Дивертикулы толстой кишки - Симптомы

На основании клинических особенностей выделяют бессимптомные дивертикулы, неосложненную дивертикулярную болезнь и дивертикулярную болезнь с осложнениями.

Неосложненная дивертикулярная болезнь толстой кишки. Длительное время существовало представление, будто неосложненная дивертикулярная болезнь толстой кишки - бессимптомная. Работы последних десятилетий свидетельствуют о наличии у большинства больных с неосложненными дивертикулами клинических проявлений. Дивертикулы оказались асимптомными лишь в 14% случаев неосложненного дивертикулеза и в 5% всех случаев их обнаружения.

Характерным симптомом неосложненного дивертикулеза толстой кишки является боль, локализация которой, как правило, соответствует расположению дивертикулов, т. е. чаще в левом нижнем квадранте. Боль обычно непродолжительная, рецидивирующая, временами иррадиирует назад и вниз. Она нередко облегчается после стула и отхождения газов. Часто наблюдаются запор, преимущественно не имеющий характера упорного, преходящий понос, нередко их смена. У многих больных отмечается метеоризм. Реже больные предъявляют жалобы на отсутствие ощущения полного опорожнения кишки после дефекации. При пальпации живота в ряде случаев определяется спастическое сокращение и болезненность пораженного участка кишки.

Таким образом, неосложненная дивертикулярная болезнь толстой кишки имеет симптоматику функциональных нарушений. Относительно редко она протекает бессимптомно.

Осложнения дивертикулярной болезни толстой кишки. Дивертикулит занимает особое место. Дивертикулы в толстой кишке уже к моменту их обнаружения в большинстве случаев имеют признаки дивертикулита. Иногда первые признаки заболевания появляются только с развитием воспалительного процесса в дивертикулах.

В клинической картине дивертикулита основным симптомом является боль в животе, особенно в левом нижнем квадранте, на которую указывают практически все больные. Часты преходящие или постоянные запоры, интермиттирующая диарея или их смена. Нередко наблюдается метеоризм. Многократная дефекация, тенезмы, отсутствие ощущения полного опорожнения кишки после стула отмечают больные с дивертикулитом сигмы. Возможны патологические примеси в кале (слизь, кровь, реже гной). Иногда наблюдается дизурия, которая обусловлена распространением воспаления с толстой кишки на мочевой пузырь либо образованием спаек с ним.

Характерны общие проявления воспаления: повышение температуры, озноб, ускорение СОЭ, гиперлейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

Обострение хронического дивертикулита иногда сопровождается тошнотой, рвотой, общей слабостью, отсутствием аппетита, снижением массы тела.

При физикальном обследовании при хроническом дивертикулите в период обострения может выявляться симптом перкуторной болезненности на ограниченном участке, напряжение мышц. При глубокой пальпации почти во всех случаях, даже вне обострения, определяется болезненность пораженного сегмента кишки. Нередко прощупывается уплотнение участка кишки, иногда опухолевидное образование, нечетко отграниченное, с неровной поверхностью.

Вне периода обострения хронического дивертикулита трудоспособность больных сохранена.

Выделяют 3 варианта клинического течения хронического дивертикулита: латентный, колитоподобный и в виде «абдоминальных кризов».

Латентный вариант. Дивертикулит может протекать длительно без заметного нарушения трудоспособности. Однако имеются определенные анамнестические и диагностические признаки: эпизодические боли, нарушения стула, метеоризм.

Колитоподобный вариант. Боль в животе беспокоит часто. Наблюдаются выраженные запоры либо поносы, нередко беспокоит вздутие живота. Часто появляется примесь слизи, крови в кале. Временами повышается температура тела, обычно до субфебрильной. Болезненность при пальпации пораженного участка толстой кишки становится выраженной.

Вариант в виде «абдоминальных кризов». Чаще всего хронический дивертикулит протекает с приступами боли в животе, напоминающими острое абдоминальное заболевание. Характерно внезапное «начало» заболевания, а в последующем его обострений. Появляется локальная боль в животе, увеличивающаяся по интенсивности, которая в последующем становится распространенной. Повышается температура, нарастающая в течение нескольких часов - 2 сут, нередко озноб. Запоры становятся более упорными либо появляется диарея, возникает метеоризм. Появляется примесь слизи, крови в кале, иногда гноя. Могут определяться симптомы раздражения брюшины. Пораженный участок кишки становится резко болезненным при пальпации. В последующем может прощупываться инфильтрат. При обратном развитии воспалительного процесса клинические проявления постепенно стихают.

Этот вариант дивертикулита описан как «левосторонний аппендицит» из-за сходства его симптомов с проявлениями аппендицита. Именно при этом варианте течения хронического дивертикулита нередко имеет место микроперфорация дивертикула либо образование внутрикишечных микроабсцессов.

Хроническому дивертикулиту свойственно упорное течение. Обострение хронического дивертикулита довольно быстро купируется при своевременном лечении, однако типична склонность к рецидивам.

