Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Грыжа шейного отдела позвоночника
Последняя редакция: 05.03.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Грыжа шейного отдела позвоночника подразумевает смещение пульпозного (студенистого) ядра межпозвонкового диска за пределы окружающего его фиброзного кольца.
Чем опасны грыжи шейного отдела позвоночника? Выпячивание части или всего пульпозного ядра через фиброзное кольцо межпозвонкового диска может привести к компрессии нервов или к прямому сдавлению спинного мозга, находящегося в позвоночном канале. Кроме того, когда грыжа шейного позвонка оказывает давление на одну из позвоночных артерий, возможно нарушение церебрального кровообращения.
Код по МКБ-10
Причины грыжы шейного отдела позвоночника
Многие вертебрологи считают возраст основной причиной грыжи межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника, поскольку со временем – в ходе естественного старения или износа – происходят дегенеративно-дистрофические изменения дисков: они постепенно теряют объем жидкости (пульпозные ядра, находящиеся в центре дисков, практически на две трети состоит из связанной хондроитинсульфатами воды). [3]
Часть негативных изменений в межпозвонковом диске, которые вызывают его ослабление и выпячивание пульпозного ядра, обусловлена изменением состава коллагена – основного структурного белка внеклеточного матрикса различных соединительных тканей. Выявлена связь грыжи со снижением коллагена II типа – основного компонента внеклеточного матрикса хряща, сшитого с протеогликанами (сульфатированными гликозаминогликанами), и увеличением в них коллагена I типа, который имеет больший диаметр фибрилл и другую систему их компоновки и встречается во всем организме, кроме хрящевой ткани. С возрастом синтез фибриллярного коллагена II типа хондроцитами (клетками хрящевой ткани) снижается, что, очевидно, связано с уменьшением количества мРНК (матричной рибонуклеиновой кислоты) проколлагена II типа.
Кроме того, причины дегенерации межпозвонковых дисков могут быть генетически обусловленными. Это коллагенопатии II типа при мутации в гене COL2A1, кодирующем белковые нити (альфа-цепи), которые составляют коллаген типа II.
Также возможно усиление экспрессии матриксной металлопротеиназы (ММР) вследствие мутаций в группе генов, кодирующих белки этого протеолитического фермента. Он участвует в нормальных физиологических процессах ремоделирования тканей, а при повышенной активности разрушает коллаген и протеогликаны, что негативно влияет на состояние межпозвонковых дисков.
Межпозвоночная грыжа данной локализации этиологически часто бывает связана с травмами шейного отдела позвоночника, а также остеохондрозом шейных позвонков. [4]
Факторы риска
К факторам, повышающим риск образования грыжи шейного отдела позвоночника, отнесены:
- возраст 50+;
- наличие позвоночной грыжи в семейном анамнезе;
- искривление позвоночника – сколиоз в области шейных позвонков;
- избыточные внешние воздействия на шейный отдел (статическая нагрузка, вибрация всего тела, повторяющиеся движения, профессиональные движения и положение головы и шеи);
- аутоиммунные заболевания, в первую очередь, системная красная волчанка и ревматоидный артрит;
- малоподвижный образ жизни;
- дефицит в организме витамина С (кофактора синтеза коллагена хондроцитами).
Патогенез
Шейный отдел позвоночного столба имеет семь шейных позвонков (С1-С7); как и все позвонки, они отделены друг от друга волокнисто-хрящевыми межпозвонковыми (межпозвоночными) дисками, которые выполняют амортизационную функцию и обеспечивают позвонкам относительную подвижность.
Межпозвонковые диски имеют наружное фиброзное кольцо, состоящее из клеток соединительной ткани, и пульпозное ядро – внутреннюю гелеобразную часть диска, которая состоит из воды, коллагена II типа, хондроцитоподобных клеток и протеогликанов, в частности, аггрекана. Этот гликозаминогликан содержит множество цепей отрицательно заряженных хондроитинсульфата и кератансульфата, которые связывают воду и тем самым удерживают сеть коллагеновых фибриллярных волокон. Такой состав обеспечивает пульпозному ядру эластичность, гибкость под нагрузкой и сопротивление сжатию – с перераспределением нагрузки на фиброзное кольцо и хрящевые замыкательные пластинки, которые прикрепляют межпозвонковые диски к соседним позвонкам. [5]
Старение модифицирует коллагеновые фибриллы с накоплением конечных продуктов неферментативного гликирования, которые увеличивают жесткость волокон коллагена.
