Энуклеация
Последняя редакция: 04.11.2025
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Энуклеация - это хирургическое удаление всего глазного яблока с пересечением зрительного нерва и отсечением мышц, при этом мягкие ткани орбиты сохраняются. Операция относится к радикальным, применяется при тяжёлых, необратимых поражениях глаза и требует поэтапной реабилитации с установкой орбитального импланта и последующей глазной протезой. [1]
Важна терминология. Энуклеация отличается от эвисцерации, при которой удаляют внутриглазные структуры при сохранённой склере, и от экзентерации, при которой удаляют все орбитальные ткани вместе с глазом. Выбор методики определяют показания, онкологические риски, инфекционная безопасность, ожидаемая моторика будущей протезы и предпочтения пациента после информированного обсуждения. [2]
С годами показания к удалению глаза сместились: часть ситуаций, где раньше выполняли энуклеацию, сегодня лечат органосохраняюще. Это результат развития внутриглазной онкологии, химиотерапии, лучевой терапии и микрохирургии. Тем не менее энуклеация остаётся стандартом при ряде состояний, когда сохранить глаз и зрение невозможно или небезопасно. [3]
После энуклеации формируют анатомический объём орбиты орбитальным имплантом, а через несколько недель изготавливают индивидуальную глазную протезу. Современные материалы и техника крепления мышц к импланту позволяют получить естественную подвижность и хороший косметический результат при правильной реабилитации. [4]
Таблица 1. Когда требуется энуклеация
| Категория | Конкретные ситуации |
|---|---|
| Онкология | Внутриглазные злокачественные опухоли с низкой вероятностью органосохранения, крупные опухоли, не подлежащие локальному лечению |
| Травма | Тяжёлые разрывы и разрушение глазного яблока с необратимой потерей функции и риском осложнений |
| Болезненный слепой глаз | Хроническая боль на фоне терминальных заболеваний глаза при неэффективности консервативных мер |
| Инфекция | Неконтролируемые инфекционные процессы, угрожающие орбите и общему состоянию |
Обобщено по клиническим обзорам и образовательным ресурсам. [5]
Показания и современный взгляд на риски
К классическим показаниям относят внутриглазные злокачественные опухоли при низкой вероятности сохранить глаз и безопасность пациента. Для ретинобластомы крупных стадий первичная энуклеация остаётся стандартом с последующей патологически ориентированной адъювантной терапией при наличии факторов риска. Это обеспечивает высокий онкологический контроль и безопасность для ребёнка. [6]
Второй крупный блок показаний - тяжёлая травма глаза с необратимой потерей зрения и высоким риском осложнений, а также болезненный слепой глаз, когда хроническая боль не поддаётся лечению другими средствами. Здесь цель операции - устранить источник боли, восстановить симметрию лица и качество жизни. [7]
Исторически энуклеацию выполняли для профилактики симпатической офтальмии после тяжёлых травм. Современный систематический обзор показал, что убедительных данных о снижении риска симпатической офтальмии при первичном удалении глаза по сравнению с первичным восстановлением нет, поэтому решение принимают индивидуально с учётом клинической картины, а не только на основании теоретической профилактики. [8]
При выборе между энуклеацией и эвисцерацией учитывают онкологические показания, инфекционные риски, ожидаемую моторику протезы и локальную практику центра. Для опухолей предпочтительна энуклеация; во многих других ситуациях обе методики могут привести к сопоставимым косметическим результатам при грамотном ведении. [9]
Таблица 2. Энуклеация, эвисцерация, экзентерация: различия по сути и целям
| Параметр | Энуклеация | Эвисцерация | Экзентерация |
|---|---|---|---|
| Объём | Удаляют глазное яблоко целиком | Удаляют содержимое глаза, склера сохраняется | Удаляют все ткани орбиты |
| Онкология | Предпочтительно при внутриглазной опухоли | Не применяется при подозрении на опухоль | Применяется при распространённых опухолях орбиты |
| Моторика протезы | Хорошая при правильном креплении мышц | Часто отличная за счёт сохранённой склеры | Моторика нецелевой ориентир |
