Исследование вегетативной нервной системы

Для оценки вегетативных функций во многих случаях достаточно тщательного анализа жалоб больного и анамнестических сведений о функции мочеполовой сферы и прямой кишки, о наличии повышенной потливости, императивных позывов на мочеиспускание, недержание мочи и эректильную дисфункцию (у мужчин). Более детальное исследование вегетативной нервной системы целесообразно проводить у пациентов, предъявляющих соответствующие жалобы, а также при ряде полиневропатий.

Артериальное давление, частота сердечных сокращений

• Ортостатическая проба предназначена для того, чтобы оценить участие симпатической нервной системы в вегетативном обеспечении деятельности. Измеряют артериальное давление и частоту сердечных сокращений (ЧСС) в положении пациента лёжа, затем стоя. Повторяют измерение артериального давления и ЧСС через 3 мин после принятия вертикального положения. При нормальном вегетативном обеспечении деятельности непосредственно при переходе в вертикальное положение повышаются ЧСС (на 30 в минуту) и систолическое артериальное давление (на 20 мм рт.ст.), а диастолическое артериальное давление изменяется мало. Во время стояния ЧСС может увеличиваться на 40 в минуту, а систолическое артериальное давление может снижаться на 15 мм рт.ст. ниже исходного уровня или же оно остаётся неизменным; диастолическое артериальное давление не изменяется или слегка повышается по сравнению с исходным уровнем. Недостаточное вегетативное обеспечение диагностируют, если в ортостатической пробе отмечается падение систолического артериального давления на 10 мм рт.ст. и более сразу после перехода в вертикальное положение или на 15 мм рт.ст. и более при стоянии. В таком случае следует предположить недостаточность функции симпатической нервной системы и вероятность ортостатической артериальной гипотензии. Избыточное вегетативное обеспечение диагностируют, если систолическое артериальное давление поднимается сразу после перехода в вертикальное положение более чем на 20 мм рт.ст.; или если ЧСС увеличивается более чем на 30 в минуту; либо если отмечается только изолированный подъём диастолического артериального давления.

• Пробу со сжатием кисти в кулак также используют для оценки вегетативного обеспечения деятельности. Пациент в течение 3 мин сжимает кисть с силой, составляющей 30% от максимально возможной (определяют по динамометру). В норме диастолическое артериальное давление повышается на 15 мм рт.ст. и более. При вегетативной недостаточности такого повышения не происходит.
• С помощью теста с глубоким дыханием оценивают парасимпатическую нервную систему. Больного просят дышать глубоко и редко (6 вдохов в 1 минуту). Глубокое редкое дыхание у здорового человека замедляет пульс не менее чем на 15 в минуту. Замедление меньшее, чем на 10 в минуту, указывает на снижение активности системы блуждающего нерва.
• Проба с давлением на глазные яблоки (Даньини-Ашнера) позволяет оценить реактивность парасимпатической нервной системы. Подушечками своих пальцев надавливают на глазные яблоки пациента, лежащего на спине, до появления у него лёгкого болевого ощущения. Продолжают воздействие в течение 6-10 с. В норме к окончанию пробы пульс пациента становится реже на 6-12 в минуту. Более выраженное замедление (вагальная реакция) свидетельствует о повышенной вегетативной реактивности, менее выраженное - о пониженной вегетативной реактивности. Отсутствие реакции или парадоксальное учащение пульса (извращённая вегетативная реактивность) указывает на преобладание тонуса симпатической нервной системы.

[1], [2], [3]

Потоотделение

Чтобы оценить потоотделение, ощупывают кожу. В сомнительных случаях можно прибегнуть к йодокрахмальной пробе. Кожу пациента смазывают раствором йода в смеси этилового спирта и касторового масла (йод - 1,5; касторовое масло - 10; этиловый спирт - 90). Через несколько минут после высыхания равномерно посыпают кожу крахмальной пудрой. Затем искусственно вызывают у больного потоотделение (1 ацетилсалициловой кислоты перорально и стакан горячего чая). В местах, где выделяется пот, происходит реакция крахмала с йодом и возникает интенсивное тёмно-фиолетовое окрашивание. Зоны, где потоотделение отсутствует, остаются неокрашенными.

Мочеиспускание

Если пациент предъявляет жалобы, касающиеся мочеиспускания, прежде всего пальпируют его живот. Это позволит в ряде случаев обнаружить растянутый переполненный мочевой пузырь. Характер нарушений мочеиспускания уточняют обычно на основании результатов инструментального уродинамического обследования (цистоманометрия, урофлоуметрия).

Поражение лобной доли, особенно двустороннее, приводит к снижению нисходящих тормозных влияний на спинальный центр мочеиспускания, что проявляется императивными позывами на мочеиспускание и недержанием мочи (центральный незаторможенный пузырь). Чувствительность пузыря и ощущение его наполнения сохранены, функция сфинктеров пузыря не нарушена, поскольку его спинальная иннервация интактна. Центральный незаторможенный пузырь типичен для лиц пожилого возраста, а также возникает при диффузных поражениях головного мозга. Когнитивные расстройства способствуют нарушениям мочеиспускания.