Патогенез дегенеративно-дистрофических изменений структур межпозвонкового диска – пульпозного ядра и фиброзного кольца – обычно связан с потерей молекул протеогликанов, которые связывают воду. Из-за потери воды ядро становится волокнистым и более жестким, что снижает его способность выдерживать нагрузки, и избыточная нагрузка передается на фиброзное кольцо. Но дегенеративный процесс затрагивает и структуру фиброзного кольца, в виде его истончения, потери эластичности и формирования микротрещин, к которым смещается пульпозное ядро. Происходит протрузия диска – его смещение в позвоночный канал без разрыва окружающего фиброзного кольца. А при разрыве фиброзного кольца ядро смещается в эпидуральное пространство позвоночного канала, в котором находится спинной мозг. [6]
Грыжи чаще возникают заднелатерально, где фиброзное кольцо тоньше и не поддерживается продольной связкой на задней поверхности тел позвонков.
Симптомы грыжы шейного отдела позвоночника
Грыжи межпозвоночных дисков часто бывают бессимптомными или могут вызывать симптомы в виде боли при сгибании, разгибании и ротации шеи, которые могут иррадиировать в верхние конечности. Пациенты также могут ощущать мышечную слабость, онемение и парестезии (нарушение кожной чувствительности) в верхних конечностях.
Не только разрыв фиброзного кольца вызывает боли при грыже шейного отдела позвоночника. Иннервация пульпозных ядер и межпозвонковых дисков обеспечивается синувертебральными (возвратными спинномозговыми) нервами и серыми соединительными ветвями соседних паравертебральных ганглиев симпатического ствола. Поэтому из-за раздражения чувствительных нервов в диске возникает боль, а когда диск сдавливает или раздражает нервный корешок, возникает сегментарная шейная радикулопатия [7] – с болью (тупой, ноющей и трудно локализуемой или острой и жгучей); ограничением подвижности шеи; слабостью и онемением в шее, плечах или руках.
Также может быть головная боль при грыже шейного отдела позвоночника и шейные дискогенные головокружения.
Грыжа С3-С4 шейного отдела позвоночника может проявляться болью у основания шеи до косточки плечевого сустава и в области ключицы; слабостью ременных мышц головы и шеи, трапециевидной и длиннейшей мышцы шеи, мышцы-леватора лопатки, а также загрудинной болью.
При смещении пульпозного ядра в отверстие между позвонками С4-С5 боль в шее отдает в плечо, в дельтовидной мышце плеча ощущается слабость, а нарушение чувствительности касается наружной поверхности плеча.
Грыжи шейных дисков чаще всего возникают между телами позвонков С5-С6 и С6–С7. Грыжа позвоночника шейного отдела С5-С6 проявляется головными болями, болями в шее, лопатке и руке; слабостью двуглавой мышцы плеча, онемением пальцев руки (большого и указательного).
Головными и шейными болями, которые иррадиируют под лопатку и в плечо, а по дорсальной поверхности предплечья – к указательному и среднему пальцам руки; нарушением чувствительности пальцев руки; слабостью трехглавой мышцы плеча, скованностью движений головы проявляется грыжа шейного отдела позвоночника С6-С7.
Симптоматика зависят от направления смещения пульпозного ядра и стадии грыжи шейного отдела позвоночника:
- если смещение пульпозного ядра не превышает 2 мм, а фиброзное кольцо без изменений, это 1-я стадия;
- если внутренняя гелеобразная часть диска выпячивается за пределы фиброзного кольца на 4 мм, определяют 2-ю стадию;
- на 3-й стадии пульпозное ядро смещается на 5-6 мм с разрывом фиброзного кольца;
- когда смещение составляет более 6 мм, диагностируется 4-я стадия грыжи.
