Диагностика артериальной гипотонии

Анамнез

При сборе анамнеза уточняют данные о наследственной отягощенности по сердечно-сосудистым заболеваниям, при этом необходимо уточнить возраст манифестации сердечно-сосудистой патологии у родственников. Необходимо выяснить особенности течения беременности и родов у матери с целью выявления возможной перинатальной патологии, особое внимание следует обратить на уровень артериального давления у матери во время беременности. Важно помнить, что низкое артериальное давление у матери во время беременности способствует поражению ЦНС и создаёт предпосылки для формирования артериальной гипотензии у ребёнка.

Необходимо выяснить наличие психотравмирующих обстоятельств в семье и школе, способствующих возникновению артериальной гипотензии, нарушений режима дня (недосыпание) и питания (нерегулярное, неполноценное питание). Следует оценить уровень физической активности (гиподинамия или, напротив, повышенная физическая активность, например, занятия в спортивных секциях, что может привести к синдрому спортивного перенапряжения).

Суточное иониторирование артериального давления

Это исследование позволяет выявить начальные отклонения в суточном ритме и величине артериального давления. При этом учитывают следующие признаки: средние значения артериального давления (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) за сутки, день и ночь; индексы времени гипо- и гипертезнии в разные периоды суток (день и ночь); вариабельность артериального давления в виде стандартного отклонения, коэффициента вариации и суточного индекса.

Основу оценки уровня артериального давления у больного составляют средние значения артериального давления (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового).

Индекс времени гипотензии. Он позволяет оценить продолжительность снижения артериального давления в течение суток. Этот показатель рассчитывают по проценту измерений, которые ниже 5-го процентиля САД или ДАД за 24 ч или отдельно для каждого времени суток (табл. 90-4). Индекс времени гипотензии, превышающий 25% для систолического или диастолического артериального давления, однозначно рассматривают как патологический. При непостоянной форме артериальной гипотензии индекс времени находится в пределах 25-50%, при стабильной форме - превышает 50%.

Параметры 5-го процентиля артериального давления по данным суточного мониторирования у детей 13-15 лет

Суточный индекс гипотензии даёт представление о циркадной организации суточного профиля артериального давления. Его рассчитывают как разность между средними дневными и ночными значениями артериального давления в процентах дневной средней величины. У большинства здоровых детей (по нашим данным, 85% случаев) артериальное давление в ночное время снижено на 10-20% по сравнению с дневными показателями.

Группы больных в зависимости от величины суточного индекса артериального давления

• Нормальное снижение артериального давления в ночное время. Суточный индекс артериального давления находится в пределах 10-20%. В англоязычной литературе таких лиц относят к группе «dippers».
• Отсутствие снижения артериального давленияв ночное время. Суточный индекс артериального давления - менее 10%, таких лиц относят к группе «non-dippers».
• Выраженное снижение артериального давления в ночное время. Суточный индекс артериального давления - более 20% (группа «over-dippers»).
• Подъём артериального давления в ночное время. Суточный индекса артериального давления менее 0% (группа «night-peakers»).

У детей с артериальной гипотензией суточного индекс артериального давления чаще изменяется по типу «over-dippers».

Электрокардиография

При артериальной гипотензии специфические изменения на электрокардиограмме отсутствуют. Однако часто выявляют следующие изменения: синусовую брадикардию, миграцию водителя ритма, АВ-блокаду I степени, синдром ранней реполяризации. Эти изменения отражают избыточное влияние парасимпатической нервной системы на сердечно-сосудистую систему. Для дифференциальной диагностики нейрогенного генеза этих изменений можно выполнить лекарственную пробу с холинолитиком атропином. 0,1% раствор атропина вводят подкожно или внутривенно из расчёта 0.02 мг/кг, но не более 1 мл. ЭКГ записывают в момент введения, через 5, 10 и 30 мин после введения препарата. При вагозависимом виде АВ-блокады восстанавливается АВ-проведение, исчезают проявления миграции водителя ритма.

Зхокардиография

Исследование позволяет подтвердить функциональный характер изменений со стороны сердечно-сосудистой системы при артериальной гипотензии и выявить изменения внутрисердечной гемодинамики адаптационно-компенсаторного характера. Структурные изменения сердца при артериальной гипотензии не выявляют. Может увеличиваться конечный диастолический объём левого желудочка на уровне 75-95-го перцинтиля, при этом конечный систолический объём левого желудочка находится в пределах нормальных значений, что отражает повышенную способность миокарда к расслаблению.

ЭхоКГ позволяет объективно оценить сердечную гемодинамику по показателям сердечного и ударного выброса.

