Боль в груди слева: ноющая, колющая, острая, тянущая, тупая

Локализация «слева» сама по себе не доказывает сердечную природу боли. Современное многообществленное руководство по боли в груди подчёркивает: опираться только на «типичность» ощущений небезопасно; вместо ярлыков вроде «атипичная боль» рекомендуется говорить «вероятно сердечная» или «несердечная», а диагноз устанавливать с помощью объективных тестов (электрокардиограмма и анализ высокочувствительного тропонина по ускоренной схеме, затем - визуализация и функциональные пробы по показаниям). У женщин и пожилых людей «сердечная» ишемическая боль нередко проявляется одышкой, тошнотой, необычной слабостью, дискомфортом в спине или челюсти, а не только давлением за грудиной. ahajournals.org

После первичного исключения жизнеугрожающих причин врач различает кардиальные, лёгочные и плевральные, мышечно-скелетные, пищеводно-желудочные и психогенные источники. Для каждого существуют подсказки в истории болезни и осмотре: связь с нагрузкой и холодным потом - за ишемию миокарда; «укол» на вдохе и кашле - за плевру; воспроизводимая пальпацией локальная болезненность - за грудную стенку; жгучие ощущения после еды - за пищевод; приступ тревоги с частым поверхностным дыханием - за гипервентиляцию. Системный подход снижает риск пропустить опасные заболевания и сокращает ненужные исследования. jacc.org

Важно помнить: качество боли (ноющая, колющая, «тянущая», тупая) помогает сузить круг причин, но не заменяет диагностику. Например, острое «жгучее» давление за грудиной может означать ишемию, а «рвущая» межлопаточная боль - острую патологию аорты; в то же время колющая «плевритическая» боль чаще указывает на плевру или грудную стенку. Поэтому любой новый, усилившийся или необычный симптом в левой половине грудной клетки оценивают системно, начиная с базовых, быстро выполняемых тестов. jacc.org

«Красные флаги»: когда нужна помощь срочно

Немедленно вызывайте неотложную помощь, если боль длится более нескольких минут в покое, давит или «жжёт» и сопровождается одышкой, холодным потом, слабостью, головокружением или тошнотой - это может быть острый коронарный синдром. Без промедления выполняют электрокардиограмму и анализ высокочувствительного тропонина по ускоренному алгоритму, затем действуют по маршруту ведения острого коронарного синдрома. jacc.org

Срочно действуют и при «рвущей» межлопаточной боли с падением давления или неврологическими симптомами - так проявляется острый аортальный синдром, для которого показана немедленная компьютерная томография аорты по рекомендациям 2022 года. Также опасны внезапная боль на вдохе с одышкой и кровохарканьем (тромбоэмболия лёгочной артерии, алгоритм - клиническая вероятность → ди-димер с поправкой на возраст → компьютерная томография сосудов лёгких), а также острый односторонний «укол» с одышкой без травмы (спонтанный пневмоторакс). professional.heart.org

Тревожат лихорадка с нарастающей болью и кашлем (внебольничная пневмония или плевральная инфекция), обморок на фоне боли, выраженные сердцебиения с бледностью или потливостью, а также новая боль у пациента с известной коронарной болезнью, после недавнего инфаркта или стентирования. При этих сценариях порог для экстренного обращения и расширенной диагностики минимален. atsjournals.org

Как «качество» боли помогает сузить круг причин

Ноющая и тупая слева

Ноющая, тянущая, «усталая» боль, усиливающаяся после длительного сидения, ношения сумки на одном плече или непривычной нагрузки, часто исходит от мышц, фасеточных суставов и реберно-позвоночных сочленений. Локальная болезненность воспроизводится пальпацией и движениями плечевого пояса; самочувствие улучшается при мягкой мобилизации и перемене позы. Это типичная мышечно-скелетная картина. Для неё начальная тактика - образование, дозированная активность, упражнения на подвижность грудной клетки и лопаток, краткие курсы нестероидных противовоспалительных препаратов при отсутствии противопоказаний. PM&R KnowledgeNow

Если ноющая боль слева связана с нагрузкой и проходит в покое, нужно думать об ишемии миокарда. Европейские рекомендации 2024 года по хронической коронарной болезни советуют у многих пациентов без установленной обструктивной болезни начинать с компьютерной томографической коронарографии для исключения значимых сужений и персонализации профилактики; если болезнь уже известна, выбирают функциональные стресс-тесты. academic.oup.com

