Депрессия - Лечение

Алгоритмы лечения депрессии

Существует несколько подходов к лечению больного депрессией. При этом должны учитываться следующие факторы: наличие или отсутствие эпизодов большой депрессии в анамнезе, тяжесть настоящего эпизода, степень поддержки больного со стороны семьи и близких, коморбидные психические или соматические расстройства, наличие суицидальных намерений.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Начало лечения депрессии

Залогом эффективного лечения является точный диагноз большого депрессивного эпизода с исключением других состояний, которые могут проявляться подобным образом, особенно биполярного расстройства. Исходное состояние полезно количественно оценить с помощью рейтинговых шкал. Это шкала депрессии Бека, шкала депрессии Кэррола, шкала самооценки депрессии Цунга, представляющие собой опросники, заполняемые больными, а также клинические рейтинговые шкалы, с помощью которых состояние больных оценивает сам врач: шкала депрессии Гамильтона, шкала депрессии Монтгомери-Асберга. Применение этих шкал позволяет количественно оценить эффективность терапии и помогает определить состояние полной эутимии - конечную цель лечения.

Читайте также: 8 вещей, которые нужно знать об антидепрессантах

Фармакотерапия - основной метод лечения депрессии, но ее можно комбинировать с психотерапией. Антидепрессанты показаны при тяжелой или умеренно выраженной депрессии. В настоящее время существует широкий выбор препаратов, довольно безопасных и удобных в применении. Лечение рекомендуют начинать с препаратов нового поколения, тогда как ингибиторы МАО и ТЦА оставляют в резерве-на случай неэффективности препаратов первого ряда.

Прежде чем назначить тот или иной препарат, следует удостовериться в диагнозе, исключить возможные соматические или неврологические причины депрессии, обсудить диагноз и варианты лечения с самим пациентом, его семьей или близкими ему людьми. Каждого пациента с аффективным расстройством следует обследовать на предмет суицидальных идей. Для этого, например, больного можно спросить: «Бывает ли, что Ваши дела идут столь скверно, что у Вас появляется желание покончить собой или нанести себе повреждение?» Частота повторных осмотров больного зависит от тяжести депрессивного эпизода и эффективности лечения.

На выбор антидепрессанта влияют указанные ниже факторы.

1. Анамнестические данные об эффективности предшествующей терапии у больного или его родственников. Если какой-либо препарат или класс препаратов был эффективным, то лечение следует начинать именно с них. Решение о поддерживающей терапии следует принимать в зависимости от числа и тяжести имевших место предшествующих эпизодов.
2. Безопасность препаратов. Хотя современные антидепрессанты намного безопаснее, втом числе в случае передозировки, чем ТЦА и ингибиторы МАО, при выборе антидепрессанта следует учесть возможность лекарственного взаимодействия, а также наличие сопутствующих заболеваний, которые могут повышать риск побочных эффектов.
3. Спектр побочных эффектов. Большинство препаратов нового поколения имеют наиболее благоприятное соотношение риска и эффективности. Важно сообщить больному о возможных побочных эффектах и имеющихся терапевтических возможностях.
4. Комплаентность. Практически все антидепрессанты нового поколения принимаются не чаще, чем два раза в день, а большинство - один раз в день. Благодаря удобству применения и хорошей переносимости комплаентность при лечении современными антидепрессантами значительно выше, чем при использовании традиционных препаратов.
5. Стоимость препаратов. Хотя стоимость терапии может казаться высокой (часто от 60 до 90 долларов США в месяц - в зависимости от дозы), но тем не менее она оказывается меньше, чем расходы, которые неизбежны в отсутствие лечения или в случае низкой комплаентности больных при использовании генерических ТЦА, более дешевых, но чаще вызывающих побочные эффекты.
6. Возможность и необходимость контроля концентрации препарата в крови. Это относится только к некоторым ТЦА старшего поколения, так как у антидепрессантов нового поколения терапевтическую концентрацию препарата в плазме еще предстоит установить.
7. Механизм действия. Фармакологический эффект антидепрессанта важно учитывать при выборе не только начального препарата, но и последующего препарата, если первый оказался неэффективным.