Острое повреждение спинного мозга выше уровня сакральных сегментов (позвоночно-спинномозговая травма) вызывает спинальный шок, при котором наблюдается торможение функции детрузора и соответственно перенаполнение мочевого пузыря. Возможно «недержание от переполнения». Затем, по мере того как в ногах развивается спастичность, детрузор также становится «спастичным» (гиперактивным) в связи с тем, что утрачивается тормозной супрасегментарный контроль и происходит растормаживание сохранных сакральных сегментов и их локальных рефлекторных дуг. Формируется супрасакральный пузырь, или автоматический рефлекторный пузырь, который не поддаётся произвольному контролю, функционирует автоматически (в ответ на наполнение рефлекторно возникает сокращение детрузора) и проявляется императивным недержанием мочи. Чувство наполнения пузыря и его чувствительность при мочеиспускании снижаются или утрачиваются, поскольку восходящие пути чувствительности в спинном мозге прерваны.

Поражение парасимпатических нейронов крестцовых сегментов (S₂-S₃) либо их аксонов (травма, радикуломиелоишемия, менингомиелоцеле) приводит к развитию атонии мочевого пузыря, при этом чувствительность пузыря может быть сохранена (инфрасакральный пузырь, двигательный паралитический пузырь). Возникает задержка мочеиспускания, пузырь переполняется мочой. При этом возможно «недержание от перенаполнения», или парадоксальное недержание мочи (ischuria paradoxa): имеются признаки как задержки мочи (пузырь постоянно переполнен и не опорожняется самостоятельно), так и недержания (моча всё время вытекает по каплям из-за механического перерастяжения наружного сфинктера). Постоянное наличие в пузыре значительного количества остаточной мочи сопровождается высоким риском развития инфекции мочевыводящих путей.

Повреждение периферических нервов, иннервирующих пузырь, или задних спинномозговых корешков приводит к его деафферентации. Он теряет чувствительность и становится атоничным (периферический экстрамедуллярный пузырь, сенсорный паралитический пузырь). Такая форма пузыря характерна для диабетической вегетативной полиневропатии, спинной сухотки. Утрачивается чувство наполнения пузыря и исчезает рефлекс опорожнения пузыря, в результате он переполняется. Возникает недержание от переполнения. Постоянное наличие в пузыре остаточной мочи сопряжено с высоким риском уроинфекции.

«Автономный» пузырь полностью лишён всякой иннервации (вторичное повреждение интрамуральных пузырных ганглиев при длительном растяжении стенок пузыря). При этом выключается интрамуральный рефлекс, который замыкается на уровне стенки пузыря и является основой для возбуждения более сложных рефлексов. Сенсорная информация о пузыре в таких случаях отсутствует, а эфферентные импульсы стенкой пузыря не воспринимаются, что проявляется атонией пузыря и задержкой мочи.

Менингеальный синдром

Менингеальные симптомы появляются при воспалении мозговых оболочек (менингиты), при их раздражении излившейся кровью (субарахноидальное кровоизлияние), реже - при экзогенной или эндогенной интоксикации и повышении внутричерепного давления (при опухолях головного мозга). К наиболее информативным менингеальным признакам относятся ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского. Все менингеальные симптомы исследуются в положении пациента лёжа на спине.

• Для выявления ригидности затылочных мышц врач укладывает затылок пациента на свою руку и дожидается, пока мышцы шеи расслабятся. Затем осторожно сгибает шею пациента, приближая подбородок к груди. В норме при пассивном сгибании шеи подбородок касается груди, при раздражении мозговых оболочек наблюдается напряжение мышц шеи и подбородок не достаёт до грудной клетки. Следует помнить, что ограничение объёма движений в шейном отделе позвоночника может быть обусловлено артрозом дугоотростчатых суставов шейных позвонков (спондилоартрозом). Тем не менее при спондилоартрозе сгибание шеи нарушено не столь значительно и в то же время существенно ограничена латеральная ротация шеи, что не типично для синдрома раздражения мозговых оболочек. Выраженная ригидность мышц шеи возможна и при болезни Паркинсона, но если осторожно продолжать оказывать давление на затылок, шею можно согнуть в полном объёме, хотя пациент может испытывать при этом лёгкий дискомфорт.
• Симптом Кернига: сгибают ногу пациента под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, после чего распрямляют её в коленном суставе. При раздражении мозговых оболочек ощущается напряжение мышц-сгибателей голени, из-за чего выпрямить ногу не удаётся.
• Симптомы Брудзинского: при попытке пассивно наклонить голову пациента к груди возникает сгибание в тазобедренном и коленном суставах (верхний симптом Брудзинского); аналогичное движение нижних конечностей вызывается и при давлении на область лобкового симфиза (средний симптом Брудзинского); аналогичное сгибательное движение в контралатеральной нижней конечности возникает при проведении пробы Кернига (нижний симптом Брудзинского).