Отдельная причина «тупой» боли, усиливающейся лёжа и уменьшающейся при наклоне вперёд, - острый перикардит. Для диагноза учитывают четыре критерия (типичная боль, шум трения, изменения на электрокардиограмме, новый выпот), лечат нестероидными противовоспалительными препаратами и колхицином; при рецидивах у отобранных пациентов эффективна таргетная блокада интерлейкина-1 рилонацептом (доказано в рандомизированном исследовании 2021 года). academic.oup.com

Колющая, «уколообразная», усиливается на вдохе

Такой профиль характерен для плевритической боли: вовлекаются плевра и грудная стенка. Причины - вирусные и бактериальные инфекции, тромбоэмболия лёгочной артерии, спонтанный пневмоторакс, а также воспаление реберно-хрящевых соединений (костохондрит). Для плевры руководство Британского торакального общества 2023 года рекомендует начинать с рентгенографии, подтверждать жидкость ультразвуком и выполнять пункции под ультразвуковым наведением; при пневмотораксе тактика зависит от размеров и симптомов (вплоть до амбулаторных стратегий у стабильных пациентов). thorax.bmj.com

Костохондрит даёт локальную болезненность при надавливании слева от грудины и усиливается при поворотах и глубоком вдохе. Это доброкачественное состояние грудной стенки, которое лечат покоем по самочувствию, нестероидными противовоспалительными препаратами, мягкой мобилизацией и корректировкой осанки; визуализация при типичной картине не нужна. NCBI

Помните и про опоясывающий лишай: за несколько дней до высыпаний он может вызывать жгучую или колющую боль слева по межрёберному «поясу». Вакцинация рекомбинантной вакциной против опоясывающего лишая рекомендована взрослым от пятидесяти лет (две дозы), что снижает риск такого сценария в будущем. CDC

Острая «жгучая» давящая за грудиной

Классический профиль ишемии миокарда: загрудинное давление или «жжение» с возможной иррадиацией в левую руку, шею или нижнюю челюсть, иногда с холодным потом и тошнотой. Алгоритм один: быстрая электрокардиограмма и высокочувствительный тропонин, затем - ведение по маршруту острого коронарного синдрома (антиагрегантная и антикоагулянтная терапия, инвазивная оценка и реваскуляризация по показаниям). jacc.org

Если анатомических сужений нет, но эпизоды боли повторяются, обсуждают вазоспастическую или микрососудистую стенокардию; Европейские рекомендации 2024 года включили отдельные алгоритмы для этих состояний с таргетной терапией (блокаторы кальциевых каналов, нитраты, модуляторы микрососудистого тонуса). escardio.org

Жгучая боль после еды и в положении лёжа чаще указывает на патологический гастроэзофагеальный рефлюкс и другие эзофагеальные причины «несердечной» боли. Руководство Американского колледжа гастроэнтерологии 2022 года описывает этапность: модификации образа жизни, пробный курс ингибитора протонной помпы, при необходимости - эндоскопия и физиологические тесты пищевода; при функциональной боли ориентируются на практические рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации. journals.lww.com

«Тянущая», «рвущая», межлопаточная

Остро возникшая «рвущая» боль, иногда отдающая в спину, с обмороком, неврологическими симптомами или внезапным падением давления - «красный флаг» острой патологии аорты. Нужна немедленная компьютерная томография аорты и ведение по рекомендациям 2022 года (медикаментозная стабилизация и срочная сосудистая помощь при показаниях). professional.heart.org

Наиболее частые группы причин: короткая «карта»

Сердце и коронарные артерии. Острый коронарный синдром требует немедленной маршрутизации; при хронической симптоматике современные алгоритмы опираются на клиническую вероятность, компьютерную томографическую коронарографию и функциональные тесты. Не забывайте о микрососудистой и вазоспастической стенокардии при «чистых» крупных артериях. academic.oup.com

Плевра и лёгкие. Тромбоэмболия лёгочной артерии (вероятность → ди-димер с поправкой на возраст → компьютерная томография сосудов лёгких), спонтанный пневмоторакс (рентгенография/компьютерная томография и стратификация по симптомам), пневмония и плевральная инфекция (ранняя визуализация, ультразвуковое наведение процедур, своевременное дренирование при эмпиеме). academic.oup.com

