Исследование нервно-психической сферы

Полноценное исследование нервно-психического статуса больного можно провести лишь в том случае, если врач прекрасно знает симптоматологию нервных и психических заболеваний, хорошо владеет специальными методами исследования, применяемыми в неврологии и психиатрии.

Оценка психического статуса больного традиционно начинается с оценки того, насколько правильно пациент ориентируется в пространстве, времени и собственной личности. Как правило, для этого бывает достаточно задать несколько уточняющих вопросов: «Где Вы сейчас находитесь?», «Какой сегодня день недели, месяц, год?», «Назовите, пожалуйста, свою фамилию, имя, отчество», «Где Вы работаете?» и т.д. Одновременно отмечают, контактен ли больной и охотно ли он вступает в общение с врачом.

После этого переходят к исследованию познавательной, эмоциональной и двигательно-волевой сфер. Обращают внимание на возможные нарушения восприятия (в частности, галлюцинации), которые могут, например, проявляться в том, что больной, будучи один в палате, активно жестикулируя, ведет оживленную беседу с «голосами», иногда зажимая уши, если «голоса» сообщают ему неприятные сведения и т.д.

Распросс и беседа

В процессе беседы с больным выясняют также, не нарушено ли у него внимание и способен ли пациент длительное время сосредоточиваться на одном деле. Отмечают возможные нарушения памяти (на отдаленные или текущие события).

При расспросе больного на основании характеристики получаемых ответов можно сделать вывод и о состоянии его интеллекта, в частности, о соответствии интеллекта больного полученному им образованию. Обращают внимание на наличие или отсутствие различных нарушений мышления, которые могут выражаться в каких-либо бредовых интерпретациях, появлении сверхценных идей, навязчивых состояний.

Исследованию эмоциональной сферы больного помогает оценка его внешнего вида, одежды, выражения лица. Так, лицо больных, находящихся в депрессивном состоянии, выражает обычно тоску и печаль. При эмоциональной тупости больные становятся очень неряшливыми, безразличными ко всему. При маниакальном состоянии больные всем своим видом выражают приподнятое настроение, восторженность, неуемную радость.

Наконец, исследуя волевую или произвольную деятельность больного, отмечают особенности его поведения, определяют, как пациент (самостоятельно или по принуждению персонала) выполняет те или иные действия (в том числе умывание, прием пищи и др.), нет ли негативизма в поступках (когда больной делает противоположное тому, о чем его просят), нарушений нормальных влечений (усиления, ослабления и т.д.).

Выясняя возможные неврологические жалобы, в первую очередь обращают внимание на головные боли, которые могут нередко встречаться, в том числе и у больных с соматическими заболеваниями (гипертонической болезнью, при лихорадочных состояниях, интоксикациях и т.д.). Классификация головных болей достаточно сложна и предусматривает выделение различных типов цефалгии, т.е. головной боли (мигрснозного, сосудистого типа и др.).

Задача терапевта при анализе такой жалобы, как головные боли, заключается в том, чтобы уточнить их характер (ноющие, пульсирующие, давящие), локализацию (в затылочной области, височной области, в виде «обруча» и т.д.), выяснить, отмечаются ли головные боли постоянно или же они возникают приступообразно, зависят ли они от времени года, суток, психоэмоциональных факторов, физического напряжения, а также установить, прием каких лекарственных препаратов (анальгетики, спазмолитики и др.) способствует их уменьшению.

При наличии жалоб больного на головокружение стараются выяснить, как часто оно возникает, является кратковременным (минуты, часы) или длительным, сопровождается ли тошнотой и рвотой, а также какие факторы вызывают его появление (повышение артериального давления, поездка в транспорте, подъем на высоту и др.). При этом следует иметь в виду, что несистемное головокружение (ощущение диффузного нарушения восприятия пространства) нередко наблюдается при анемиях, аортальных пороках сердца, гипертонической болезни, неврозах и т.д., тогда как системное головокружение (с ощущением вращательного движения окружающих предметов или самого больного в определённую сторону) связано обычно с поражением лабиринта или мозжечка.

