Боль при панкреатите

Боль при панкреатите чаще всего локализуется вверх живота по средней линии или слева и нередко отдаёт в спину. Это связано с тем, что поджелудочная железа лежит ретроперитонеально (за брюшиной), а воспаление раздражает как саму поджелудочную железу, так и окружающие ткани и нервные сплетения. Ощущения обычно постоянные, интенсивные, нередко усиливаются после еды; у части людей становится легче в положении сидя, наклонившись вперёд. Для острого панкреатита характерно внезапное начало и быстрое нарастание боли; при хроническом панкреатите боль чаще рецидивирует приступами или сохраняется на фоне рубцово-воспалительных изменений и «централизации» болевых путей. Современные руководства подчёркивают, что описание боли не позволяет надёжно судить о тяжести приступа без обследования. [1]

Острая боль возникает из-за отёка железы, внутрипротокового давления и химического воспаления. В позднюю фазу усиливаются факторы растяжения капсулы и раздражение забрюшинных нервов. При хроническом панкреатите добавляются обструктивные механизмы (камни и стриктуры главного протока), нейропатический компонент (повреждение и сенситизация висцеральных афферентов) и центральная сенситизация - поэтому болевой синдром может сохраняться даже при скромных морфологических изменениях. Эти механизмы учитываются при выборe обезболивания и вмешательств. [2]

Помните главный принцип: новая или резко усилившаяся боль вверху живота с тошнотой и рвотой - повод для срочной очной оценки. Панкреатит - диагноз клинико-лабораторный: его подтверждают, когда выполнены два из трёх признаков - типичная боль, повышение липазы или амилазы более чем в три раза от верхней границы нормы, либо характерные находки на визуализации. Липаза предпочтительнее амилазы для диагностики, а повторные измерения ферментов после установления диагноза обычно не помогают в ведении. [3]

«Красные флаги»: когда нужна неотложная помощь

Немедленно обращайтесь за медицинской помощью при сочетании боли с многократной рвотой, высокой температурой, выраженной слабостью, желтухой, падением артериального давления, спутанностью сознания, нарастающей одышкой. Эти признаки указывают на риск тяжёлого острого панкреатита, возможного некроза поджелудочной железы, инфекции или других осложнений. В первые сутки критически важны ранняя оценка тяжести, наблюдение и корректная инфузионная терапия. Руководство Американского колледжа гастроэнтерологии 2024 года именно так выстраивает приоритеты раннего ведения. [4]

Опасны и механические причины боли при панкреатите - например, камни общего желчного протока. Если к боли присоединились озноб, лихорадка и выраженная желтуха, врачи думают о восходящем холангите и показаниях к ранней эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии для декомпрессии желчных путей. В то же время рутинная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при панкреатите без признаков холангита не улучшает исходы и не рекомендована. [5]

Если боль «переключается» на спину и живот вздувается, а анализы и визуализация указывают на некротизирующий панкреатит, вмешательства обычно откладывают до созревания стенок полостей (примерно четыре недели), а при подозрении на инфицирование начинают антибактериальную терапию с хорошим проникновением в некроз. Такой «выжидательно-пошаговый» подход снижает осложнения и смертность. [6]

Острый панкреатит: как подтверждают диагноз и снимают боль

Диагноз устанавливают при наличии двух из трёх: типичная боль, повышение липазы или амилазы более чем в три раза, либо характерные признаки на компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Ранняя «дежурная» компьютерная томография при ясной клинике не нужна: её оставляют на случаи атипичных симптомов или отсутствия улучшения через сорок восемь-семьдесят два часа от начала лечения. Обязательное исследование - ультразвуковое сканирование для поиска желчных камней как частой причины приступа. [7]

Базис раннего ведения включает целеориентированную внутривенную регидратацию с предпочтением раствора Рингера с лактатом и раннее питание через рот, как только нет значимой тошноты и кишечного пареза (нередко в первые двадцать четыре-сорок восемь часов). Для тяжёлых форм, когда есть непереносимость пищи через рот, назначают энтеральное питание через назогастральный или назоейунальный зонд; парентерального питания стараются избегать. Эти меры уменьшают риск инфицирования некроза и улучшают исходы. [8]

Как обезболивают? В стационаре применяют мультимодальную аналгезию: парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты при лёгком течении, опиоидные анальгетики при умеренной и тяжёлой боли, а в отдельных случаях - пациент-контролируемые инфузии или эпидуральную аналгезию в отделении интенсивной терапии. Совремние обзоры и мета-анализы показывают: по купированию боли при лёгком течении нестероидные противовоспалительные препараты и опиоиды не уступают друг другу, а выбор препарата и пути введения определяют переносимость и сопутствующие риски. [9]

Чего делать не нужно при остром приступе

Профилактические антибиотики при тяжёлом, но стерильном панкреатите не назначают: они не снижают риск инфицирования и могут навредить. При подозрении на инфицированный некроз (газ в полости по данным компьютерной томографии, бактериемия, сепсис, ухудшение состояния) начинают широкоспектральные антибиотики, проникающие в некротические ткани; при этом тонкоигольная аспирация под контролем компьютерной томографии нужна далеко не всем. Антимикотики рутинно не используют. [10]

При панкреатите билиарного происхождения операцию по удалению желчного пузыря желательно выполнить в ту же госпитализацию, чтобы предупредить рецидивы. Если предполагается эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, для профилактики постпроцедурного панкреатита показан ректальный индометацин или диклофенак (если нет противопоказаний) и адекватная перипроцедурная инфузионная терапия раствором Рингера с лактатом; стентовка панкреатического протока рассматривается у больных высокого риска. [11]

