История развития гистероскопии

Впервые гистероскопию произвёл в 1869 г. Pantaleoni при помощи прибора, похожего на цистоскоп. У 60-летней женщины удалось обнаружить полиповидное разрастание, ставшее причиной маточного кровотечения.

В 1895 г. Bumm на Венском конгрессе гинекологов доложил о результатах осмотра полости матки при помощи уретроскопа. Освещение обеспечивали световым рефлектором и лобным зеркалом.

В последующем были изменены условия осмотра (предварительное удаление крови из полости матки, растяжение стенок матки), а также качество смотровых приборов за счёт усовершенствования линз, подбора их оптимального положения и увеличения освещения.

Для удаления крови в 1914 г. Heineberg применил промывную систему, используемую затем многими исследователями. Были попытки растянуть стенки матки углекислым газом, вводимым под давлением в её полость; это улучшало результаты осмотра (Rubin, 1925), но при попадании газа в брюшную полость вызывало болевые ощущения у больных.

В 1927 г. Miculicz-Radecki и Freund сконструировали кюретоскоп - гистероскоп, обеспечивающий возможность биопсии под контролем зрения. В эксперименте на животных Miculicz-Radecki впервые произвёл электрокоагуляцию устьев маточных труб с целью стерилизации.

Одновременно гистероскопией занимался Granss. Он создал прибор собственной конструкции, снабжённый промывной системой. Granss предложил использовать гистероскопию для определения плодного яйца в матке, диагностики плацентарных полипов, рака тела матки, полипоза эндометрия, субмукозных узлов, а также для стерилизации женщин путём электрокоагуляции устьев маточных труб.

Б.И. Литвак (1933, 1936), Е.Я. Ставская и Д.А. Кончий (1937) для растяжения полости матки применили изотонический раствор натрия хлорида. Гистероскопию осуществляли при помощи гистероскопа Микулича-Радецкого и Фрейнда и применяли её для выявления остатков плодного яйца и диагностики послеродового эндометрита. Авторы выпустили атлас о применении гистероскопии в акушерстве.

Однако гистероскопия не получила широкого распространения из-за сложности техники, недостаточно хорошего обзора и недостатка знаний для правильной интерпретации результатов исследования полости матки.

В 1934 г. Schroeder поместил линзу на торце гистероскопа, а не сбоку, что увеличило поле зрения. При этом промывная жидкость поступала в полость матки под действием силы тяжести из резервуара, расположенного выше больной. Для уменьшения кровоточивости эндометрия в неё добавляли несколько капель адреналина. Жидкость вводили со скоростью, необходимой для поддержания полости матки в растянутом состоянии. Schroeder применил гистероскопию для определения фазы овариально-менструального цикла и выявления полипоза эндометрия и субмукозных узлов миомы матки, а также предложил использовать гистероскопию в радиологии для уточнения локализацию раковой опухоли перед проведением направленного облучения. Он впервые попытался осуществить стерилизацию 2 пациенток путём электрокоагуляции устьев маточных труб через полость матки. Однако попытки эти оказались безуспешными.

Важными были выводы Englunda и соавт. (1957), показавших по результатам гистероскопии 124 больных, что при диагностическом выскабливании даже достаточно опытный специалист полностью удаляет эндометрий только в 35% случаев. У остальных пациенток в полости матки остаются участки эндометрия, единичные и множественные полипы, субмукозные миоматозные узлы.

Несмотря на несовершенство метода, многие авторы полагали, что гистероскопия окажет несомненную помощь в диагностике таких внутриматочных заболеваний, как гиперпластические процессы, рак эндометрия, полипы слизистой оболочки матки и подслизистые миоматозные узлы. Особенно подчеркивалась значимость этого метода при прицельной биопсии и удалении патологического очага из полости матки.

В 1966 г. Marleschki предложил контактную гистероскопию. Созданный им гистероскоп имел очень малый диаметр (5 мм), благодаря чему не нужно было расширять шеечный канал для введения прибора в полость матки. Оптическая система гистероскопа давала увеличение изображения в 12,5 раза. Это позволяло видеть сосудистый рисунок эндометрия и по его изменению судить о характере патологического процесса. Дополнение прибора инструментальным каналом позволило вводить в полость матки кюретку малых размеров и осуществлять биопсию под визуальным контролем.