| Цель | Безопасность и реабилитация | Косметика и купирование боли | Радикальность при местнораспространённом процессе |
Суммировано по современным обзорам и образовательным материалам. [10]
Предоперационная оценка и подготовка
Перед операцией проводят клиническую оценку, уточняют диагноз и обсуждают альтернативы и ожидаемые результаты. При онкологии план основан на стадировании и междисциплинарном решении, при травме - на объёме повреждений и прогнозе на восстановление. Важна ранняя беседа о реабилитации, сроках протезирования и психологической поддержке. [11]
С пациентом или с родителями ребёнка подробно обсуждают риски и возможные осложнения, а также план замещения объёма орбиты имплантом. Объясняют, что в конце операции в орбиту устанавливают конформер для сохранения формы полости, а мышцы, по возможности, фиксируют к импланту для будущей подвижности протезы. Это повышает предсказуемость результата и снижает тревогу. [12]
Программа приводится к стандартизированным срокам наблюдения: контроль на 1 неделе, затем на 3-4 неделе и после установки протезы, далее регулярные визиты раз в год. Такой график позволяет своевременно выявлять воспаление, подвижностные проблемы, симптомы сухости и дискомфорта. [13]
В педиатрической онкологии заранее планируют патоморфологическое исследование удалённого глаза и риск-адаптированную адъювантную терапию при неблагоприятных признаках, что снижает риск системных рецидивов. Дополнительно обсуждают генетическое консультирование и наблюдение для родственников при наследственных формах. [14]
Таблица 3. Подготовка к энуклеации: чек-лист
| Шаг | Что сделать |
|---|---|
| Уточнить показания | Онкология, травма, болезненный слепой глаз, инфекция |
| Обсудить альтернативы | Эвисцерация при неонкологических показаниях, органосохранение при возможности |
| Объяснить имплант и конформер | Зачем нужен объём и как достигается подвижность |
| Спланировать наблюдение | Контроль 1 неделя, 3-4 недели, затем регулярно |
| Психологическая поддержка | Обсудить ожидания, доступные ресурсы помощи |
Основано на современных руководствах по ведению аноптальмической орбиты. [15]
Как выполняют операцию и что происходит после неё
Во время операции выполняют круговую диссекцию конъюнктивы, идентифицируют и отслеживают прямые мышцы, пересекают сухожилия и фиксируют мышцы на позднем этапе к оболочкам импланта. Затем коагулируют и пересекают зрительный нерв и удаляют глаз. Этот этап выполняют бережно для минимизации травмы тканей орбиты. [16]
В орбиту устанавливают сферический имплант так, чтобы восстановить объём и обеспечить будущую передачу движений. Материалы различаются и включают пористый полиэтилен, гидроксиапатит и акриловые сферы. При возможности мышцы подшивают к оболочке импланта или к обёртке, что улучшает подвижность будущей протезы. [17]
В конце операции помещают конформер, который поддерживает своды конъюнктивы, снижает риск сокращения полости и подготавливает ткани к установке индивидуальной глазной протезы. Конформер обычно оставляют на срок до 4-6 недель, после чего изготавливают и подгоняют постоянную протезу. [18]
Послеоперационный уход включает контроль боли, профилактику воспаления, гигиену протезной полости и обучение пациента правилам ухода. На контрольных визитах оценивают заживление, положение век, объём и подвижность импланта, а также готовность к протезированию. [19]
Таблица 4. Типы орбитальных имплантов и особенности
| Материал | Преимущества | Возможные ограничения |
|---|---|---|
| Пористый полиэтилен | Хорошая интеграция тканей, приемлемая подвижность | Риск экспозиции при определённых факторах |
| Гидроксиапатит | Биосовместимость, интеграция сосудов | Возможна резорбция и экспозиция у части пациентов |
| Акриловые сферы | Простота, доступность | Менее выраженная интеграция с тканями |
По данным обзоров и образовательных материалов, с учётом современного опыта центров. [20]
Осложнения, профилактика и их коррекция
Наиболее частые проблемы после энуклеации и эвисцерации связаны с экспозицией импланта, воспалением поверхности и сокращением полости. Риск экспозиции повышают травматическое происхождение показаний, детский возраст, нарушения заживления и технические факторы. Современные алгоритмы предлагают разные варианты пластики при экспозиции, включая ротацию импланта и реконструкцию тканей. [21]