Тилт-тест

Тилт-тест - пассивная клинортостатическая проба. Это исследование предложил Kenny в 80-е годы XX в. с целью выявления патологических реакций вегетативной нервной системы на ортостатический стресс. Пробу считают золотым стандартом в диагностике ортостатической нарушений и других нейромедиаторных синкопальных состояний.

Тилт-тест заключается в изменении положении тела больного из горизонтального в вертикальное. Под действием гравитационных сил происходит депонирование крови в нижней части тела, снижается давление наполнения правых отделов сердца, что вызывает целую группу патологических рефлексов. При проведении теста постоянно регистрируют ЭКГ, артериальное давление и электроэнцефалограмму. Именно запись ЭКГ позволяет выявить симптомную брадикардию и решить вопрос о необходимости имплантации электрокардиостимулятора.

Пробу проводят в утренние часы натощак в тихой, умеренно освещенной комнате. Период адаптации в положении лёжа длится 10-15 мин. Затем с помощью специального тилт-стола ребёнка пассивно переводят в вертикальное положение до угла стояния 60-70°. Подъём стола не должен быть более 70°, так как при увеличении угла наклона снижается специфичность исследования, при уменьшении угла наклона снижается его чувствительность. Продолжительность вертикального положения ограничена 40 мин у детей старше 12 лет и 30 мин у детей младше 12 лет. Пробу прекращают по истечении этого времени или при возникновении обморочного или выраженного предобморочного состояния.

Во время выполнения пробы осуществляют постоянную запись ЭКГ, контроль артериального давления. Также целесообразно постоянно оценивать показатели центральной гемодинамики (ударный и минутный объём кровообращения, общее периферическое сосудистое сопротивление с помощью грудной реографии по Кубичеку), для исключения эпилептической активности в момент возникновения обморока на протяжении всего исследования осуществляют регистрацию электроэнцефалограммы.

Варианты развития обморочных состояний

• Смешанный вариант (VASIS 1). Возникают выраженная артериальная гипотензия и брадикардия (ЧСС до 50 в минуту продолжительностью не более 10 с).
• Кардиоингибиторный вариант (VASIS 2). Возникает выраженная брадикардия (снижение ЧСС до 40 в минуту продолжительностью не менее 10 с) или асистолия (длительность паузы не менее 3 с), при этом артериальное давление остаётся постоянным.
• Вазодепрессорный вариант (VASIS 3). При развитии синкопального состояния развивается выраженная артериальная гипотензия при незначительном (менее 10%) снижении или даже увеличении ЧСС. Этот вариант типичен для детей с артериальной гипотензией.

Велоэргометрия

Велоэргометрия - проба с дозированной физической нагрузкой - позволяет оценить толерантность к физической нагрузке, а также оценить сопутствующие гемодинамические изменения (методика PWC170). При артериальной гипотензии достоверно снижается мощность субмаксимальной выполненной нагрузки (PWC170) и общий объём выполненной работы (А). Снижение диастолического артериального давления ниже 30 мм рт.ст. расценивают как гипотензивную реакцию. Снижение толерантности к физической нагрузке и несоответствующие изменения кровообращения наиболее выражены при стабильной артериальной гипотензии.

Реоэнцефалография

Метод позволяет оценить состояние сосудистого тонуса при артериальной гипотензии. У сосудистых изменений при артериальной гипотензии отсутствуют определённые особенности, их можно рассматривать как итог изменений условий кровообращения. Изменения сосудистого тонуса различны. Возможно как снижение сосудистого тонуса (25%), так и его повышение (44%), в остальных случаях тонус сосудов не изменятся. Гиперволемию выявляют в 75% случаев, гиповолемию - только в 9%. Повышение сосудистого тонуса - проявление ауторегуляции мозгового кровообращения. Как правило, повышение артериолярного сосудистого тонуса сочетается с нарушением венозного тонуса. Повышение венозного тонуса, а тем более его снижение приводят к затруднению венозного оттока из полости черепа, что вызывает возбуждение барорецепторов венозных синусов.

Электроэнцефалография

Исследование позволяет оценивать особенности перестройки биоэлектрической активности коры головного мозга. У детей с артериальной гипотензией на электроэнцефалограмме выявляют нерегулярный а-ритм, преимущественно средне- и низкоамплитудный, непостоянную межполушарную асимметрию по амплитуде а-ритма, дизритмические изменения биоэлектрической активности головного мозга (частая смена ритма по амплитуде и частоте, недостаточная модуляция а-ритма в покое). У детей с тяжёлым течением артериальной гипотензии выявляют более выраженные изменения биоэлектрической активности головного мозга, свидетельствующие о снижении его функционального состояния с повышенной возбудимостью корковых нейронов. Основное проявление фоновой электроэнцефалографии - рассогласованность между повышенной активностью стволовых, мезэнцефальных десинхронизирующих аппаратов таламуса и гипоталамуса. причём её степень зависит от тяжести течения артериальной гипотензии.

