Лечение бронхиальной астмы у детей

Фармакотерапия при бронхиальной астме

Различают две большие группы препаратов, используемых для лечения астмы у детей:

• средства базисного (поддерживающего, противовоспалительного) лечения;
• симптоматические.

К препаратам базисного лечения бронихальной астмы относят:

• Препараты с противовоспалительным и/или профилактическим эффектом (глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты, кромоны, анти-IgE-npenapaты);
• длительно действующие бронходилататоры (длительно действующие бета2-адреномиметики, препараты теофиллина с медленным высвобождением).

Наибольшая клиническая и патогенетическая эффективность в настоящее время показана при использовании ИГКС. Все препараты базисного противовоспалительного лечения принимают ежедневно и длительно. Такой принцип использования противовоспалительных препаратов (базисных) позволяет достичь контроля над болезнью и поддерживать его на должном уровне. Необходимо отметить, что на территории РФ для базисного лечения астмы у детей с использованием комбинированных препаратов, содержащих ИГКС (салметерол + флутиказон (серетид) и будесонид + формотерол (симбикорт)) с 12-часовым перерывом. зарегистрирован лишь режим стабильного дозирования. Другие схемы у детей не разрешены.

Средства, облегчающие симптомы бронихальной астмы:

• ингаляционные короткодействующие бета2-адреномиметики (наиболее эффективные бронходилататоры);
• антихолинергические препараты;
• препараты теофиллина с немедленным высвобождением;
• пероральные короткодействующие бета2-адреномиметики.

Эти препараты также называют средствами «скорой помощи»; использовать их необходимо для устранения бронхообструкции и сопутствующих ей острых симптомов (свистящие хрипы, чувство стеснения в груди, кашель). Данный режим применения препаратов (т.е. только в тех случаях, когда есть необходимость устранить появившиеся симптомы астмы) называют «режим по требованию».

Препараты для лечения бронхиальной астмы вводят различными путями: внутрь, парентерально и ингаляционно. Последний предпочтительнее. При выборе устройства для ингаляции учитывают эффективность доставки препаратов, стоимость/эффективность, удобство применения и возраст пациента. У детей применяют три типа устройств для ингаляции: небулайзеры, дозирующие аэрозольные ингаляторы и порошковые ингаляторы.

Средства доставки при бронхиальной астме (возрастные приоритеты)

Противовоспалительные (базисные) препараты для лечения бронхиальной астмы

[1], [2], [3], [4], [5],

Ингаляционные глюкокортикоиды и комбинированные средства, их содержащие

В настоящее время ингаляционные глюкокортикостероиды - самые эффективные препараты для контроля бронхиальной астмы, поэтому их рекомендуют для лечения персистирующей бронхиальной астмы любой степени тяжести. У детей школьного возраста поддерживающая терапия ИГКС позволяет контролировать симптомы бронхиальной астмы, уменьшает частоту обострений и количество госпитализаций, повышает качество жизни, улучшает функцию внешнего дыхания, снижает гиперреактивность бронхов и уменьшает бронхоконстрикцию при физической нагрузке. Применение ИГКС у детей дошкольного возраста. страдающих бронхиальной астмой, приводит к клинически значимому улучшению состояния. включая балльную оценку дневного и ночного кашля, свистящего дыхания и одышки, физической активности, применения препаратов неотложного действия и использования ресурсов системы здравоохранения. У детей используют беклометазон. флутиказон. будесонид. Применение этих препаратов в низких дозах безопасно: при назначении более высоких доз необходимо помнить о возможности развития побочных эффектов. Различают низкие, средние и высокие дозы препаратов, используемых для базисного лечения.

Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ингаляционных глкжокортикоидов