У многих больных, особенно у имеющих сопутствующие тревожные расстройства, а также у лиц пожилого возраста, переносимость препарата можно улучшить, если начинать лечение с более низкой дозы, чем это рекомендовано в инструкции по его применению. Переносимость ингибиторов обратного захвата серотонина в начале лечения можно улучшить, если принимать препарат во время еды.

Для начала лечения удобно использовать так называемые «стартовые» упаковки, которые являются образцом и выдаются бесплатно. Это избавляет больных от необходимости закупать препарат, который может не подойти из-за непереносимых побочных эффектов. Если препарат оказывает лишь частичный эффект, то, в отсутствие серьезных побочных эффектов, его дозу можно довести до верхней границы терапевтического диапазона.

Как правило, при лечении в амбулаторных условиях в большинстве случаев достаточно 4-6 недель лечения, чтобы оценить эффективность препарата. Индивидуальная реакция больных на антидепрессанты варьирует в широких пределах, и, к сожалению, невозможно заранее определить, будет ли эффект быстрым или более медленным. Ученые провели метаанализ результатов регистрационных исследований препаратов для лечения большой депрессии, чтобы определить: если больной не отреагировал на лечение в течение первой недели, то какова вероятность улучшения на 6-й неделе терапии (6 недель - стандартная длительность лечения в клинических испытаниях антидепрессантов). В этой группе исследований было показано, что если улучшения не наступало на 5-й неделе, то вероятность улучшения на 6-й неделе была не выше, чем в контрольной группе, принимавшей плацебо.

Другие исследователи получили похожие результаты. В открытом исследовании эффективности флуоксетина при большой депрессии пытались определить, может ли эффект на 2-й, 4-й и 6-й неделях лечения предсказать степень улучшения после 8-й недели терапии.

При неэффективности антидепрессанта в течение 6-8 недель предпочтительна следующая тактика.

1. Попробовать другой антидепрессант (не ингибитор МАО), отличающийся от предыдущего фармакологическими свойствами.
2. Добавить к исходному антидепрессанту препарат лития или тиреоидного гормона.
3. Добавить второй антидепрессант.

В других руководствах даны сходные рекомендации, которые также исходят из того, что отсутствие эффекта требует смены терапии. Согласно рекомендациям АПА, если лечение безуспешно, следует перейти на другой антидепрессант с иными фармакологическими свойствами или добавить к исходному второй антидепрессант. Решение об усилении проводимой терапии или замене препарата принимается в зависимости от особенностей пациента, эффективности предшествующей терапии и опыта врача.

[8]

Длительность лечения депрессии

После первого эпизода большой депрессии лечение антидепрессантом, как правило, должно быть продолжено в течение 6-12 месяцев, после чего препарат медленно отменяется в течение 4-12 и более недель (в зависимости от типа препарата и используемой дозы). На стадии продолженной терапии используется та же доза, которая оказалась эффективной в начале лечения. После трех и более эпизодов большой депрессии или двух тяжелых эпизодов показана длительная поддерживающая терапия, которая также предполагает назначение эффективной дозы антидепрессанта.

В отсутствие эффекта прежде всего следует убедиться в адекватности лечения. Нужно вновь вернуться к диагнозу, обратив особое внимание на возможность коморбидных расстройств (тревожные состояния, зависимость от психотропных веществ), нераспознанного биполярного расстройства или общего (соматического или неврологического) заболевания. У пожилых больных с первым эпизодом большой депрессии необходимо особенно тщательно исключать соматическое заболевание или ятрогенные состояния (например, осложнение лекарственной терапии), которые могут быть первопричиной аффективных симптомов. Неэффективность терапии может также объясняться низкой комплаентностью больного, не следующего предписанной схеме лечения, или неправильным применением препарата (низкой дозой или слишком короткой продолжительностью лечения).

Как было рекомендовано выше, при неэффективности изначально выбранного метода лечения его либо заменяют новым методом лечения, либо усиливают, присоединяя дополнительные средства. В первом случае вместо одного антидепрессанта назначается другой, принадлежащий к тому же или к иному классу, либо проводится ЭСТ. Усиление действия изначально назначенного средства предполагает присоединение препарата с другим механизмом действия.