Большое значение в развитии гистероскопии имело предложение Wulfsohn использовать для осмотра цистоскоп с прямой оптикой, а для расширения полости матки применять резиновый надувной баллон. В дальнейшем этот метод усовершенствовал и широко начал применять в клинике Silander (1962-1964). Прибор Silander состоял из двух трубок: внутренней (смотровой) и наружной (для поступления жидкости). На дистальном конце наружной трубки были укреплены осветительная лампочка и баллон из тонкой латексной резины. Сначала гистероскоп вводили в полость матки, затем шприцем в баллон нагнетали жидкость, что создавало возможность осмотра стенок матки. Меняя давление в баллоне и используя определённую подвижность гистероскопа, можно было детально осмотреть внутреннюю поверхность матки. Используя этот метод гистероскопии, Silander обследовал 15 пациенток с маточным кровотечением, возникшим на фоне гиперплазии эндометрия, и 40 женщин, страдающих раком матки, и указал на высокую диагностическую ценность метода для выявления злокачественных процессов слизистой оболочки матки.

После предложения Silander многие гинекологи как в СССР, так и за рубежом начали использовать этот метод для выявления внутриматочной патологии. Была показана возможность диагностики субмукозных узлов миомы матки, полипов и гиперплазии эндометрия, рака тела матки, остатков плодного яйца, аномалий развития матки. В то же время выявить характер гиперпластического процесса при помощи такого гистероскопа не представлялось возможным.

Новый этап наступил после внедрения в медицинскую практику волоконной оптики и жёсткой оптики с системой воздушных линз.

Преимущества использования оптического волокна: хорошая освещённость объекта, значительное его увеличение во время осмотра, возможность осмотра каждой стенки полости матки без её расширения при помощи баллонов.

Приборы, сконструированные на базе оптического волокна, подают на объект холодный свет, т.е. не имеют недостатков предшествовавших эндоскопов: электрическая лампочка и её оправа, размещённые на дистальном конце эндоскопа, при продолжительной работе нагревались, что создавало угрозу ожога слизистой оболочки исследуемой полости.

Работа с волоконными световодами безопаснее, так как при обследовании пациента практически исключена возможность его поражения электрическим током.

Ещё одно преимущество современных гистероскопов - возможность фото- и киносъёмки.

С момента появления современных эндоскопов начались интенсивные исследования по поиску оптимальных сред, вводимых в полость матки для её расширения, и подбору диагностических критериев, а также определению возможности осуществления различных внутриматочных манипуляций.

Обязательное условие для проведения гистероскопии - расширение полости матки, для чего в неё вводят те или иные среды (газообразные и жидкие).

В качестве газообразных сред используют воздух и углекислый газ. Большинство исследователей предпочитают введение последнего, так как при введении воздуха возможна газовая эмболия. Введение углекислого газа возможно при использовании гистероскопов малого диаметра (от 2 до 5 мм), что не требует расширения шеечного канала. Авторы, работающие с СО₂, отмечают хорошую видимость стенок матки, удобство производства фото- и киносъёмки. Однако Cohen и соавт. (1973), Siegler и соавт. (1976) и другие указывают на существенные недостатки введения в матку газа, включающие неприятные ощущения у больных при попадании газа в брюшную полость и возможность газовой эмболии. Углекислый газ начали использовать широко после предложения Lindemann применять специальный адаптер (шеечный колпачок) для вакуумной фиксации гистероскопа к шейке матки.

Из жидких сред для растяжения полости матки применяют изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, 1,5% глицин, поливинилпирролидон и 30% раствор декстрана. Последний раствор обладает высокой вязкостью, благодаря чему он не смешивается с кровью и слизью и, следовательно, обеспечивает хорошую видимость и возможность фотографирования гистероскопической картины, а также дольше удерживается в полости матки, что позволяет увеличить время исследования). С другой стороны, это достаточно липкий раствор, поэтому существуют определённые механические трудности при введении жидкости под нужным давлением и при уходе за гистероскопом.

