Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Контрактура сухожилий
Последняя редакция: 19.01.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
К числу проблем, затрагивающих костно-мышечную систему и соединительные ткани, относится стягивание или контрактура сухожилий – состояние, при котором соединяющие мышцу с костью пучки волокнистой ткани, передающие мышечную силу к костям и суставам, теряют эластичность и упругость, ограничивая суставные движения.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
В целом, статистика контрактур суставов и сухожилий ограничена. По некоторым данным, среди пациентов с тяжелыми ожогами контрактуры развиваются в 30-54% случаев. Частота тендогенных контрактур при ДЦП оценивается в стойкие36-42%.
Распространенность контрактуры Дюпюитрена в мире составляет 8,2%. Из-за значительного количества случаев среди мужского населения Северной Европы ее называют болезнью викингов: в скандинавских странах распространенность данного заболевания составляет 3,2-36%, в Великобритании – 8-30%, в Бельгии –32%, в Нидерландах –22%. В США – не более 4%, но это примерно 15 млн. человек.
Специалисты отмечают, что почти у половины пациентов с контрактурой Дюпюитрена имеется и контрактура Леддерхоза, затрагивающая сухожилия стопы.
На повреждения ахиллова сухожилия приходится почти 50% спортивных травм. При травмах кистей чаще всего повреждается сухожилие большого пальца.
Причины контрактуры сухожилий
Контрактура сухожилия или его синовиального влагалища чаще всего встречаются в запястье, кистях рук и стопах. Основные причины включают наличие посттравматических рубцов, образующихся в результате механического повреждения сухожилия (надрыва или разрыва) или ожога; деформацию суставных и внесуставных структур опорно-двигательного аппарата, например, деформацию стоп при системных заболеваниях; длительную неподвижность или иммобилизацию конечности, а также некоторые заболевания.
Так, контрактура может быть следствием воспаления сухожилий, их оболочек и/или синовиальных влагалищ; связанного с профессиональными нагрузками эпикондилита; различного типа энтезопатий – патологических процессов в энтезисах (точках прикрепления околосуставных сухожилий к костям).
При детском церебральном параличе мышцы и сухожилия нижних конечностей со временем могут укорачиваться, что приводит к ортопедическому осложнению – спастичности мышц и контрактурам. [1], [2] Множественные тендогенные контрактуры (сухожилие на лат. – tendo) и парез всех конечностей характерны для болезни Шарко-Мари-Тута (X-сцепленного типа I). [3], [4]
Кроме того, ретракцией сухожилий и сгибательной контрактурой сопровождаются врожденные (обусловленные генетическими мутациями) мышечные дистрофии, к числу которых относятся миодистрофия Дюшенна, [5] дистрофия Эмери-Дрейфуса и манифестирующая в подростковом возрасте конечностно-поясная мышечная дистрофия Эрба-Рота.
Также в раннем возрасте может развиваться такое редкое заболевание, как врожденная пойкилодермия (синдром Ротмунда-Томсона) с контрактурами сухожилий (часто затрагивающими лодыжки и стопы), миопатией, аномалиями пигментации кожи и фиброзным поражением легочных тканей.
Факторы риска
Отмечаются такие факторы риска появления сухожильных контрактур, как:
- чрезмерные физические нагрузки (нередко профессиональные) и травмы. Подробнее см. – Профессиональные болезни спортсменов;
- заболевания суставов различной этиологии;
- недостаточное развитие мышц конечностей или нарушение тонуса мышц;
- наследственные или приобретенные метаболические заболевания;
- хроническое заболевание печени;
- сахарный диабет;
- длительное употребление алкоголя.
Укорочение сухожилий наблюдается у пациентов с травмами кисти и развитием острого компартмент-синдрома – посттравматического внутрифасциального гипертензионного синдрома. который приводит к сгибательной контрактуре кисти и пальцев.
По наблюдениям клиницистов, контрактура Дюпюитрена – контрактура сухожилия на ладони, контрактура ладонного апоневроза или ладонный фиброматоз – чаще развивается при наличии диабета и эпилепсии.
Кстати, как утверждают ортопеды, пристрастие женщин к обуви на высоких каблуках подвергает их риску контрактуры ахиллова сухожилия.
Патогенез
На сегодняшний день наиболее изученным является механизм заживления сухожилий при их повреждениях и патогенез образования на них рубцов, которые считаются одним из ключевых этиологических факторов тендогенных контрактур.