[9]

Смена терапии депрессии

При замене антидепрессанта нужно прежде всего решить: следует ли выбирать препарат из того же класса или семейства или нет. Замена одного ТЦА другим оказывается успешной в 10-30% случаев. При переходе с ТЦА на гетероциклический антидепрессант (чаще это высокие дозы тразодона или буспирона) улучшение достигается в 20-50% случаев. Назначение ингибиторов МАО после безуспешного лечения ТЦА вызывает улучшение у 65% больных. При замене ингибитора МАО ингибитором обратного захвата серотонина (или наоборот) необходим адекватный отмывочный период, продолжительность которого зависит от времени полуэлиминации препарата. Проведение ЭСТ у больных, резистентных к ТЦА, или замена СИОЗС на ТЦА приводят к улучшению в 50-70% случаев. Плацебо-контролируемые исследования эффективности замены одного СИОЗС другим не проводились, но в открытых исследованиях эффект был получен в 26-88% случаев.

При прекращении приема ингибитора обратного захвата серотонина возможно развитие своеобразного «серотонинового абстинентного синдрома». Он проявляется недомоганием, желудочно-кишечными расстройствами, тревогой, раздражительностью, иногда ощущением прохождения электрического тока по рукам и ногам. Этот синдром может развиться при резком прекращении приема препарата или пропуске (по невнимательности) одной или нескольких доз. Вероятность развития синдрома обратно пропорциональна периоду полуэлиминации. Таким образом, он чаще возникает при лечении препаратами с коротким периодом полуэлиминации (например, пароксетином или венлафаксином), чем препаратами с длительным периодом полуэлиминации (например, флуоксетином). Замена одного СИОЗС другим обычно проводится в течение 3-4 дней, но при появлении признаков «серотонинового абстинентного синдрома» ее производят медленнее. При замене СИОЗС препаратом с другим механизмом действия переход всегда должен быть постепенным, так как новый препарат не предотвращает развития «серотонинового абстинентного синдрома».

[10], [11], [12]

Вспомогательные средства для лечения депрессии

При резистентности к лечению или неполном эффекте терапию можно усилить с помощью различных средств. Для усиления эффекта антидепрессанта к нему можно добавить препараты лития, тиреоидный гормон (Т3), буспирон, психостимуляторы, пиндолол. При недостаточном эффекте СИОЗС к нему добавляют ТЦА. Наиболее изучены два вспомогательных средства - препараты лития и Т3 .

Добавление препаратов лития к ТЦА оказывается успешным в 40-60% случаев. Улучшение может проявиться в течение 2-42 дней, но у большинства больных об эффективности терапии можно судить через 3-4 недели. В недавнем двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании эффективность добавления лития оценивалась у 62 пациентов, у которых оценка по шкале депрессии Гамильтона после 6-недельного лечения флуоксетином (20 мг/сут) или лофепрамином (70-210 мг/сут) снизилась менее чем на 50%. Больным был назначен препарат лития в дозе, обеспечивающей поддержание концентрации лития в плазме на уровне 0,6-1,0 мэкв/л. Через 10 недель улучшение было отмечено у 15 из 29 (52%) пациентов, принимавших препарат лития и антидепрессанты, и только у 8 из 32 (25%) больных, принимавших плацебо и антидепрессанты.

У пожилых больных литий, по-видимому, менее эффективен в качестве вспомогательной терапии, чем у молодых. Zimmer et al. (1991), оценивали эффективность препарата лития в качестве вспомогательного средства у 15 больных в возрасте от 59 до 89 лет, у которых 4-недельная терапия нортриптилином либо оказалась неэффективной (n = 14), либо дала лишь частичный эффект (n = 2). В ходе исследования восстановление эутимии отмечено у 20% больных, частичное улучшение - в 47% случаев.

Предикторами эффективности вспомогательной терапии препаратами лития являются биполярное расстройство, менее тяжелая депрессия, молодой возраст больных, быстрое улучшение после назначения лития. У больных, отреагировавших на лечение литием, вероятность повторного эпизода депрессии ниже, чем у больных, оказавшихся резистентными к литию.