По направлению смещения пульпозного ядра специалисты определяют типы или виды грыж позвоночника шейного отдела:
- медианная грыжа шейного отдела позвоночника: выпячивание в центр спинномозгового канала позвоночника (проходящего сзади тел позвонков) в направлении его оси;
- парамедианная грыжа шейного отдела позвоночника (правоили левосторонняя): смещение наблюдается по центру и сбоку спинномозгового канала;
- задние грыжи шейного отдела позвоночника определяются при выпячивании ядра межпозвоночного диска кзади;
- заднелатеральные (заднебоковые) грыжи определяют в случаях смещение пульпозного ядра кзади и вбок относительно оси позвоночника;
- дорзальная грыжа шейного отдела позвоночника: выпячивание направлено в сторону канала спинного мозга;
- дальняя латеральная или фораминальная грыжа шейного отдела позвоночника определяется при выпячивании фрагмента диска ниже и чуть сбоку дугоотростчатого (фасеточного) сустава позвонка в области межпозвонкового (фораминального) отверстия.
- диффузная грыжа шейного отдела позвоночника – это неравномерное выпячивание диска в разные стороны.
При отделении фрагмента (секвестрации) от смещенного ядра диска определяется секвестрированная грыжа шейного отдела позвоночника. Отверстие, через которое выходит фрагмент пульпозного ядра, называется «грыжевыми воротами».
Осложнения и последствия
Основные осложнения грыжи межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника включают:
- сегментарную радикулопатию (корешковый синдром) с парестезиями, слабостью и параличами мышц шеи, верхних конечностей и мимических мышц лица;
- компрессионную вертеброгенную миелопатию (которая развивается из-за сдавления спинного мозга);
- синдром передней спинномозговой или позвоночной артерии;
- нарушение работы щитовидной железы.
Диагностика грыжы шейного отдела позвоночника
В диагностике грыжи шейного отдела позвоночника важен подробный анамнез пациентов и их физикальный осмотр с акцентом на неврологическое обследование с использованием провокационных тестов (Сперлинга, Хоффмана, симптом Лермитта).
Для визуализации грыжевого смещения применяется инструментальная диагностика – (МРТ) магнитно-резонансная томография шейного отдела; может потребоваться электромиография и КТ-миелография. [8]
Кроме того, пациентам с настораживающими симптомами могут потребоваться лабораторные исследования: анализы крови (общий, СОЭ и С-реактивный белок), а также на содержания ММР (матриксной металлопротеиназы).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с остеохондрозом, спондилезом [9] и спондилоартрозом позвонков; ретролистезом (смещением) позвонков шейного отдела, фасеточным синдромом, стенозом позвоночного канала и цервикальным фораминальным стенозом, миогелозом шейного отдела позвоночника, шейной мигренью (синдромом Барре-Льеу), миозитом шеи и сирингомиелией шейного отдела спинного мозга.
Лечение грыжы шейного отдела позвоночника
Медикаментозное лечение – симптоматическое, в котором применяют лекарства различных фармакологических групп. [10]
В первую очередь, назначается обезболивающее при грыже шейного отдела позвоночника, и это НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты): Ибупрофен, Кетопрофен, Декскетопрофен, Нейродикловит (с диклофенаком), Мелоксикам и др.
Наружно можно наружно использовать гели и мази при грыже шейного отдела позвоночника: Долгит и Дип Рилиф (с ибупрофеном), Феброфид или Ультрафастин (с кетопрофеном), Напроксен гель, обезболивающие мази Випратокс, Випросал, Апизартрон и др. Больше информации в статье – Эффективные мази от боли в шее.
В случаях нестерпимой боли проводится вертебральная и параветребральная блокада при грыже шейного отдела позвоночника – местными анестезирующими средствами (Новокаином) или кортикостероидами (Преднизолоном или Гидрокортизоном).
При наличии мышечных спазмов назначают миорелаксанты, к примеру, Циклобензаприн (Миорикс) или Тизанидин.