Кишечное кровотечение при дивертикулярной болезни толстой кишки встречается в 9-38% случаев. Большая частота этого осложнения обусловлена близостью дивертикулов к кровеносным сосудам. Источником кровотечения может быть также набухшая слизистая оболочка и грануляционная ткань. Чаще кровотечение возникает при дивертикулите, но оно возможно и при отсутствии воспаления вследствие травматизации кровеносного сосуда Благоприятствуют кровотечению атеросклероз и гипертоническая болезнь, часто сопутствующая дивертикулярной болезни.

Кишечное кровотечение может быть массивным (2-6%) и (чаще) скудным, в виде неизмененной крови и дегтеобразного стула, однократным и рецидивирующим. Нередко кровотечение бывает первым проявлением болезни.

Кишечная непроходимость. Частота кишечной непроходимости, по данным различных авторов, варьирует от 4 до 42%. Причиной кишечной непроходимости могут быть развитие воспалительного инфильтрата, сужающего либо сдавливающего кишку, спаечный процесс, приводящий к деформации кишки или ее брыжейки. Иногда она возникает при хроническом дивертикулите в результате спазма гладкой мускулатуры в сочетании с обратимыми воспалительными изменениями в стенке кишки.

При развитии сужения участка кишки вследствие дивертикулита может оказаться трудной дифференциальная диагностика с новообразованием. В опухолевый конгломерат иногда входят также петли тонкой кишки, поэтому в ряде случаев развивается тонкокишечная непроходимость.

Перфорация дивертикула. По мнению большинства исследователей, перфорация дивертикула - самое частое осложнение дивертикулита. Ее причиной является распространение воспалительного процесса в глубину стенки дивертикула и повышение внутрикишечного давления. Большое значение имеет давление каловых масс, которое может привести к некрозу стенки дивертикула. Перфорация возможна и при отсутствии воспаления в дивертикуле из-за резкого повышения давления в просвете кишки.

Встречается свободная и прикрытая перфорация дивертикула. При медленном прогрессировании воспаления серозная оболочка «склеивается» с окружающими органами, возникает прикрытая перфорация. При хроническом дивертикулите часты микроперфорации, нередко вторично прикрытые, не всегда диагностируемые даже при лапароскопии. Такие мелкие перфорации клинически проявляются как острый или обострение хронического дивертикулита.

Перитонит. Дивертикулит как причина перитонита стоит на четвертом месте после аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и илеуса. Развитие перитонита может быть связано с перфорацией дивертикула, разрывом абсцесса, распространением воспаления за пределы толстой кишки.

Абсцессы (частота 3-21%) могут возникнуть внутри кишечной стенки при воспалении и отеке шейки неполного псевдодивертикула и обструкции его. Чаще они образуются в результате прикрытой перфорации дивертикула. При дивертикулярном абсцессе нередко прощупывается опухолевидное образование, которое надо дифференцировать от карциномы.

Свищи (частота 1-23%) образуются при перфорации дивертикула и при прорыве абсцесса. Самые распространенные кишечно-пузырные свищи. Чаще они встречаются у мужчин, так как у женщин между кишкой и мочевым пузырем находится матка. Реже образуются свищи с мочеточником, влагалищем, маткой, другими отделами толстой кишки, тонкой кишкой, кишечно-кожные свищи. Дивертикулит правой половины толстой кишки в редких случаях осложняется образованием фистулы с желчным пузырем.

Перивисцерит. Хронический дивертикулит часто приводит к развитию перивисцерита. Этому способствует тонкая стенка ложного дивертикула. Однако судить об истинной распространенности этого осложнения невозможно, ибо явления периколита при инструментальном исследовании и лапаротомии выявляются относительно редко.

Редко встречающиеся осложнения. При дивертикулите изредка встречаются гнойные флебиты воротной вены и ее ветвей с абсцедированием печени, легких, мозга, сепсис, перекрут дивертикула, массивное кровотечение из аррозированной дивертикулярным абсцессом подвздошной артерии.

Сопутствующие заболевания. Дивертикулярная болезнь толстой кишки нередко сочетается с грыжами передней брюшной стенки, варикозным расширением вен нижних конечностей, дивертикулами тонкой кишки, мочевого пузыря, геморроем. Часто встречается комбинация ее с калькулезным холециститом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы - триада Сента. По-видимому, имеются общие факторы, предрасполагающие к возникновению каждого из этих заболеваний. К ним относится, с одной стороны, повышенное внутрибрюшное давление, способствующее развитию и дивертикулов, и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а с другой, - холестазу, благоприятствующему образованию конкрементов. Сочетание дивертикулярной болезни с раком толстой кишки, по мнению большинства исследователей, не превышает частоту последнего среди лиц пожилого и старческого возраста. Отдельные авторы часто описывали комбинацию дивертикулярной болезни толстой кишки с поликистозом почек и бронхоэктазами.

Прогноз при дивертикулярной болезни в большинстве случаев благоприятный, но она может привести к развитию тяжелых, даже угрожающих жизни осложнений. Это объясняется не только тяжестью самих осложнений, но и преимущественным поражением людей пожилого и старческого возраста, часто имеющих сопутствующие заболевания, меньшей сопротивляемостью в этой возрастной группе.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]