Дозы для детей младше 12 лет

Дозы для детей старше 12 лет

ИГКС входят в состав комбинированных препаратов для лечения астмы [салметерол + флутиказон (серетид) и формотерол + будесонид (симбикорт)]. В большом количестве клинических исследований показано, что комбинация длительно действующих бета2-адреномиметиков и ИГКС в низкой дозе более эффективна, чем увеличение дозы последнего. Комбинированное лечение салметеролом и флутиказоном (в одном ингаляторе) способствует лучшему контролю бронхиальной астмы, чем длительно действующий бета2-адреномиметик и ИГКС в отдельных ингаляторах. На фоне длительной терапии салметеролом и флутиказоном практически у каждого второго пациента можно достичь полного контроля бронхиальной астмы (по данным исследования, включавшего пациентов в возрасте 12 лет и старше). Отмечают значительное улучшение показателей эффективности лечения: ПСВ, ОФВ1, частоты обострений, качества жизни. В том случае если применение низких доз ИГКС у детей не позволяет достичь контроля над бронхиальной астмой. рекомендован переход на использование комбинированным препаратом, что может быть хорошей альтернативой повышению дозы ИГКС. Это было показано в новом проспективном многоцентровом двойном слепом рандомизированном исследовании в параллельных группах продолжительностью 12 нед. где сравнивали эффективность комбинации салметерола и флутиказона в дозе 50/100 мкг 2 раза в сутки и в 2 раза более высокой дозы флутиказона пропионата (200 мкг 2 раза в сутки у 303 детей 4-11 лет с сохраняющимися симптомами бронхиальной астмы, несмотря на предшествующее лечение низкими дозами ИГКС). Оказалось, что регулярное применение комбинации флутиказона/салметерола (серетида) предотвращает симптомы и обеспечивает достижение контроля над астмой так же эффективно, как и вдвое большая доза ИГКС. Лечение серетидом сопровождается более выраженным улучшением функций лёгких и снижением потребности в препаратах для облегчения симптомов астмы при хорошей переносимости: в группе серетида прирост утренней ПСВ на 46% выше, а число детей с полным отсутствием потребности в «спасательной терапии» на 53% больше, чем в группе флутиказона пропионата. Использование комбинации формотерол/будесонид в составе одного ингалятора обеспечивает лучший контроль симптомов бронхиальной астмы по сравнению с одним будесонидом у пациентов, у которых ранее ИГКС не обеспечивали контроля симптомов.

Влияние ИГКС на рост

Неконтролируемая или тяжёлая бронхиальная астма замедляет рост детей и уменьшает итоговый рост во взрослом возрасте. Ни в одном из продолжительных контролируемых исследований не показано никакого статистически или клинически значимого влияния на рост лечения ИКГС в дозе 100-200 мкг/сут. Замедление линейного роста возможно при длительном назначении любого ИГКС в высокой дозе. Однако дети с бронхиальной астмой, получающие ИГКС, достигают нормального роста, хотя иногда позднее, чем другие дети.

Влияние на костную ткань

Ни в одном исследовании не было показано статистически значимого увеличения риска переломов костей у детей, получающих ИГКС.

[6], [7], [8], [9], [10]

Влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему

Лечение ИГКС в дозе <200 мкг/сут (в пересчёте на будесонид) не сопровождается сколько-нибудь значимым угнетением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Для более высоких доз также обычно нехарактерны клинически значимые изменения.

Кандидоз полости рта

Клинически выраженную молочницу отмечают редко, вероятно, она связана с сопутствующим лечением антибиотиками, применением высоких доз ИГКС и большой частотой ингаляций. Использование спейсеров и полоскание рта уменьшает частоту кандидоза.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Другие побочные эффекты

На фоне регулярного базисного противовоспалительного лечения не отмечено увеличения риска катаракты и туберкулёза.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Антилейкотриеновые препараты обеспечивают частичную защиту от брон-хоспазма, вызванного физической нагрузкой, в течение нескольких часов после приёма. Добавление антилейкотриеновых препаратов к лечению в случае недостаточной эффективности низких доз ИГКС обеспечивает умеренное клиническое улучшение, в том числе статистически значимое уменьшение частоты обострений. Клиническая эффективность лечения антилейкотриеновыми препаратами была показана у детей в возрасте старше 5 лет при всех степенях тяжести бронхиальной астмы, однако обычно эти препараты уступают ИГКС в низких дозах. Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) можно использовать для усиления лечения у детей при среднетяжёлой бронхиальной астме в тех случаях, когда заболевание недостаточно контролируется применением низких доз ИГКС. При применении антагонистов лейкотриеновых рецепторов в качестве монотерапии у больных с тяжёлой и среднетяжёлой бронхиальной астмы отмечают умеренное улучшение функции лёгких (у детей 6 лет и старше) и контроля бронхиальной астмы (у детей 2 лет и старше). Зафирлукаст обладает умеренной эффективностью в отношении функции внешнего дыхания у детей 12 лет и старше со среднетяжёлой и тяжёлой бронхиальной астмы.

