Болезнь Вильсона-Коновалова - Диагностика

Кольцо Кайзера-Флейшера легко выявляется при обычном осмотре (70%) или с помощью щелевой лампы (97%). Специфичность этого признака для гепатолентикулярной дегенерации составляет более 99%.

Наиболее точный лабораторный тест (в отсутствие холестатического поражения печени, которое также может приводить к накоплению меди) - измерение содержание меди в биоптате печени. У нелеченных больных этот показатель должен быть выше 200 мкг на 1 г сухого веса. В норме этот показатель не превышает 50 мкг на 1 г сухого веса.

Измерение суточной экскреции меди с мочой - простой тест, который обычно дифференцирует непораженных лиц от больных с гепатолентикулярной дегенерацией. В норме суточная экскреция меди составляет 20-45 мкг. При гепатолентикулярной дегенерации суточная экскреция всегда превышает 80 мкг. Показатель суточной экскреции меди, превышающий 125 мкг - абсолютный диагностический признак заболевания. Если этот показатель находится в диапазоне от 45 до 125 мкг, то пациент может быть либо гетерозиготным, либо гомозиготным по гену гепатолентикулярной дегенерации. Измерение экскреции меди за 2 суток может повысить точность теста.

Определение уровня церулоплазмина в сыворотке чаще всего используется для диагностики гепатолентикулярной дегенерации. Однако в 10% случаев уровень церулоплазмина остается нормальным (> 20 мг/дл). Но даже у больных с низким уровнем церуплазмина (< 20 мг/дл) он может повышаться на том или ином отрезке заболевания вследствие заболевания печени, беременности или назначения эстрогенов. Снижение уровня церулоплазмина возможно и при других заболеваниях, например, при состояниях, сопровождающихся потерей белка, дефиците меди, болезни Менкеса, фульминантном гепатите, а также у лиц, гетерозиготных по гепатолентикулярной дегенерации.

Таким образом, если неврологические и психические симптомы позволяют заподозрить у больного гепатолентикулярную дегенерацию, его следует обследовать с помощью щелевой лампы. Если при этом будет выявлено кольца Кайзера-Флейшера, то диагноз практически не вызывает сомнений. Определение уровня церулоплазмина, содержания меди в сыворотке, суточной экскреции меди с мочой проводят с целью подтверждения диагноза и получения исходных ориентиров для последующего контроля за лечением. МРТ может принести важную диагностическую информацию, Если у больного развились неврологические симптомы, то у него, как правило, имеются изменения на МРТ. Хотя ген гепатолентикулярной дегенерации идентифицирован, в большинстве семейных случаев выявляется его уникальная мутация, что затрудняет установление диагноза с помощью молекулярно-генетического исследования в клинической практике. Однако с развитием современной технологии, совершенствованием методики молекулярно-генетического исследования этот диагностический метод станет доступным.

При болезни Вильсона-Коновалова уровни церулоплазмина и меди в сыворотке обычно снижены. Дифференциальную диагностику болезни Вильсона-Коновалова проводят с острым и хроническим гепатитом, при котором уровень церулоплазмина может быть снижен из-за нарушения его синтеза в печени. Недоедание также способствует снижению уровня церулоплазмина. При приёме эстрогенов, пероральных контрацептивов, при обструкции жёлчных путей, при беременности уровень церулоплазмина может повышаться.

Суточная экскреция меди при болезни Вильсона повышена. Во избежание искажения результатов анализа рекомендуется собирать мочу в специальные бутылки с широким горлом с полиэтиленовыми пакетами-вкладышами одноразового пользования, не содержащими медь.

При наличии противопоказаний к биопсии печени и при нормальном уровне церулоплазмина в сыворотке заболевание можно диагностировать по степени включения в церулоплазмин перорально принимаемой радиоактивной меди.

1. Общий анализ крови: увеличение СОЭ.
2. Анализ мочи: возможна протеинурия, аминоацидурия, повышение экскреции меди больше 100 мкг/суг (норма - менее 70 мкг/сут).
3. Биохимический анализ крови: увеличение содержания АлАТ, билирубина, щелочной фосфатазы, у-глобулинов, несвязанной с церулоплазмином меди в сыворотке крови (300 мкг/л и более), снижение или отсутствие активности церулоплазмина в сыворотке крови (обычно 0-200 мг/л при норме 350±100 мг/л).

Инструментальные данные

1. Ультразвуковое и радиоизотопное сканирование печени: увеличение печени, селезенки, диффузные изменения.
2. Биопсия печени: картина хронического активного гепатита, цирроза печени, избыточное содержание меди в ткани печени. Несмотря на неравномерное отложение меди в цирротически изменённой печени, необходимо определять её количественное содержание в биоптате. Для этого можно использовать ткань, залитую в парафиновый блок. В норме содержание меди составляет менее 55 мкг на 1 г сухой массы, а при болезни Вильсона оно обычно превышает 250 мкг на 1 г сухой массы. Высокое содержание меди в печени можно выявить даже при нормальной гистологической картине. При всех формах длительно сохраняющегося холестаза также обнаруживают высокое содержание меди в печени.
3. Сканирование. Компьютерная томография черепа, выполненная ещё до появления неврологических симптомов может выявить увеличение желудочков, а также другие изменения. Магнитно-резонансная томография обладает большей чувствительностью. Она может выявить расширение III желудочка, очаги поражения в таламусе, скорлупе и бледном шаре. Эти поражения обычно соответствуют клиническим проявлениям заболевания.

Выявление гомозигот с бессимптомным течением болезни Вильсона-Коновалова

Братья и сестры больного должны быть обследованы. О гомозиготности свидетельствуют гепатомегалия, спленомегалия, сосудистые звёздочки, небольшое повышение активности трансаминаз в сыворотке. Кольцо Кайзера-Флейшера выявляется не всегда. Уровень церулоплазмина в сыворотке обычно снижен до 0,20 г/л и менее. Биопсия печени с определением содержания меди позволяет подтвердить диагноз.

Отличить гомозигот от гетерозигот легко, хотя иногда могут возникнуть трудности. В таких случаях проводят анализ гаплотипов больного и его братьев и сестёр. Гомозигот лечат пеницилламином, даже если заболевание протекает бессимптомно. Гетерозиготам лечение не требуется. При наблюдении за 39 клинически здоровыми гомозиготами, получающими лечение, появления симптомов не отмечено, в то же время у 7 нелеченых гомозигот развилась болезнь Вильсона и 5 из них умерли.