Синдром сухой аноптальмической полости сопровождается дискомфортом, слизистыми выделениями и снижением переносимости протезы. Это состояние распространено, требует регулярного ухода, подбора смазывающих средств, коррекции посадки протезы и контроля поверхностного воспаления. В тяжёлых случаях подключают дополнительные методы. [22]
Сокращение полости приводит к проблемам удержания протезы и косметическому дефекту. Профилактика начинается в день операции благодаря правильному объёму импланта и использованию конформера, а лечение включает поэтапное расширение, пластику сводов и реконструктивные вмешательства. Ранняя диагностика повышает шанс консервативного решения. [23]
У части пациентов отмечаются фантомные ощущения и послеоперационная боль. Исследования фиксируют значимую частоту болевого синдрома и ассоциируют хроническую боль с нейромами и изменением механики мягких тканей; это требует многоуровневой терапии и психологической поддержки. [24]
Таблица 5. Частые осложнения и как их предотвращать
| Осложнение | Профилактика | Подход к лечению |
|---|---|---|
| Экспозиция импланта | Точный размер импланта, бережная техника, контроль инфекций | Пересадка тканей, ротация импланта, реконструкция покрытий |
| Синдром сухой полости | Гигиена, смазывающие средства, подбор протезы | Терапия поверхности, коррекция протезы |
| Сокращение полости | Конформер, раннее протезирование | Расширение, пластика сводов |
| Хроническая боль | Контроль воспаления, тщательная фиксация мышц | Многоуровневое обезболивание, работа с нейропатической болью |
Сформировано по современным обзорам и сообщениям обществ специалистов. [25]
Детский онкологический контекст и особые вопросы
В педиатрии основной онкологический контекст - ретинобластома. Для крупных внутриглазных стадий первичная энуклеация обеспечивает высокий онкологический контроль; при наличии факторов высокого риска по патоморфологии проводят риск-адаптированную адъювантную химиотерапию. Благодаря развитию органосохраняющих методик частота удаления глаза снизилась, но выбор всегда индивидуален и онкологически обоснован. [26]
Вопрос профилактики симпатической офтальмии после травмы или операций обсуждается с семьёй честно и предметно. Современные данные не подтверждают, что первичное удаление глаза однозначно снижает риск симпатической офтальмии по сравнению с первичным восстановлением, поэтому стратегия определяется клинической ситуацией, а не стереотипами. Это помогает избежать ненужной радикальности. [27]
После энуклеации у ребёнка этап реабилитации включает изготовление индивидуальной протезы через несколько недель, регулярные подгонки по мере роста и мониторинг полости. Команда объясняет семье график посещений и роль правильного ухода, что снижает осложнения и улучшает косметический результат. [28]
Психологическая поддержка семьи обязательна. Обсуждают ожидания, показывают реальные примеры подвижности протезы и объясняют возможности обучения ребёнка навыкам ухода. Это снижает тревогу и ускоряет социальную адаптацию. [29]
Таблица 6. Ретинобластома и энуклеация: что важно знать семье
| Этап | Что делает команда |
|---|---|
| До операции | Объясняет показания, план патоморфологии, обсуждает генетические вопросы |
| Операция | Обеспечивает онкологическую радикальность и закладку импланта |
| После операции | Контроль заживления, профилактика осложнений, план адъювантной терапии при факторах риска |
| Реабилитация | Протезирование, обучение уходу, психологическая поддержка |
Обобщено по онкологическим рекомендациям и образовательным материалам для семей. [30]
Реабилитация, сроки протезирования и образ жизни
Как правило, конформер носят до 4-6 недель, после чего возможна примерка и изготовление индивидуальной протезы. Сроки зависят от заживления и решения о необходимости промежуточной коррекции. Раннее и грамотное протезирование улучшает симметрию лица и подвижность. [31]