Эхоэнцефалоскопия

У 30% детей с артериальной гипотензией выявляют расширение боковых желудочков и III желудочка головного мозга, а также увеличение эхо-пульсации свыше 35%.

Краниография

К признакам внутричерепного гипертензионного синдрома относят усиление пальцевых вдавлений по своду черепа, увеличение выраженности сосудистого рисунка, расширение вен. Перечисленные изменения выявляют в 1/3 случаев. преимущественно при тяжёлом течении артериальной гипотензии.

Исследование глазного дна

При осмотре окулистом в 80% случаев выявляют изменения на глазном дне в виде расширения и полнокровия вен сетчатки, отёка по ходу сосудов. Перечисленные симптомы отражают повышение внутричерепного давления.

Определение состояния вегетативной нервной системы

Оно включает оценку исходного вегетативного тонуса по клиническим таблицам (учитывают количество симпатических и парасимпатических признаков), вегетативной реактивности (по данным кардиоинтервалографии в горизонтальном и вертикальном положении) и проведение вегетативных проб.

Глазо-сердечный рефлекс (Ашнера Даньини) определяют в горизонтальном положении после отдыха в течение 15 мин. Осуществляют осторожное давление на глазные яблоки до появления незначительного болевого ощущения. До исследования и через 15 с после начала надавливания записывают ЭКГ. В норме частота сердечных сокращений уменьшается на 10-15 в минуту. При избыточной ваготонии массаж глазных яблок позволяет выявить выраженную брадикардию с частотой сердечных сокращений до 30 в минуту, артериальную гипотензию, которая клинически может проявляться головокружением, а в ряде случаев и потерей сознания.

Массаж каротидного синуса (шейный вегетативный рефлекс Чермака-Геринга

Исследование позволяет выявить избыточную ваготоническую реактивность, о чём свидетельствуют выраженная брадикардия и артериальная гипотензия. Пробу проводят в горизонтальном положении, выполняют массаж в области верхней трети грудиноключично-сосцевидной мышцы, несколько ниже угла нижней челюсти. При этом осуществляют непрерывный контроль ЭКГ. За норму принимают замедление частоты пульса на 12-15 в минуту, снижение артериального давления на 10 мм рт.ст., замедление частоты дыхания. К патологическим результатам пробы относят внезапное и существенное замедление ЧСС без снижения артериального давления (вазо-кардиальный тип); выраженное снижение артериального давления без замедления пульса (депрессорный тип); головокружение или обморочное состояние (церебральный тип).

Определение вегетативного обеспечения деятельности организма по данным активной клиноортостатической пробы

При нормальной реакции сердечно-сосудистой системы на клиноортостатическую пробу самочувствие не меняется, отсутствуют жалобы, изменение ЧСС и артериального давления находятся в пределах нормальных значений.

Изменение артериального давления и частоты сердечных сокращений, соответствующее нормальному варианту клиноортостатической пробы

Патологические типы реакции частоты сердечных сокращений и артериального давления при проведении клиноортостатической пробы.

• Гиперсимпатикотонический - избыточная реакция систолического и диастолического артериального давления и ЧСС.
• Гипердиастолический - избыточная реакция диастолического артериального давления, систолическое артериальное давление снижается, уменьшается пульсовое артериальное давление, компенсаторно увеличивается ЧСС.
• Тахикардитический - избыточная реакция ЧСС, обычное изменение систолического и диастолического артериального давления.
• Асимпатикотонический - недостаточная реакция артериального давления и ЧСС.
• Симпатоастенический - в начале пробы изменение артериального давления и ЧСС находится в пределах нормы, однако на 3-6-й мин происходит резкое снижение артериального давления, возникают компенсаторная тахикардия, головокружение, возможно развитие синкопального состояния.

У детей с артериальной гипотензией наиболее характерные типы реакций - симпатикоастеническии, который отражает ортостатическую гипотензию, или асимпатикотонический.

Психологическое тестирование

Тест незаконченных предложений даёт представление о наличии конфликтов по 14 разделам микросоциальных отношений, значимых для ребёнка. При этом оценивают отношения между ребёнком и членами семьи, соучениками, учителями, а также выявляют скрытые, зачастую неосознаваемые страхи, опасения, чувство вины, неуверенность в будущем.

Тест Спилбергера позволяет оценить уровень реактивной и личностной тревожности.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],