Даже при сильной боли бесполезно «держать голод» неделями: возврат к низкожировой мягкой диете при первой переносимости безопасен и ускоряет выздоровление. Переход «от прозрачных жидкостей к твёрдой пище ступенями» теперь не обязателен - можно начинать с мягкой низкожировой еды. [12]

Когда боль связана с гипертриглицеридемией: особенности

Гипертриглицеридемия - одна из частых не-билиарных причин панкреатита. В дополнение к стандартной терапии врачи быстро снижают триглицериды: чаще всего за счёт внутривенных инфузий инсулина с декстрозой по протоколу, иногда - с привлечением терапевтического плазмафереза. Накопленные наблюдательные данные и сравнительные исследования показывают, что плазмаферез сильно и быстро уменьшает концентрацию триглицеридов, но не доказал устойчивого преимущества по «жёстким» исходам по сравнению с консервативными методами; поэтому его оставляют для тяжёлых, рефрактерных случаев и беременных, с учётом доступности и рисков. [13]

Контроль боли при такой форме проводится по обычным принципам (мультимодальная аналгезия с опиоидными анальгетиками при сильной боли), одновременно интенсивно корректируют обмен липидов и причины его нарушения (например, плохо контролируемый сахарный диабет, приём определённых лекарств). Раннее снижение триглицеридов хотя бы до «безопасного» уровня обычно сопровождается уменьшением болевого синдрома и общетоксических проявлений. [14]

Важно помнить: при втором и последующем необъяснённом эпизоде врачи расширяют поиск причин (повторное ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная холангиопанкреатография, эндоскопическая ультрасонография; оценка генетических и аутоиммунных факторов), чтобы снизить риск рецидивов и хронической боли. [15]

Хронический панкреатит: почему болит и как помочь

При хроническом панкреатите боль поддерживают обструкция протока, воспаление и фиброз, а также нейропатический компонент. Базовые меры: полный отказ от алкоголя, прекращение курения, коррекция питания, лечение дефицитов, назначение ферментных препаратов поджелудочной железы при экзокринной недостаточности (для питания и стула, а не для обезболивания). Это не только уменьшает симптомы, но и замедляет прогрессирование. [16]

Фармакологическая анальгезия строится ступенчато: парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты, затем - адъювантные средства при нейропатической боли (например, прегабалин), и лишь при неэффективности - опиоидные анальгетики как «последняя линия» с контролем рисков. Рандомизированное исследование показало эффективность прегабалина для снижения болевого синдрома при хроническом панкреатите, а современные обзоры предлагают выверенные мультимодальные схемы. Ферментные препараты поджелудочной железы ради обезболивания использовать рутинно не рекомендуют. [17]

Если боль поддерживает обструкция протока (крупные протоковые камни, стриктуры), рассматривают эндоскопические методы (литотрипсия с последующим удалением камней, стентирование стриктур) или операции дренирующего типа. При стойком болевом синдроме возможна блокада чревного сплетения. Руководства подчёркивают: для долговременного контроля боли при обструктивных формах хирургия эффективнее серийных эндоскопических процедур, когда исчерпаны простые эндоскопические опции. [18]

Как врач «разруливает» боль пошагово

Шаг 1 - убедиться в диагнозе и тяжести. Подтверждают два из трёх критериев, оценивают риски осложнений, исключают холангит и другие причины «острого живота». Раннюю «рутинную» компьютерную томографию избегают; выполняют ультразвуковое исследование для поиска желчных камней, а при отсутствии улучшения через сорок восемь-семьдесят два часа - компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию. [19]

Шаг 2 - лечить «основами»: раствором Рингера с лактатом - целевая регидратация, раннее питание через рот низкожировой мягкой пищей при переносимости; при тяжёлых формах - энтеральное питание через зонд; антибиотики только при доказанной или сильно вероятной инфекции; при билиарной причине - холецистэктомия в ту же госпитализацию; при необходимости эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии - профилактика постпроцедурного панкреатита. Параллельно - мультимодальная аналгезия по интенсивности боли. [20]

Шаг 3 - если есть некроз и сильная боль: выжидательно-пошаговая тактика с отсрочкой вмешательств примерно на четыре недели, антибиотики, проникающие в некроз при подозрении на инфекцию, и, при необходимости, малоинвазивный «step-up» доступ (пункционное дренирование, затем эндоскопическое или видео-ассистированное удаление некротических масс). Это уменьшает полиорганные осложнения и длительность госпитализации. [21]

Что можно и чего нельзя делать самому

Можно: как только врач разрешил есть, начинать с низкожировой мягкой пищи, пить достаточно жидкости; при хроническом панкреатите - полный отказ от алкоголя и табака, при дефиците пищеварительных ферментов - регулярный приём ферментных препаратов поджелудочной железы с едой; вести дневник болевого синдрома и переносимости пищи - это помогает тонко подбирать терапию. [22]

Нельзя: самостоятельно принимать антибиотики «для профилактики», затягивать с обращением при лихорадке, усилении боли и рвоте, желтухе, обмороках или слабости; долго голодать «до нормализации ферментов»; откладывать обсуждение операции по удалению желчного пузыря при билиарном панкреатите - это главный способ предотвратить новые приступы. [23]