Диагностика кожного зуда

При дифференциальной диагностике зуда следует учесть, что мастоцитоз, пемфигоид или герпетиформный дерматоз Дюринга могут вначале проявляться зудом на клинически здоровой коже, а себостаз у кожных больных едва ли поддается объективизации.

В тех случаях, когда невозможно связать зуд с каким-либо дерматологическим заболеванием, следует искать другие причины. Генерализованный зуд, в отсутствие первичного кожного заболевания, может быть важным признаком внутреннего заболевания: уремический зуд (заболевания почек); холестатический зуд (механическая желтуха, холестатический гепатит, первичный билиарный цирроз); эндокринопатический зуд (сахарный диабет, зуд беременных); паранеопластический зуд (болезнь Ходжкина, висцеральная карцинома); неврогенный зуд (неврологические заболевания); психогенный зуд (психические заболевания); медикаментозный зуд (прием некоторых препаратов).

При осмотре тела пациента с жалобами на зуд следует далее различать зуд с кожными проявлениями и без них. Однако прежде чем заключить, что кожных проявлений нет, необходимо провести самый тщательный осмотр тела пациента, начиная от кожи ступней до волосистой части головы, включая полость носа и наружный слуховой проход, области ануса, мошонки и вульвы, а также ногти и межпальцевые пространства. И только когда все эти участки тела оказываются без изменений, мы говорим о зуде без кожных проявлений. Далее следует обратить внимание, имеется ли увеличение лимфоузлов, селезенки, экзофтальм или признаки сахарного диабета и, конечно, ксероз.

Верная оценка зуда - наиболее трудная задача, требующая тщательного обследования пациента. Подробный сбор анамнеза о времени начала, течении и интенсивности зуда обязателен. Следует всегда проводить опрос о следующих характеристиках зуда: генерализованный - локализованный; непрерывный - пароксизмальный; прогредиентный - затухающий; зависящий от температуры, ситуации, времени суток.

Следует выяснить, провоцируют ли зуд или усиливают его такие факторы, как вода, жара, сухость или влажность, физическая нагрузка, охлаждение кожи. Всегда следует осведомиться о пребывании в тропиках, контакте с животными, о приеме медикаментов, а также об особенностях питания и любимых лакомствах (красители, добавки, консерванты). Тщательный анамнез относительно атопии, а также профессии, социального статуса, вплоть до сексуальной жизни, также должен присутствовать. Даже без осмотра кожи пациента, простой вопрос о том, страдают ли зудом другие члены семьи или партнеры, уже может указать на инфекционный ге-нез. Зуд, который успокаивается с засыпанием, не приводит к нарушению сна и заметно возрастает в интенсивности при вставании, указывает на напряжение, которое может быть психически обусловлено. Зуд, который не дает пациентам уснуть, или же вследствие которого они просыпаются по ночам, скорее вызван системным заболеванием. Различные кожные заболевания характеризуются непрерывным зудом, как например атопический дерматит, при котором только наступивший от истощения сон «прикрывает» приступы зуда. Ночное потение и субфебрильные температуры, связанные с зудом, почти патогномоничны для болезни Ходжкина и часто провоцируются вечерним приемом алкоголя. Эти немногие примеры заостряют внимание врача на правильной постановке вопросов при сборе анамнеза у пациента с зудом, прежде всего без типичных кожных проявлений.

Анамнез заболевания при кожном зуде

• Начало (резкое, постепенное)
• Течение (непрерывное, перемежающееся)
• Характер (колющий, жгучий)
• Продолжительность (дни, месяцы)
• Время (циклический, в течение дня, ночью)
• Степень страдания (влияние на повседневную жизнь)
• Локализация (генерализованный, ограниченный)
• Провоцирующие факторы (вода, температура, трение)
• Прием лекарственных средств
• Факторы окружающей среды (профессия, гигиена, домашние животные)
• Психотравмирующие ситуации в недавнем прошлом
• Аллергии, атопия
• Анамнез поездок (места командировок, отдыха)
• Половой анамнез
• Предшествующая терапия

Зуд редко бывает непрерывным. Иногда он зависит от смены температуры, например, при входе в теплое помещение после пребывания на холодном воздухе. Зуд может наступать в форме кризов днем, но чаще усиливается ночью. При некоторых дерматозах (например, простое подострое пруриго) ограниченное воспаление кожи расчесывается до тех пор, пока не пойдет кровь, только тогда зуд прекращается. Часто при экземах зуд усиливается при расчесах и отступает, когда пациент истощается после расчесов. Известен зуд, отсутствующий днем и оживающий ночью: типичный анамнез для чесотки.