Грудная стенка и нервы. Костохондрит, синдром Титце, межрёберная невралгия - боль воспроизводится пальпацией или движением, часто усиливается при глубоком вдохе и поворотах корпуса. Лечение - образование, постепенная активность, нестероидные противовоспалительные препараты, реабилитация; интервенционные методы - по строгим показаниям. NCBI

Пищевод и желудок. Жгучая боль после еды, ночью, при наклоне - повод рассмотреть гастроэзофагеальный рефлюкс и спазм пищевода; тактика по руководствам гастроэнтерологических обществ включает поэтапное назначение ингибитора протонной помпы, эндоскопию и функциональные тесты при необходимости. journals.lww.com

Психогенные и дыхательные факторы. Паническая атака и синдром гипервентиляции могут имитировать сердечный приступ (колющая боль, ощущение нехватки воздуха, покалывание в пальцах). Даже в этих случаях при новых или необычных симптомах сначала исключают опасные причины; затем помогают обучение медленному ровному дыханию и поддержка психического здоровья. nhs.uk

Как врач разбирается: безопасный алгоритм по шагам

Шаг 1 - не пропустить жизнеугрожающие причины. Любая новая или усилившаяся боль в груди требует записи электрокардиограммы и анализа высокочувствительного тропонина по ускоренной схеме; параллельно оценивают признаки острого аортального синдрома (при подозрении - немедленная компьютерная томография аорты), тромбоэмболии лёгочной артерии (маршрут с клинической вероятностью и ди-димером с поправкой на возраст) и плевральных осложнений. jacc.org

Шаг 2 - уточнить источник боли. Если есть кашель и лихорадка - действуют по маршруту внебольничной пневмонии у взрослых; при наличии плевральной жидкости - используют ультразвук для безопасных процедур; при локальной болезненности реберно-хрящевых соединений - вероятен костохондрит; при жгучей боли после еды - следуют гастроэнтерологическим руководствам. journals.lww.com

Шаг 3 - персонализировать лечение. При остром коронарном синдроме - антиишемическая, антитромботическая и инвазивная тактика; при хронической коронарной болезни - оптимальная медикаментозная терапия и контроль факторов риска; при перикардите - противовоспалительная терапия и колхицин, а при рецидивах - у отобранных пациентов рилонацепт; при плевральной инфекции - антибиотики и раннее дренирование; при рефлюксе - этапный подход с ингибиторами протонной помпы и обследованием при неэффективности. journals.lww.com

Что можно и чего нельзя делать дома

Можно: при лёгкой мышечно-скелетной боли - уменьшить статические позы, мягко разминать плечевой пояс и грудную клетку, использовать назначенные врачом обезболивающие коротким курсом, вести дневник симптомов (когда, как долго, что провоцирует и что облегчает). При эпизодах тревоги - отработать спокойное медленное дыхание и техники «заземления». Если симптомы повторяются, обсудите с врачом план дальнейшего обследования. NCBI

Нельзя: «пережидать» нарастающую или продолжительную боль в покое, самостоятельно принимать «сердечные» препараты по совету знакомых, игнорировать одышку, холодный пот, обмороки, кровохарканье или резкую одностороннюю боль с одышкой. Эти признаки требуют срочной оценки по маршрутам, изложенным в современных руководствах. jacc.org

Короткий ориентир для читателя

• Давит/жжёт за грудиной более нескольких минут с одышкой или холодным потом? Вызывайте неотложную помощь: электрокардиограмма и анализ высокочувствительного тропонина - немедленно. jacc.org
• Внезапная «рвущая» межлопаточная боль? Исключить острый аортальный синдром на компьютерной томографии. professional.heart.org
• Колющая боль на вдохе с одышкой или кровохарканьем? Алгоритм тромбоэмболии лёгочной артерии: клиническая вероятность → ди-димер с поправкой на возраст → компьютерная томография сосудов лёгких. academic.oup.com
• Локальная болезненность слева от грудины, усиливается при надавливании? Часто костохондрит: покой по самочувствию, нестероидные противовоспалительные препараты и реабилитация. NCBI
• Жгучая боль после еды и лёжа? Следуйте гастроэнтерологическому маршруту для болезней пищевода. journals.lww.com