График наблюдения стандартный: осмотр на 1 неделе, далее на 3-4 неделе и после установки протезы, затем контрольные визиты каждые 6-12 месяцев с ежегодной оценкой. При жалобах на сухость, выделения или дискомфорт рекомендуется внеплановый визит. Такой подход снижает риск поздних осложнений. [32]
Современные протезы дают высокую косметическую удовлетворённость и заметную подвижность за счёт передачи движений от импланта. Важна гигиена, корректная посадка и своевременная коррекция размеров. Пациентам доступна поэтапная психологическая и социальная поддержка для возвращения к повседневной активности. [33]
Часть пациентов отмечают фантомные зрительные феномены или эпизоды фантомной боли, что следует обсуждать заранее. Нормализация ожиданий, доступ к методам контроля боли и поддержке помогают снизить эмоциональное воздействие и улучшить адаптацию. [34]
Таблица 7. Сроки и контроль после энуклеации
| Момент | Что происходит |
|---|---|
| День операции | Установка импланта и конформера |
| 1 неделя | Контроль заживления, уход за полостью |
| 3-4 недели | Решение о сроках протезирования |
| 4-6 недель | Изготовление и подгонка индивидуальной протезы при готовности тканей |
| Дальше | Контроль каждые 6-12 месяцев, коррекция протезы по показаниям |
По материалам по ведению аноптальмической орбиты и клинической практике центров. [35]
Альтернативы, спорные вопросы и совместное принятие решений
При неонкологических показаниях часто обсуждают альтернативу в виде эвисцерации. Ряд центров отмечает сопоставимую косметику, но решение зависит от диагноза, состояния тканей, риска инфекции, стажа команды и предпочтений пациента. При внутриглазной опухоли выбор в пользу энуклеации остаётся стандартом. [36]
Спорный вопрос профилактики симпатической офтальмии в эпоху современных методик ведения травм требует нюансированной коммуникации. Систематический обзор показал отсутствие убедительного снижения риска при первичном удалении глаза по сравнению с первичным восстановлением, поэтому необходим индивидуальный подход без автоматических решений. [37]
В отношении материалов имплантов исследования описывают разные профили подвижности и риска экспозиции. Экспозиция остаётся одним из частых проблемных исходов, для её коррекции применяются как консервативные, так и хирургические техники, включая ротацию и реконструкцию покрытий. Выбор материала и способ укрытия импланта остаётся предметом клинической стратегии центра. [38]
На этапе протезирования современные обзоры подчёркивают важность междисциплинарной работы офтальмопластического хирурга и окулиста-протезиста, что повышает удовлетворённость и снижает частоту доработок. Пациентам объясняют, что качественная протеза обычно изготавливается индивидуально и требует периодических корректировок. [39]
Таблица 8. Решение вместе с пациентом: что обсудить до операции
| Тема | Важные пункты |
|---|---|
| Медицинская цель | Онкологическая безопасность, устранение боли, реабилитация |
| Выбор методики | Энуклеация при опухоли; альтернативы при неонкологических показаниях |
| Имплант и протеза | Материал, ожидаемая подвижность, график протезирования |
| Риски и осложнения | Экспозиция, сухость, сокращение полости, боль |
| Поддержка | Психологическая помощь, обучение уходу, график наблюдения |
По обзорам и образовательным материалам профессиональных обществ. [40]
Частые вопросы
Когда я смогу получить индивидуальную глазную протезу?
Обычно примерка и изготовление возможны через 4-6 недель после операции при благоприятном заживлении. Сроки определяются на очных осмотрах. [41]
Как часто нужно наблюдаться после операции?
Рекомендуют контроль на 1 неделе, затем на 3-4 неделе, после подгонки протезы и далее каждые 6-12 месяцев. При дискомфорте показан внеплановый визит. [42]
Есть ли риск фантомной боли и как с ним быть?
Да, часть пациентов отмечают фантомные ощущения и болезненность. Проблема решается сочетанием методов контроля боли, ухода за поверхностью и психологической поддержки. [43]
Нужно ли удалять глаз после травмы для профилактики симпатической офтальмии?
Современные данные не подтверждают явного снижения риска при первичном удалении по сравнению с первичным восстановлением, поэтому решение индивидуализируют. [44]