Исследование движений глаз

Ближайшая точка конвергенции

Это точка, в которой фиксация поддерживается бинокулярно. Ее можно оценивать с помощью линейки RAF, которую упирают в щеки пациента. Объект медленно передвигают по направлению глаз, пока один из них не перестает его фиксировать и отклоняется в сторону (объективная ближайшая точка конвергенции). Субъективная ближайшая точка конвергенции - точка, при которой пациент начинает жаловаться на диплопию. В норме ближайшая точка конвергенции должна быть менее 10 см.

Ближайшая точка аккомодации

Это точка, в которой сохраняется бинокулярная четкость изображения. Ее также можно оценивать с помощью линейки RAF. Пациент фиксирует строчку, которую затем медленно передвигают проксимально, пока она не становится расфокусированной. Расстояние, при котором изображение расплывается, и определяет ближайшую точку аккомодации. Ближайшая точка конвергенции с возрастом удаляется, и значительное ее удаление сопровождается трудностями при чтении без адекватной оптической коррекции, что свидетельствует о пресбиопии. В возрасте 20 лет ближайшая точка конвергенции составляет 8 см, а в возрасте 50 лет может быть более 46 см.

Амплитуда фузии

Является мерой эффективности дисъюгатных движений, ее можно исследовать с помощью призм или на синоптофоре. Призмы нарастающей силы помещают перед глазом, который переходит в состояние абдукции или аддукции (в зависимости от основания призмы: кнутри или кнаружи соответственно) для поддержания бифовеальной фиксации. Если сила призмы превышает фузионные резервы, возникает диплопия или один глаз отклоняется в противоположную сторону. Это является пределом способности к вергенции.

Фузионные резервы необходимо оценивать у каждого пациента при риске возникновения диплопии в послеоперационном периоде.

Рефракция и офтальмоскопия

Офтальмоскопия с широким зрачком является обязательной при обследовании больного с косоглазием для исключения патологии глазного дна, например рубцов макулярной области, гипоплазии диска зрительного нерва или ретинобластомы. Косоглазие может быть рефракционного генеза. Возможно сочетание гиперметропии, астигматизма, анизометропии и миопии с косоглазием.

[7], [8], [9], [10], [11]

Циклоплегия

Наиболее часто причиной косоглазия является гиперметропия. Для точной оценки степени гиперметропии необходим максимальный парез цилиарной мышцы (циклоплегия) для нейтрализации аккомодации, маскирующей истинную рефракцию глаза.

Циклопентолат позволяет достичь адекватной циклоплегии у большинства детей. До 6-месячного возраста должен использоваться циклопентолат 0,5%, позднее - 1%. Две капли, закапанные с интервалом в 5 мин, приводят к максимальной офтальмоплегии через 30 мин с последующим восстановлением аккомодации через 24 ч. Адекватность циклоплегии проверяют скиаскопически при фиксации пациентом дальнего и близкого объектов. При адекватной циклоплегии различия будут минимальными. Если различие все же существует и циклоплегия не достигла максимума, то необходимо подождать еще 15 мин или инсталлировать каплю циклопентолата дополнительно.

Местная анестезия, например проксиметакаином. целесообразна перед инстилляцией циклопентолата для профилактики раздражения и рефлекторного слезотечения, что позволяет дольше задерживаться циклопентолату в конъюнктивальной полости и достигать более эффективной циклоплегии.

Атропин может быть необходим при лечении детей в возрасте до 4 лет с высокой гиперметропией или сильно пигментированными радужками, для которых циклопентолат может быть недостаточен. Легче инстиллировать атропин в каплях, чем закладывать мазь. Атропин 0,5% применяют при лечении детей до 1 года и 1% - старше 1 года. Максимальная циклоплегия возникает через 3 ч, аккомодация начинает восстанавливаться через 3 дня и полностью восстанавливается через 10 дней. Родители инстиллируют ребенку атропин 3 раза в день за 3 дня до скиаскопии. Необходимо прекратить инсталляции и обратиться за медицинской помощью при первых признаках системной интоксикации, приливах кропи, лихорадке или беспокойстве.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18],

Когда выписывать очки?

Любая значимая аномалия рефракции должна быть скорригироваиа, особенно у пациентов с анизогиперметропией или анизоастигматизмом, сопровождающимися амблиопией.