Основу сухожилий составляют волокна белка внеклеточного матрикса – фибриллярного коллагена I типа (основного) и III типа, которые объединены в пучки (главные структурные единицы сухожилия), каждый из которых покрыт слоем соединительной ткани – эндотеноном. Все сухожилие тоже окружено тонкой соединительнотканной оболочкой – эпитеноном. Между пучками коллагена имеются веретенообразные клетки – теноциты и овоидные тенобласты, то есть сухожильные фибробласты.
После первой, воспалительной, стадии начинается фаза повышенной васкуляризации – для питания заживающих тканей, после чего наступает стадия фибропластическая. Ее суть заключается в миграции из эпитенона к месту повреждения более активных в ремоделировании внеклеточного матрикса тенобластов – с повышенной выработкой коллагена III типа (способного образовывать быстрые сшивки). Увеличение коллагена типа III, как показали исследования, первоначальные механические свойства ткани не восстанавливает, в результате чего сухожилие становится толще и жестче, а часто и короче, что и вызывает контрактуру.
При энтезопатиях, например, тендините или тендовагините, происходят не только патологические изменения в структуре коллагеновых волокон энтезиса, но и утолщение сухожилия в месте его фиксации к кости.
При контрактуре Дюпюитрена поражается слой фиброзной ткани, лежащий под кожей ладони и пальцев: сначала он утолщается, а со временем сжимается, что приводит к притягиванию пальцев к ладонной поверхности.
Механизм развития посттравматического компартмент-синдрома объясняют тем, что расширение объема отечных тканей ограничено мышечными фасциями и поверхностями костей, и это приводит к повышению давления внутри фасциального пространства. В результате происходит локальное снижение кровоснабжения, вызывающее ишемию травмированных тканей, реакцией на которую становится образование рубца и мышечно-сухожильных спаек – с развитием контрактур.
Симптомы контрактуры сухожилий
Кроме затруднения или невозможности нормального движения суставов, контрактура сухожилий может вызвать такие симптомы, как боль и физические деформации, например, согнутые пальцы на руке (если контрактура сгибательная).
Так, контрактура сухожилий стопы Леддерхозе (этиологически связанная с плантарным фиброматозом) начинает проявляться не сразу, а после того, как фиброзные узелки в медиальной части подошвенной фасции начинают разрастаться с образованием тяжей, делающих поверхность подошвы бугристой. Далее отмечаются трудности разгибания пальцев стопы (они находятся в согнутом положении), боль в стопе и голеностопном суставе, стягивание кожи, парестезия, стойкие изменения походки. [6]
Первые признаки тендогенной контрактуры стоп при мышечных дистрофиях проявляются в разное время и по-разному. Так, при миодистрофии Дюшенна у детей отмечается позднее начало самостоятельной ходьбы, при этом они ходят на цыпочках – не доставая пяткой до пола; бег и прыжки иногда невозможны, часты падения.
Контрактура ахиллова сухожилия ограничивает тыльное сгибания в голеностопном суставе в нейтральное или стопоходящее положение (что определяется как эквинус), также наблюдается вальгусное (наружное) отклонение задней части стопы с появлением ее более выраженного тыльного сгибания. Врожденная контрактура ахиллова сухожилия тоже приводит к хождению на цыпочках, и характерная особенность походки состоит в увеличении момента подошвенного сгибания голеностопа и колена в конце шага, но уменьшении сгибания обоих коленных суставов при начальном замахе. [7]
Контрактура сухожилий кисти в случае стенозирующего или нодулярного теносиновита (теновагинита), называемого синдромом щелкающего пальца, сопровождается ощущением щелчка при сгибании-разгибании пальца, дискомфортом или болью при движении пальцами, жесткостью пальцев (особенно по утрам) и затруднением движений. Одновременно может быть поражено более одного пальца и могут быть задействованы обе руки. [8]
Если процесс затрагивает только сухожилия мышцы-разгибателя и отводящей мышцы большого пальца, то это имеет свое название – болезнь или синдром де Кервена, при котором движения пальцем затруднены и вызывают боль.
Практически у всех отечественных и зарубежных ортопедов контрактура сухожилия на ладони ассоциируется с медленно прогрессирующей контрактурой Дюпюитрена, при которой на ладони может появиться один или несколько небольших бугорков (узелков), затем кожа на ладони утолщается и становится бугристой, а подкожные ткани сжимается, притягивая пальцы (чаще мизинец и безымянный) к ладони так, что их невозможно выпрямить. Данная контрактура может возникать на обеих руках, хотя обычно одна рука поражается сильнее.
Осложнения и последствия
Основные осложнения и последствия контрактуры сухожилия: ограничение диапазона движений и функций определенной части тела, дискомфорт и боль, а также физические деформации, к примеру, согнутые пальцы, неправильное положение ступней и ног и др. Не исключается инвалидность.