Можно ли применять хондропротекторы для позвоночника при грыже шейного отдела? Поскольку результаты исследований эффективности сочетания хондроитинсульфата и глюкозамина (входящих в состав хондропротекторных средств) при грыже неоднозначны, вертебрологи не спешат назначать их пациентам с позвоночными грыжами любой локализации. И все дело в том, что хондропротекторы (принимаемые внутрь или вводимые парентерально) не могут восстанавливать межпозвонковые диски.
Физиотерапевтическое лечение при грыже позвоночника шейного отдела использует такие методы, как:
- электрофорез (с анальгетиками или кортикостероидами) и ультрафонофорез;
- воздействие магнитным полем – магнитотерапия или магнитопунктура;
- иглорефлексотерапия или иглоукалывание;
- лечебный массаж;
- гирудотерапия (на шею ставятся медицинские пиявки, что активизирует трофику околопозвоночных тканей).
Относительно того, что может помочь мануальная терапия при грыже шейного отдела позвоночника, большинство вертебрологов высказывает свои сомнения. И небезосновательно: во-первых, механическое воздействие на шейный отдел позвоночника не устраняет причину грыжи; во-вторых, у значительной части пациентов мануальные манипуляции только усиливают боли в шее. [11]
ЛФК при грыже шейного отдела позвоночника – это лечебная гимнастика, которая включает упражнения для длинных мышц шеи и головы и глубоких мышц шеи: плавные повороты головы (вправо-влево) и наклоны головы (вперед-назад).
Чтобы уменьшить нагрузку на позвонки, мышцы и связки шеи во время сна должна использоваться полужесткая ортопедическая подушка при грыже шейного отдела позвоночника (с эластичными наполнителями).
Жесткий корсет при грыже шейного отдела носить не рекомендуется, а вот шейный бандаж можно использовать при обострении болевого синдрома – для иммобилизации позвонков и снижения нагрузки на них.
Связанный с резкими движениями, бегом, прыжками и поднятием тяжести спорт при грыже шейного отдела позвоночника противопоказан, и специалисты рекомендуют плавание и ходьбу.
Хирургическое вмешательство – операция грыжи шейного отдела позвоночника – проводится только при тяжелой степени шейная радикулопатии, не поддающейся консервативному лечению. [12], [13]
Могут применяться следующие виды операций:
- ламинэктомия – оперативное удаление фрагмента костной ткани позвонка выше нервного корешка;
- дискэктомия со спондилодезом – удаление части или всего межпозвонкового диска и сращиванием смежных позвонков;
- эндоскопическое удаление грыжи шейного отдела позвоночника – удаление смещенной части пульпозного ядра диска.
Также читайте – Лечение позвоночной грыжи
Профилактика
Позвоночник требует внимания, и если избегать травм его шейного отдела и своевременно лечить шейный остеохондроз, то возможно предотвратить образование грыжи шейного отдела позвоночника.
Нужно следить за своей осанкой и заниматься физкультурой. Поскольку хрящевая ткань не содержит кровеносных сосудов, питательные вещества поступают к хондроцитам путем диффузии, которой способствуют физические упражнения.
Прогноз
Боль, ограничение подвижности и радикулопатия, возникающие в результате грыжи межпозвоночного диска, у большинства пациентов обычно проходят сами по себе в течение шести недель, чему способствует ферментативная резорбция грыжи шейного отдела позвоночника, в результате грыжевое выпячивание может значительно уменьшиться или исчезнуть полностью. [14], [15]
Однако если симптомы проявляются более полутора месяцев, прогноз менее утешительный. В тяжелых случаях корешковый синдром или сдавление спинного мозга может привести к ограничению трудоспособности, и не исключается инвалидность при грыже шейного отдела позвоночника.
Грыжа шейного отдела позвоночника и армия. При наличии поражения межпозвонковых дисков вопрос о пригодности, ограниченной пригодности или непригодности к военной службе военно-врачебная комиссия решает в зависимости от имеющейся симптоматики.