Кромоны

Кромоны обладают слабым противовоспалительным действием и по эффективности уступают даже низким дозам ИГКС. Кромоглициевая кислота менее эффективна, чем ИГКС в отношении клинических симптомов, функции внешнего дыхания, бронхиальная астма физического усилия, гиперреактивности дыхательных путей. Длительное лечение кромоглициевой кислотой при бронхиальной астме у детей по эффективности не отличается значительно от плацебо. Недокромил, назначенный перед физической нагрузкой, позволяет уменьшить тяжесть и продолжительность вызванной ею бронхоконстрикции. Недокромил, так же как и кромоглициевая кислота, менее эффективен, чем ИГКС. Кромоны противопоказаны при обострении бронхиальной астмы, когда необходима интенсивная терапия бронхорасширяющими препаратами быстрого действия. Роль кромонов в базисном лечении бронхиальной астмы у детей ограничена, особенно в дошкольном возрасте, в связи с отсутствием доказательств их эффективности. Проведённый в 2000 г. метаанализ не позволил сделать однозначный вывод об эффективности кромоглициевой кислоты как средства базисного лечения бронхиальной астмы у детей. Препараты данной группы не используют для стартовой терапии среднетяжёлой и тяжёлой астмы. Применение кромонов в качестве базисного лечения возможно у пациентов с полным контролем симптомов бронхиальной астмы. Кромоны не следует сочетать с бета2-адреномиметиками длительного действия, так как применение данных препаратов без ИГКС повышает риск смерти от астмы.

[18], [19], [20], [21],

Анти - IgE- препараты

Антитела к IgE - принципиально новый класс препаратов, используемых в настоящее время для улучшения контроля над тяжёлой персистирующей атопической бронхиальной астмой. Омализумаб, наиболее изученный, первый и единственный рекомендованный к применению препарат в этой группе, разрешён для лечения неконтролируемой бронхиальной астмой у взрослых и детей старше 12 лет в различных странах мира. Высокая стоимость лечения омализумабом, а также необходимость ежемесячных визитов к врачу для инъекционного введения препарата оправданы у больных, нуждающихся в повторных госпитализациях, экстренной медицинской помощи, применяющих высокие дозы ингаляционных и/ или системных глюкокортикоидов.

[22], [23], [24], [25]

Метилксантины длительного действия

Теофиллин значительно более эффективен, чем плацебо, для контроля симптомов бронхиальной астмы и улучшения функции лёгких даже в дозах ниже обычно рекомендуемого терапевтического диапазона. Однако применение теофиллинов для лечения бронхиальной астмы у детей проблематично из-за возможности тяжёлых быстро возникающих (сердечная аритмия, смерть) и отсроченных (нарушение поведения, проблемы в обучении и др.) побочных эффектов. В связи с этим применение теофиллинов возможно только под строгим фармакодинамическим контролем. (В большинстве клинических рекомендаций, существующих для лечения бронхиальной астмы, в разных штатах США теофиллины вообще не разрешены к применению у детей.)

Длительнодействующие бета₂-адреномиметики

Классификация бета₂-адреномиметиков:

• короткодействующие, быстродействующие (сальбутамол);
• длительнодействующие:
• быстродействующие (формотерол);
• с более медленным началом действия (салметерол).

Сальбутамол - «золотой стандарт» купирования симптомов астмы в режиме «по потребности».

Ингаляционные бета2-адреномиметики длительного действия

Препараты этой группы эффективны для поддержания контроля бронхиальной астмы. На постоянной основе их применяют только в комбинации с ИГКС и назначают тогда, когда стандартные начальные дозы используемого ИГКС не позволяют достичь контроля заболевания. Эффект этих препаратов сохраняется на протяжении 12 ч. Формотерол в виде ингаляций оказывает своё терапевтическое действие (расслабление гладкой мускулатуры бронхов) через 3 мин, максимальный эффект возникает через 30-60 мин после ингаляции. Салметерол начинает действовать относительно медленно, значимый эффект отмечают через 10-20 мин после ингаляции однократной дозы 50 мкг, а эффект, сопоставимый с таковым сальбутамола, наступает через 30 мин. Из-за медленного начала действия салметерол не следует назначать для купирования острых симптомов бронхиальной астмы. Так как действие формотерола развивается быстрее, чем салметерола, это позволяет использовать формотерол не только для профилактики, но и для купирования симптомов. Однако, согласно рекомендациям GIN A (2006), длительнодействующие бета2-адреномиметики применяют только у больных, уже получающих регулярное поддерживающее лечение ИГКС.