Диагностика контрактуры сухожилий
Диагностика начинается с фиксации жалоб пациента, сбора анамнеза и осмотра с определением активного диапазона движений (гониометрией) и исследованием сухожильных рефлексов.
Сдаются общий и биохимический анализы крови, анализ на ревматоидный фактор, С-реактивный белок, на уровень мышечных ферментов (креатинфосфокиназы и др.).
Проводится инструментальная диагностика: рентген или КТ суставов, УЗИ сухожилий и мышц, игольчатая электромиография.
Задача, которую решает дифференциальная диагностика, состоит в исключении мышечной контрактуры и спастичности, врожденной контрактуры суставов (артрогрипоза), а у пожилых пациентов – суставных контрактур при различных видах деменции.
К кому обратиться?
Лечение контрактуры сухожилий
Лечение тендогенных контрактур может быть консервативным и оперативным: все зависит от их тяжести и продолжительности.
При наличии боли и воспаления основные лекарства – нестероидные противовоспалительные средства: Ибупрофен, Напроксен (Налгезин) и др.
В большинстве случаев положительный эффект дают инъекции гидрокортизона рядом или в оболочку сухожилия. Но у пациентов с диабетом инъекции стероидов, как правило, менее эффективны.
Могут быть назначены инъекции в область контрактуры Коллализина (Клостридиопептидазы А, Ксиафлекса), содержащего фермент коллагеназу, а также Лидазы или Лонгидазы – с ферментом гиалуронидазой, расщепляющий гликозаминогликаны. Данные препараты не применяют при беременности и наличии онкологических заболеваний; побочные действия могут проявляться общей слабостью, головной болью и головокружением, ознобом и лихорадкой, болью и покраснением кожи в месте укола (который делается в одно и то же место – раз в месяц). Также существует риск аутоиммунной реакции на эти ферменты.
В начальной стадии контрактуры Дюпюитрена или Леддерхозе может наружно применяться гель Контратубекс, также нужно делать массаж и выполнять упражнения для растяжки, которые могут замедлить ее прогрессирование; на более поздних стадиях – инъекции указанных выше препаратов.
Для расслабления сухожилия и фиксации его в вытянутом положении применяют шинирование с ношением ортеза.
При сухожильных контрактурах пальцев кисти, обусловленных образованием рубцов, применяется постепенное растяжение тканей сухожилий путем внешней фиксации компрессионно-дистракционными аппаратами (по типу аппарата Елизарова). После их снятия в обязательном порядке назначается лечебная физкультура и физиотерапевтическое лечение: электрофорез или ультрафонофорез с гидрокортизоном, импульсная магнитотерапия и др.
Для восстановления полного диапазона движений – если растяжка сухожилия ЛФК и физиотерапевтические процедуры не помогают предотвратить ухудшение контрактуры – требуется хирургическое лечение. В ходе операции, которая называется тенотомией, через разрез проводится разделение утолщенного сухожилия; также можно иссечь сухожильный рубец. Для улучшения функции голеностопа прибегают к переносу сухожилий или артродезу.
Наиболее распространенные операции при контрактурах у детей с ДЦП – тенотомия и пересадка или удлинение сухожилия (которую рекомендовано проводить в возрасте 6-10 лет).
Лечение тендогенных контрактур стопы, обусловленных компартмент-синдромом, зависит от степени тяжести. В легких случаях бывает достаточно наложения шин; в тяжелых – лечение хирургическое: путем декомпрессионной фасциотомии, удлинения мышечно-сухожильных структур или тенотомии.
Доказательств того, что лечение травами поможет избавиться от контрактуры сухожилия или хотя бы уменьшить ее, нет. Тем не менее, есть советы делать компрессы и растирать пальцы на руках, ладони и ступни спиртовыми настойками из семян мордовника обыкновенного (Echinops ritro) с добавление корня хрена (тертого), но такое народное средство используется исключительно при воспалительных заболеваниях суставов, плекситах, остеохондрозе и радикулите.
Профилактика
Профилактика возникновения тендогенных контрактур из-за надрыва/разрыва сухожилия или ожога – предупреждение травм и ожогов. Кстати, если травма получена, то одним из способов предотвратить контрактуру является повязка (ортез) в течение нескольких часов каждый день или даже во время сна – чтобы пассивно растягивать сухожилие, поддерживая его в разжатом состоянии. Это касается и ожогов.
Прогноз
По словам специалистов, большинство контрактур можно обратить вспять, если они обнаружены до полной иммобилизации сустава. Но прогноз может быть неутешительным при отсутствии лечения, поскольку такая контрактура может привести к деформациям стопы или кисти, параличу и сенсорной нейропатии.