Porto и Gaujoux использовали гистероскопию для контроля за эффективностью лучевой терапии при раке шейки матки (1972). Трансцервикальную катетеризацию маточных труб во время гистероскопии успешно применили Lindemann (1972, 1973), Levine и Neuwirth (1972) и др. В дальнейшем эту методику с лечебной целью усовершенствовали в 1986 г. Confino и соавт. (трансцервикальная баллонная тубопластика).

Рассечение внутриматочных синехий под контролем гистероскопии с использованием эндоскопических ножниц предложили и успешно применили Levine (1973), Porto 0973), March и Israel (1976). Стерилизацию женщин с помощью гистероскопии методом электрокоагуляции устьев маточных труб осуществили Menken (1971), Нерр, Roll (1974), Valle и Sciarra (1974), Lindemann и соавт. (1976). Однако такая методика стерилизации оказалась сопряжённой с высокой частотой осложнений и неудач. По данным Darabi и Richart (1977), в 35,5% случаев стерилизация оказалась неэффективной, у 3,2% женщин были серьёзные осложнения (перфорация матки, ранение кишечника, перитонит).

В 1980 г. с целью усовершенствования гистероскопической стерилизации Neuwirth и соавт. предложили введение метилцианкрилатного клея в устье маточных труб. Hosseinian и соавт. предложили использовать полиэтиленовые пробки, Erb и соавт. - введение жидкого силикона, a Hamou в 1986 г. предложил модель внутритрубной спирали.

В 1976 г. Gabos отмечает, что гистероскопия - более точный диагностический метод, чем гистеросальпингография, особенно при аденомиозе.

В 1978 г. David и соавт. использовали гистероскопию для исследования больных с полипом шеечного канала.

Важным этапом в развитии гистероскопии явилось создание Hamou в 1979 г. микрогистероскопа - сложной оптической системы с совмещением телескопа и сложного микроскопа. В настоящее время его выпускают в двух вариантах. Микрогистероскоп - неотъемлемая часть операционного гистероскопа и резектоскопа.

Эра электрохирургии в гистероскопии началась с первого сообщения Neuwirth и соавт. в 1976 г. об использовании модифицированного урологического резектоскопа для удаления субмукозного узла. В 1983 г. De Cherney и Polan предложили применять резектоскоп для резекции эндометрия.

Дальнейшему развитию оперативной гистероскопии способствовало предложение использовать Nd-YAG-лазер (неодимовый лазер) при различных операциях в полости матки: рассечении внутриматочных синехий (Newton и соавт., 1982), внутриматочной перегородки (СЫое и Baggish, 1992). В 1981 г. Goldrath и соавт. впервые произвели вапоризацию эндометрия лазером по контактной методике, a Leffler в 1987 г. предложил методику бесконтактной лазерной аблации эндометрия.

В 1990 г. Kerin и соавт. предложили фаллопоскопию - методику визуального осмотра внутритрубного эпителия гистероскопическим доступом.

Изобретение фиброгистероскопа и микрогистероскопа (Lin и соавт., 1990; Gimpelson, 1992; Cicinelli и соавт., 1993) положило начало развитию амбулаторной гистероскопии.

Большую роль в развитии гистероскопии в России сыграли работы Л.С. Персианинова и соавт. (1970), А.И. Волобуева (1972), Г.М. Савельевой и соавт. (1976, 1983), Л.И. Бакулевой и соавт. (1976).

Первым отечественным руководством по гистероскопии с использованием волоконной оптики и эндоскопической аппаратуры фирмы «Storz» была монография «Эндоскопия в гинекологии», изданная в 1983 г. под редакцией Г.М. Савельевой.

Гистерорезектоскопия начала быстро развиваться в России в 90-е годы, ей были посвящены работы Г.М. Савельевой и соавт. (1996, 1997), В.И. Кулакова и соавт. (1996, 1997), ВТ. Бреусенко и соавт. (1996, 1997), Л.В. Адамян и соавт. (1997), А.Н. Стрижакова и соавт. (1997).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]