляции. Употребление кофеина и табака ухудшает фертильность.

Диагноз устанавливают на основании истории заболевания, осмотра и консультаций обоих партнеров. У мужчин определяют спермограмму с целью выявления нарушений, а женщин обследуют на наличие овуляторной, трубной дисфункции и изменений тазовых органов.

Для бесплодных пар существуют группы поддержки (например, Американская ассоциация фертильности, RESOLVE). Если вероятность зачатия низка (обычно после 2 лет лечения), то клинический врач должен рекомендовать усыновление.

Бесплодие: причины и диагностические тесты

Бесплодие способно внести опустошение в душу каждого партнера, а обследования вызывают исключительное нервное напряжение. Решающее значение может иметь бережное отношение к партнерам со стороны врача.

У 90% молодых пар, ведущих регулярную половую жизнь, зачатие происходит в течение первого года. Способность к зачатию возрастает по мере увеличения продолжительности брака. Высокая способность у одного из партнеров может компенсировать недостаточную способность у другого, поэтому многие партнеры из оставшихся 10% обладают недостаточной репродуктивной функцией. Выясните следующее:

• Является ли яйцеклетка, вырабатываемая женщиной, здоровой?
• Продуцируется ли у мужчины достаточное количество здоровой спермы?
• Встречаются ли яйцеклетка и сперматозоиды?
• Имплантируется ли зародыш?

Необъяснимое бесплодие

Бесплодие считают необъяснимым, если сперма у мужчины, овуляция и маточные трубы у женщины нормальные.

Фертильность может быть увеличена путем стимуляции овуляции нескольких фолликулов (контролируемая гиперстимуляция яичников); целью этого является получение более 1 ооцита (гиперовуляция). Вначале в течение 3-4 менструальных циклов женщине назначают кломифен и стимулируют овуляцию с помощью ХГЧ. В последующие 2 дня выполняют внутриматочную инсеминацию спермы. Если беременность не наступает, женщине назначают гонадотропи-ны для лечения овуляторной дисфункции с последующим назначением ХГЧ и инсеминацией в течение следующих 2 дней. Дополнительно в лютеиновую фазу менструального цикла назначают прогестерон. День начала месячных и доза гонадотропина могут изменяться в зависимости от возраста пациентки и овариального резерва. При лечении кломифеном и гонадотропином частота беременностей составляет 10-15 % цикл в течение первых 4 циклов. Если беременность не наступает после окончания 4 циклов, рекомендуется применять репродуктивные технологии. Контролируемая гиперстимуляция яичников может привести к мультиэмбриональной беременности.

Анамнез. Для оплодотворения необходимы двое. Обследовать следует обоих партнеров.

Спросите партнершу о менструальном анамнезе, предыдущих беременностях и применяемых контрацептивах, характере имевших место тазовых инфекций и абдоминальной хирургии.

Спросите партнера об особенностях полового созревания, предыдущих отцовствах, перенесенных операциях (грыжесечение, орхидопексия, операции на шейке мочевого пузыря), заболеваниях (венерических болезнях и эпидемическом паротите в подростковом возрасте), лекарствах, алкоголе, работе (находится ли он дома, когда у партнерши происходит овуляция).

Спросите обоих партнеров о сексуальной активности - частота, время, техника (незавершенный половой акт - проблема у 1 % пар); чувствах, испытываемых по поводу бесплодия и неосуществленного отцовства; предыдущих обследованиях.

Обследование. Проверьте общее состояние здоровья женщины и половое развитие, а также осмотрите живот и таз.

Если у партнера изменена спермограмма, ему необходимо пройти обследование на выявление нарушения функции эндокринной системы, патологии полового члена, варикоцеле. Необходимо подтвердить также наличие двух яичек нормального размера (3,5-5,5 х 2.1-3,2 см).

Тесты на овуляцию. При регулярных циклах овуляция скорее всего не изменена. Единственное доказательство того, что овуляция происходит нормально, это беременность. Возможна лютеинизация неовулировавшего фолликула, в таком случае тесты функциональной диагностики могут быть положительными в отсутствие яйцеклетки. Любые изменения результатов тестов подразумевают нарушение овуляции.

Тесты: наблюдение за развитием фолликула или изменениями секреторного эндометрия при ультразвуковом исследовании; выявление «овуляторной» слизи в середине цикла (как белок сырого куриного яйца); выявление пика ЛГ (например, при помощи кита Clearplan); определение повышения базальной температуры тела в середине цикла (построение температурной кривой - сложная процедура и может вызывать неудобства).