Лечение препаратом лития обычно начинают с дозы 300-600 мг/сут, затем ее корригируют таким образом, чтобы концентрация лития в плазме поддерживалась на уровне 0,6-1,0 мэкв/л. Препараты лития с медленным высвобождением активного вещества реже вызывают побочные эффекты. До назначения препарата лития необходимо лабораторное исследование, о чем будет сказано далее при обсуждении биполярного расстройства.

Особенно хорошо возможности тиреоидных гормонов изучены при их добавлении к ТЦА. Но есть сообщения, что они способны также усиливать действие СИОЗС и ингибиторов МАО. Эффективность Т3 в качестве вспомогательной терапии доказана в открытых и двойных слепых контролируемых исследованиях. Добавление Т3 к ТЦА приносит улучшение в 50-60% случаев. Нужно подчеркнуть, что в качестве вспомогательной терапии при большой депрессии используется именно Т 3, а не Т 4 , так как Т3 намного эффективнее. Прием Т4 по поводу гипотиреоза не препятствует использованию Т 3 для лечения депрессии. В исследовании у пяти из семи пациентов с депрессией, не реагировавших в течение 5 недель на лечение антидепрессантами, после добавления Т 3 в дозе 15-50 мкг/сут оценка по шкале депрессии Гамильтона снизилась более чем на 50%. Вспомогательная терапия Т3 , как правило, хорошо переносится. Лечение Т3 обычно начинают с дозы 12,5-25 мкг/сут, при выраженной тревоге начальная доза должна быть ниже. Терапевтическая доза колеблется от 25 до 50 мкг/сут. На фоне лечения необходимо контролировать функцию щитовидной железы, доза Т3 должна быть подобрана таким образом, чтобы не подавлялась секреция тиреотроппого гормона.

В качестве вспомогательной терапии у резистентных к лечению больных применяют также ряд других препаратов. Большинство из них испытывалось только в небольших открытых исследованиях.

Буспирон - парциальный агонист 5-НТ1Д-рецепторов - применяется при генерализованном тревожном расстройстве. В исследовании буспирон использовался в качестве вспомогательного средства у 25 пациентов с большой депрессией, не отреагировавших на 5-недельную терапию СИОЗС (флувоксамином или флуоксетином), а также на два или более предыдущих курса лечения антидепрессантами. Добавление в схему лечения буспирона в дозе 20-50 мг/сут привело к полному или частичному восстановлению (по шкале общего клинического впечатления) соответственно у 32% и 36% больных.

Пиндолол - антагонист бета-адренорецепторов, использующийся для лечения артериальной гипертензии. Кроме того, он эффективно блокирует 5-НТ1А-рецепторы. Исследователи назначали пиндолол по 2,5 мг три раза в день восьми пациентам, не отреагировавшим на лечение антидепрессантами в течение 6 недель. У пяти из восьми больных в течение 1 недели отмечалось быстрое улучшение с падением оценки по шкале депрессии Гамильтона ниже 7 баллов. Но следует учитывать, что препараты различных фирм могут иметь разную активность, так как отличаются по соотношению рацематов в смеси.

Из других препаратов, использующихся в качестве вспомогательных средств, следует отметить психостимуляторы (такие как метилфенидат, амфетамины, декседрин), которые применяются в сочетании с СИОЗС, ТЦА и ингибиторами МАО. Однако при добавлении психостимулятора к ингибитору МАО следует соблюдать осторожность ввиду опасности повышения артериального давления. При добавлении ТЦА к СИОЗС нужно учесть возможность взаимодействия между ТЦА, с одной стороны, и пароксетином, сертралином или флуоксетином, с другой стороны. При такой комбинации возможно значительное повышение концентрации ТЦА в крови. Имеются данные и об использовании бупропиона для усиления действия СИОЗС. При биполярном аффективном расстройстве II тина (БПАРII) во время эпизода большой депрессии эффективно добавление нормотимических средств.

[13], [14], [15], [16], [17]