Определение зуда неясного генеза - это большая проблема дифференциального диагноза. Именно в более позднем возрасте следует думать об одновременном наличии нескольких заболеваний, которые могут дать повод для зуда (возрастной себостаз в комбинации с гормональными нарушениями, дефицит питания или злокачественные опухоли). На практике целесообразно проведение пробного местного лечения индифферентными мазями на жировой основе. Иногда трудно отграничить вторичные эффекты зуда на коже от первичных дерматозов. Воздействие продолжительного зуда на психику пациента, вызывающее длительную бессонницу или неврастению, не должно вести к ошибочному диагнозу психиатрического заболевания. Важно установить, нет ли у больного лимфаденопатии или гепатоспленомегалии, так как лимфомы могут сопровождаться зудом. Зуд без высыпаний на коже иногда служит показателем ВИЧ-инфекции, часто сопровождающейся кандидозом полости рта и лимфаденопатией. Иногда при осмотре кожных покровов ошибочно расценивают высыпания как причину зуда, хотя на самом деле они представляют собой его результат.

Следующие вспомогательные средства помогут поставить диагноз при зуде кожи: увеличительное стекло (возможно, микроскоп), стеклянная линейка, пара маленьких щипцов, инструмент с тупым концом (шпатель), зонд, малый анатомический пинцет. Дополнительно к визуальному осмотру врачу понадобится его чувство осязания (пальпация, общий осмотр), и в некоторых случаях - его ноготь. До клинического осмотра следует как можно более детально собрать анамнез у пациента. Для самого осмотра пациента просят полностью раздеться. В случае зудящих состояний важно проверить каждый сантиметр кожи больного, даже если он и отрицает наличие каких-либо видимых кожных поражений .

Помимо сбора анамнеза и физического осмотра следует проводить целенаправленную индивидуальную программу обследования, так как зуд может предшествовать проявлению системного заболевания. Пациентов следует внимательно контролировать и в дальнейшем.

Минимальная лабораторная программа для определения возможных причин зуда при отсутствии типичных проявлений какого-либо дерматоза должна включать, кроме определения параметров воспаления (СОЭ и С-реактивный белок), дифференциальный анализ крови с подсчетом числа эозинофилов и тромбоцитов, трансаминаз со щелочной фосфатазой и билирубина, а также трансферрина и железа, мочевины и креатинина, мочевой кислоты и сахара, кальция и фосфата. Исследование гормонов, щитовидной и паращитовидных желез, определение общего уровня IgE в связи с доказательством интестинальных паразитозов завершают программу.

План осмотра пациента с кожным зудом

• Общий осмотр (температура, потливость, утомляемость, потеря веса)
• Кожа (пигментация, сухость, иктеричность, следы экскориаций)
• Ногти (изменение окраски, дистрофии, онихоли-зис)
• Глаза (экзофтальм, изменение окраски склер)
• Эндокринная система (тремор, нарушение терморегуляции, полидипсия, полиурия)
• Система крови (анемия, кровоточивость, лимфа-денопатия)
• Желудочно-кишечный тракт (тошнота, рвота, стул, недержание капа и цвет)
• Урогенитальная система (цвет мочи, недержание мочи, менструация, беременность)
• Нервная система (головные боли, парестезии, зрительные расстройства)
• Психический статус (настроение, нарушения сна, галлюцинации, бред)

План обследования пациента с кожным зудом

• Общий анализ крови
• Биохимический анализ крови (щелочная фосфатаза, билирубин, мочевина, креатинин)
• Т4 (тироксин), ТСГ (тироксинсвязывающий глобулин)
• Анализ крови на железо, ферритин
• Анализ крови на общий белок и белковые фракции (а1, а2, бета, гамма)
• ВИЧ-серология (ИФА-ВИЧ)
• Анализ кала на скрытую кровь
• Анализ кала на яйца гельминтов
• Анализ мочи (5-гидроксииндолуксусная кислота, 17-кетостероиды)
• Биопсия кожи (гистология, иммунофлуоресценция, электронная микроскопия)
• Рентгенологическое и ультразвуковое исследование
• Эндоскопия (фиброэзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, лапароскопия)

При подозрении на зуд, ассоциированный с паранеоплазиями, следует провести соответствующие исследования с использованием опухолевых маркеров, а также минимально инвазивные исследования, такие как рентген грудной клетки и УЗИ.

Иногда помогает определение уровня гистамина, серотонина и триптазы (диффузный мастоцитоз, нефропатия, гепатопатия). При лихено-идных поражениях биопсия позволит исключить гранулематозные дерматозы. Исследования, ассоциированные с инфекциями, должны всегда проводиться целенаправленно.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]