1. Гиперметропия. Минимальная гиперметропическая коррекция зависит от возраста и положения глаз. При отсутствии эзотропии у ребенка в возрасте до 2 лет минимальная коррекция составляет +4 дптр, хотя у детей более старшего возраста имеет смысл корригировать гиперметропию и +2 дптр. Однако при наличии эзотропии корригировать следует гиперметропию в +2 дптр даже в возрасте до 2 лет.
2. Астигматизм. Следует назначать цилиндрические стекла силой 1 дптр и более, особенно при анизометропии.
3. Миопия. Необходимость коррекции зависит от возраста ребенка. До 2 лет рекомендуют корригировать миопию -5 дптр и более. От 2 до 4 лет рекомендуют корригировать -3 дптр, а детей более старшего возраста - и более низкую степень миопии, чтобы обеспечить четкую фиксацию дальнего объекта.

Изменение рефракции

Поскольку рефракция меняется с возрастом, обследование рекомендуют проводить каждые полгода. Большинство детей рождаются с гиперметропией. После 2 лет степень гиперметроиии может увеличиваться, а астигматизм - уменьшаться. Гиперметропия может нарастать до 6 лет, а затем (между 6 и 8 годами) постепенно уменьшаться вплоть до подросткового возраста. Дети до 6 лет с гиперметропией менее +2,5 дптр в возрасте 14 лет становятся эмметропами. Однако при эзотропии в возрасте до 6 лет с рефракцией более +4,0 литр вероятность уменьшения степени гиперметропии настолько невелика, что без очков правильное положение глаз не достигается.

[19], [20], [21], [22], [23]

Исследование диплопии

Тест Hess и экран Lees позволяют изобразить положение глазных яблок в зависимости от функции экстраокулярных мышц и позволяет дифференцировать паретичное косоглазие нейроофтальмологической природы от рестриктивной миопатии при эндокринной офтальмопатии или разрывных переломах орбиты.

Тест Hess

Экран представляет собой тангенциальную сетку, нанесенную на темно-серый фон. Красный фонарик, которым можно освещать каждый объект отдельно, позволяет определить каждую экстраокулярную мышцу в различных положениях взора.

1. Пациента усаживают перед экраном на расстоянии 50 см, надевают красно-зеленые очки (красное стекло - перед правым глазом) и дают зеленую «лазерную» указку.
2. Обследующий проецирует вертикальную красную щель от красной «лазерной» указки на экран, которая служит точкой фиксации. Это видно только правым глазом, который таким образом становится фиксирующим.
3. Пациента просят наложить горизонтальную щель зеленой лампы на вертикальную красную щель.
4. При ортофории две щели приблизительно накладываются одна на другую во всех положениях взора.
5. Затем очки переворачивают (красный фильтр перед левым глазом) и процедуру повторяют.
6. Точки соединяют прямыми линиями.

Экран Lees

Аппарат состоит из двух экранов матового стекла, расположенных под прямым углом друг к другу и разделенных пополам двухсторонним плоским зеркалом, которое разделяет два зрительных поля. На заднюю поверхность каждого экрана нанесена сетка, которая становится видна, только если экран освещается. Тест проводят при фиксации взора каждым глазом отдельно.

1. Пациент сидит перед неосвещенным экраном и фиксирует точки в зеркале.
2. Обследующий указывает точку, которую должен отметить пациент.
3. Пациент отмечает указкой точку на неосвещенном экране, которую он воспринимает рядом с точкой, показываемой обследующим.
4. Когда все точки нанесены, пациента усаживают перед другим экраном, и процедуру повторяют.

Интерпретация

1. Сравнивают две схемы.
2. Сокращение схемы указывает на парез мышцы (правый глаз).
3. Расширение схемы - на гиперфункцию мышцы данного глаза (левый глаз).
4. Наибольшее сокращение схемы указывает на основное направление действия парализованной мышцы (наружная мышца правого глаза).
5. Наибольшее расширение мышцы - на основное направление действия парной мышцы (внутренняя прямая мышца левого глаза).

Изменения во времени

Изменения во времени служат критерием прогнозирования. Например, при парезе верхней прямой мышцы правого глаза схема но тесту Hess указывает на гипофункцию пораженной мышцы и гиперфункцию парной мышцы (левой нижней косой). В связи с различием схем диагноз не вызывает сомнений. Если функция парализованной мышцы восстанавливается, то обе схемы возвращаются к норме. Однако при сохранении пареза форма схем может изменяться следующим образом:

• Вторичная контрактура ипсилатерального антагониста (нижняя прямая мышца правого глаза) выглядит на схеме как гиперфункция, которая приводит к вторичному (тормозящему) парезу антагониста парной мышцы (левой верхней косой), что выглядит на схеме как гипофункция. Это может приводить к неверному выводу о том, что поражение верхней косой мышцы левого глаза первично.
• По прошествии времени две схемы становятся все более сходными до тех пор, пока выявление первично парализованной мышцы становится невозможным.

[24], [25], [26]