Дети хорошо переносят лечение ингаляционными бета2-адреномиметиками длительного действия даже при продолжительном применении, а их побочные эффекты сопоставимы с таковым бета2-адреномиметиков короткого действия (в случае их применения по требованию). Препараты данной группы назначают только совместно с базисным лечением ИГКС, так как монотерапия бета2-адреномиметиками длительного действия без ИГКС увеличивает вероятность смерти больных! Вследствие противоречивых данных о влиянии на обострения бронхиальной астмы эти средства не являются препаратами выбора для пациентов, нуждающихся в назначении двух средств поддерживающего лечения и более.

Пероральные бета2-адреномиметики длительного действия

Препараты этой группы включают лекарственные формы сальбутамола длительного действия. Эти препараты могут помочь в контроле ночных симптомов бронхиальной астмы. Их можно использовать в дополнение к ИГКС, если последние в стандартных дозах не обеспечивают достаточного контроля ночных симптомов. Возможные побочные эффекты включают стимуляцию сердечно-сосудистой системы, тревогу и тремор. В детской клинической практике данные препараты используют редко.

Антихолинергические препараты

Ингаляционные антихолинергические средства не рекомендованы для длительного применения (базисного лечения) у детей с бронхиальной астмой.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Системные глюкокортикоиды

Несмотря на то что системные ГКС эффективны в отношении бронхиальной астмы, необходимо учитывать нежелательные явления при длительном лечении, такие, как угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, увеличение массы тела, стероидный диабет, катаракта, артериальная гипертензия, задержка роста, иммуносупрессия, остеопороз, психические расстройства. Учитывая риск побочных эффектов при длительном применении, пероральные глюкокортикоиды используют у детей с астмой только в случае развития тяжёлых обострений, как на фоне вирусной инфекции, так и в её отсутствие.

Аллергенспецифическая иммунотерапия

Аллергенспецифическая иммунотерапия уменьшает выраженность симптомов и потребность в лекарственных препаратах, снижает аллергенспецифическую и неспецифическую бронхиальную гиперреактивность. Проводит врач-аллерголог.

[32], [33]

Средства неотложного лечения (препараты «скорой помощи»)

Ингаляционные бета2-адреномиметики быстрого действия (короткодействующие) - самые эффективные из существующих бронхолитиков, они служат препаратами выбора для лечения острого бронхоспазма. К данной группе препаратов относят сальбутамол, фенотерол и тербуталин.

Антихолинергические средства играют ограниченную роль в лечении бронхиальной астмы у детей. В метаанализе исследований ипратропия бромида в комбинации с бета2-адреномиметиками при обострении бронхиальной астмы показано, что применение антихолинергического препарата сопровождают статистически значимые, хотя и умеренные улучшения функций лёгких и снижение риска госпитализации.

Препараты неотложной помощи при бронхиальной астме

Оценка уровня контроля бронхиальной астмы

Оценка состояния каждого пациента включает определение объёма текущего лечения, степени выполнения рекомендаций врача и уровня контроля бронхиальной астмы.

Контроль бронхиальной астмы - комплексное понятие, включающее, согласно рекомендациям GINA, совокупность следующих показателей:

• минимальное количество или отсутствие (менее 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов бронхиальной астмы;
• отсутствие ограничений в повседневной активности и физических нагрузках;
• отсутствие ночных симптомов и пробуждений из-за бронхиальной астмы;
• минимальная потребность или отсутствие потребности (менее 2 эпизодов в неделю) в бронхолитиках короткого действия;
• нормальные или практически нормальные показатели функции лёгких;
• отсутствие обострений бронхиальной астмы.

В соответствии с GINA (2006) различают три уровня - контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую бронхиальную астму.

В настоящее время разработано несколько инструментов для интегральной оценки. Один из них - Тест по контролю над бронхиальной астмой у детей (Childhood Asthma Control Test) - валидизированный вопросник, позволяющий врачу и пациенту (родителю) быстро оценить выраженность проявлений бронхиальной астмы и потребность в увеличении объёма лечения.