При расспросе больных уточняют также наличие у них обмороков, являющихся самой частой формой кратковременного расстройства сознания. Обмороки рефлекторного, нейрогенного генеза могут возникать при длительном неподвижном стоянии, при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное. Обмороки, связанные с развитием ишемии мозга, встречаются при нарушениях сердечного ритма (синдром Морганьи-Адамса-Стокса), аортальных пороках сердца, артериальной гипертонии, анемиях и т.д.

Расспрашивая пациента, выясняют также характер и продолжительность его сна, самочувствие после пробуждения. Часто у больных с различными заболеваниями (в том числе и терапевтическими) выявляются различные нарушения сна, к которым относятся затрудненное засыпание, повторное пробуждение среди ночи, раннее утреннее пробуждение, ощущение усталости и разбитости после сна, тягостные сновидения, патологическая сонливость и др.

Расстройства сна являются очень характерными для невротических состояний, но могут встречаться также и при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения, особенно если они протекают с выраженным болевым синдромом, тяжелой одышкой и т.д. Патологическая сонливость наблюдается при различных эндогенных интоксикациях (например, при хронической почечной и печеночной недостаточности, сахарном диабете), но может также отмечаться при ожирении, утомлении, авитаминозах.

Детальное исследование всех XII пар черепно-мозговых нервов проводится специалистом-невропатологом. Все же и терапевт должен уметь обнаружить наиболее яркие симптомы, свидетельствующие о возможном поражении краниальных нервов. К ним, в частности, относятся жалобы на расстройства обоняния, снижение остроты зрения, нарушения центрального и периферического зрения, расстройства реакции зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию, неодинаковые размеры зрачков (анизокория), нарушения функции жевательных и мимических мышц (в частности, сглаживание носогубной складки, перекошенность рта), снижение слуха, нарушение равновесия и неустойчивость в позе Ромберга (в положении стоя с закрытыми глазами, сблизив носки и пятки), расстройства глотания, наличие афонии (потери голоса), нарушение высовывания языка и др.

Различные нарушения двигательной сферы могут заключаться в ограничении или полном отсутствии активных движений, ограничении или, наоборот, избыточности пассивных движений, нарушении координации движений, повышении или снижении мышечного тонуса, появлении насильственных движений.

Важным разделом неврологического исследования является оценка рефлекторной сферы. При различных заболеваниях нервной системы отмечаются повышение или снижение сухожильных рефлексов (коленного, ахиллова и др.), уменьшение кожных рефлексов, появление патологических рефлексов (Бабинского, Россолимо и др.).

Существуют специальные приемы для выявления изменений болевой и температурной чувствительности. При этом сами больные могут жаловаться на снижение или полное отсутствие чувствительности в различных областях, появление участков повышенной чувствительности, разнообразные парастезии (ощущение ползания мурашек, стягивания, покалывания и т.д.). Указанные нарушения встречаются при полиневритах (например, у больных хроническим алкоголизмом), нейропатиях.

При расспросе отмечают возможное наличие тазовых расстройств (нарушения мочеиспускания, дефекации, половых функций), которые в ряде случаев имеют нейрогенную природу. Обращают внимание на расстройства речи и письма, которые могут выражаться в нарушении артикуляции (дизартрия), утрате способности читать (алексия) и писать (аграфия) и др.

Для оценки состояния вегетативной нервной системы применяют исследование дермографизма. Для этого концом стеклянной палочки наносят на кожу легкие штриховые раздражения. В норме у здоровых людей на коже сразу появляется белая полоска, связанная со спазмом капилляров. При более сильном нажиме образуется красная полоска, обусловленная расширением капилляров (красный нестойкий дермографизм). Возникающий в таких случаях длительный (стойкий) красный дермографизм будет свидетельствовать о снижении тонуса капилляров и их расширении. Напротив, длительный белый дермографизм указывает на стойкий спазм капилляров.

[1], [2],