Тесты функциональной диагностики. Проверьте, привита ли пациентка против вируса краснухи, если нет, обеспечьте вакцинацию. Проверьте уровень пролактина крови, если подозреваете ановуляцию (высокие значения могут свидетельствовать о наличии пролактиномы, сделайте рентгеновский снимок), определите содержание ФСГ (оно повышено при первичной недостаточности яичников) и ЛГ (для выявления синдрома поликистоза яичников), а также проведите тесты на функцию щитовидной железы.

Исследование спермы.

Если посткоитальный тест нормальный, необходимо определение спермограммы, антиспермальных антител и инфекции. (Нормальная спермограмма - > 20 млн сперматозоидов/мл, > 40 % подвижных и > 60 % нормальных форм). При снижении указанных показателей требуется консультация специалиста.

Бесплодие: диагностические тесты и лечение

Определение проходимости труб.

1. Лапароскопия и тест с красителем (хромопертубация). Визуализируются тазовые органы и метиленовый синий вводится через маточный зев. Если проходимость нарушена в проксимальном отделе, трубы красителем не заполняются. При дистальной непроходимости нет «выброса» красителя в полость таза.
2. Гистеросальпингография (с контрастным веществом) позволяет определить строение матки, трубное «заполнение» и «выход» контрастного вещества.

Посткоитальный тест. Проводят в период овуляции спустя 6-12 ч после полового сношения: из шейки матки забирают шеечную слизь и проводят подсчет в полях зрения при сильном увеличении. Положительный тест (в овуляторной слизи содержится более 10 подвижных сперматозоидов в поле зрения) свидетельствует о том, что сперма нормальная, овуляция, возможно, имеет место, половое сношение эффективно и шеечная слизь не содержит антител.

Лечение при бесплодии. Лечение направлено на удаление основной причины. Азооспермия не поддается лечению. Для улучшения низких показателей спермограммы партнеру следует рекомендовать отказаться от курения и употребления алкоголя, обеспечить более низкую температуру яичек (не принимать горячих ванн и не носить узких брюк). Можно назначить лекарственные препараты, например тамоксифен, но лечение не всегда эффективно. Согласятся ли супруги на донорскую сперму? (AID - artificial insemination by donor, искусственное осеменение донорской спермой).

Нарушение выделения спермы (например, импотенция). В этом случае можно рекомендовать искусственное осеменение спермой партнера.

Гиперпролактинемию лечат путем ликвидации причины, если таковую обнаруживают (аденома, лекарства), если нет, назначается бромокриптин в дозе I мг каждые 24 ч внутрь с постепенным повышением дозы до достижения нормального содержания пролактина в крови.

Ановуляцию лечат путем стимуляции образования фолликула кломифенцитратом в дозе 50 - 200 мг каждые 24 ч внутрь, начиная с 5-го дня цикла в течение 5 дней. Побочные эффекты: нарушение зрения, абдоминальные боли в результате гиперстимуляции яичников. Человеческий хорионический гонадотропин (ХГЧ) сходен по строению с ЛГ, и его введение может потребоваться для инициирования разрыва созревшего фолликула. Если кломифенцитрат не способствует ликвидации бесплодия, можно использовать инъекции гонадотропина или аналогов ЛГ-рилизинг-гормона.

Антиспермальные антитела - это состояние коррекции не подлежит. Следует попытаться осуществить пересадку гамет непосредственно в маточную трубу.

Непроходимость труб можно попытаться ликвидировать хирургическим путем, но результаты неутешительные.

Помощь при оплодотворении. Пара нуждается в психологической (и финансовой) стабильности. Внематочная беременность, ожирение, многоплодие и аномалии у плода встречаются значительно чаще, чем при нормальной беременности.

Оплодотворение in vitro используется при непроходимости труб и иных проблемах. Яичники пациентки стимулируют, яйцеклетку забирают, оплодотворяют in vitro и подсаживают в матку.

Пересадку гаметы в маточную трубу можно рекомендовать пациенткам без патологии маточных труб, например при «необъяснимом бесплодии» (20 %).

Не следует забывать о необходимости адаптации. Бесплодные пары могут прибегнуть к помощи психотерапевта или групп взаимопомощи.

[1], [2], [3], [4],