Существующие данные литературы о лечении бронхиальной астмы у детей в возрасте 5 лет и младше не позволяют дать подробные рекомендации. ИГКС - препараты с наиболее хорошо подтверждёнными эффектами в этой возрастной группе; низкие дозы ИГКС рекомендованы на второй ступени как средства начального поддерживающего лечения.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Лечение бронхиальной астмы, направленное на поддержание контроля

Выбор медикаментозного лечения зависит от текущего уровня контроля астмы и текущей терапии. Так, если лечение не обеспечивает контроля над бронхиальной астмой, необходимо увеличивать объём терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. В случае сохранения его в течение 3 мес и более возможно уменьшение объёма поддерживающего лечения с целью достижения минимального объёма и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. В случае достижения частичного контроля над бронхиальной астмой следует рассмотреть возможность увеличения объёма лечения с учётом более эффективных подходов к терапии (т.е. возможности увеличения доз или добавления других препаратов), их безопасности, стоимости и удовлетворённости пациента достигнутым уровнем контроля.

Ступени лечения, направленного на достижение контроля над бронхиальной астмой (на основе руководства GINA, 2006)

Большинство препаратов, используемых при бронхиальной астме, отличаются достаточно благоприятными отношениями польза/риск по сравнению с средствами для лечения других хронических заболеваний. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающего лечения бронхиальной астмы, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. Объём лечения возрастает от ступени 2 к ступени 5; хотя на ступени 5 выбор лечения зависит также от доступности и безопасности лекарственных препаратов. У большинства больных с симптомами персистирующей бронхиальной астмы, ранее не получавших поддерживающего лечения, следует начинать его со ступени 2. Если клинические проявления бронхиальной астмы при первичном осмотре чрезвычайно выражены и указывают на отсутствие контроля, лечение начинают со ступени 3.

Соответствие ступеней лечения клиническим характеристикам бронхиальной астмы

На каждой ступени лечения пациенты должны использовать препараты для быстрого облегчения симптомов бронхиальной астмы (бронходилататоры быстрого действия).

Однако регулярное их применение - один из признаков неконтролируемой бронхиальной астмы, указывающий на необходимость увеличения объёма поддерживающего лечения. Именно поэтому уменьшение или отсутствие потребности в препаратах неотложной терапии - важная цель и критерий эффективности лечения.

Ступень 1 - применение препаратов для облегчения симптомов по потребности, предназначена только для пациентов, не получавших поддерживающего лечения. В случае более частого появления симптомов или эпизодического ухудшения состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (см. ступень 2 или выше) в дополнение к препаратам для облегчения симптомов по потребности.

Ступени 2-5 включают комбинацию препарата для облегчения симптомов (по потребности) с регулярным поддерживающим лечением. В качестве начальной поддерживающей терапии бронхиальной астмы у больных любого возраста на ступени 2 рекомендуют ИГКС в низкой дозе. Альтернативные средства - ингаляционные антихолинергические препараты, пероральные бета2-адреномиметики короткого действия или теофиллин короткого действия. Однако для этих препаратов характерно более медленное начало действия и более высокая частота побочных эффектов.

На ступени 3 назначают комбинацию ИГКС в низкой дозе с ингаляционным бета2-адреномиметиком длительного действия в виде фиксированной комбинации. Благодаря аддитивному эффекту комбинированного лечения пациентам обычно достаточно низких доз ИГКС; увеличение дозы ИГКС необходимо только пациентам, у которых контроль над бронхиальной астмой не был достигнут через 3-4 мес лечения. Показано, что бета2-адреномиметик длительного действия формотерол, для которого характерно быстрое начало действия при применении в виде монотерапии или в составе фиксированной комбинации с будесонидом, не менее эффективен для купирования острых проявлений бронхиальной астмы, чем бета2-адреномиметики короткого действия. Однако монотерапию формотеролом для облегчения симптомов не рекомендуют, и этот препарат всегда используют только вместе с ИГКС. У всех детей, особенно в возрасте 5 лет и младше, комбинированное лечение изучено в меньшей степени, чем у взрослых. Однако в недавнем исследовании показано, что добавление бета2-адреномиметика длительного действия более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС. Второй вариант лечения - увеличение доз ИГКС до средних. Больным любого возраста, получающим средние или высокие дозы ИГКС с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора, рекомендовано применение спейсера для улучшения доставки препарата в дыхательные пути, снижения риска орофарингеальных побочных эффектов и системной абсорбции препарата. Ещё один альтернативный вариант лечения на ступени 3 - комбинация ИГКС в низкой дозе с антилейкотриеновым препаратом, вместо которого возможно назначение небольшой дозы теофиллина замедленного высвобождения. Эти варианты лечения не исследовали у детей в возрасте 5 лет и младше.

Выбор препаратов на ступени 4 зависит от предшествующих назначений на ступенях 2 и 3. Однако порядок добавления дополнительных средств должен быть основан на доказательствах их сравнительной эффективности, полученных в клинических исследованиях. По возможности больных, у которых не был достигнут контроль бронхиальной астмы на ступени 3, следует направлять к специалисту с целью исключения альтернативных диагнозов и/или бронхиальной астмы, трудно поддающейся терапии. Предпочтительный подход к лечению на ступени 4 - использование комбинации глюкокортикоидов в средней или высокой дозе с ингаляционным бета2-адреномиметиком длительного действия. Продолжительное применение ИГКС в высоких дозах сопровождает повышенный риск развития побочных эффектов.

Лечение ступени 5 необходимо пациентам, у которых не достигнут эффект на фоне применения высоких доз ИГКС в комбинации с бета2-адреномиметиками длительного действия и другими препаратами для поддерживающей терапии. Добавление перорального глюкокортикоида к другим препаратам для поддерживающего лечения может увеличивать эффект, но его сопровождают тяжёлые нежелательные явления. Больного необходимо предупредить о риске развития побочных эффектов; также нужно рассмотреть возможность всех других альтернатив лечения бронхиальной астмы.

Если контроль над бронхиальной астмой достигнут на фоне базисного лечения комбинацией ИГКС и бета2-адреномиметика длительного действия и поддерживается не менее 3 мес, возможно постепенное уменьшение его объёма. Начинать следует со снижения дозы ИГКС не более чем на 50% в течение 3 мес при продолжении лечения бета2-адреномиметиком длительного действия. При сохранении полного контроля на фоне использования низких доз ИГКС и длительно действующих бета2-агонистов 2 раза в сутки следует отменить последние и продолжать применение ИГКС. Достижение контроля на кромонах не требует редукции их дозы.

Другая схема уменьшения объёма базисного лечения у больных, получающих длительно действующие бета2-агонисты и ИГКС, предполагает отмену первых на первом этапе при продолжении монотерапии глюкокортикоидом в дозе, которая была в фиксированной комбинации. В последующем постепенно уменьшают количество ИГКС не более чем на 50% в течение 3 мес при условии сохранения полного контроля над бронхиальной астмой.

Монотерапия длительно действующими бета2-агонистами без ИГКС недопустима. так как возможно увеличение риска смерти больных бронхиальной астмой. Поддерживающее лечение прекращают, если полный контроль над бронхиальной астмой сохраняется при использовании минимальной дозы противовоспалительного препарата и отсутствии рецидива симптомов в течение 1 года.

При уменьшении объёма противовоспалительного лечения необходимо учитывать спектр чувствительности пациентов к аллергенам. Например, перед сезоном цветения у пациентов с бронхиальной астмой и пыльцевой сенсибилизацией категорически нельзя уменьшать дозы применяемых базисных средств, напротив, объём лечения на этот период следует увеличить.

Увеличение объёма лечения в ответ на утрату контроля над бронхиальной астмой

Объём лечения при утрате контроля бронхиальной астмы (увеличение частоты и тяжести симптомов бронхиальной астмы, потребности в ингаляции бета2-адреномиметиков в течение 1-2 сут, снижение показателей пикфлоуметрии или ухудшение переносимости физической нагрузки) необходимо увеличивать. Объём лечения бронхиальной астмы регулируют в течение 1 года в соответствии со спектром сенсибилизации причинно-значимыми аллергенами. Для купирования у больных бронхиальной астмой остро возникших нарушений бронхиальной проходимости используют сочетание бронхолитических бета2-адреномиметики, антихолинергические препараты, метилксантины) и глюкокортикоидных препаратов. Предпочтение отдают ингаляционным формам доставки, позволяющим достичь быстрого эффекта при минимальном общем воздействии на организм ребёнка.

Существующие рекомендации по уменьшению доз различных препаратов базисного лечения могут иметь достаточно высокий уровень доказательности (преимущественно В), но они основаны на данных исследований, в которых оценивали только клинические показатели (симптомы, ОФВ1), не определяя влияния уменьшенного объёма лечения на активность воспаления и структурные изменения при астме. Таким образом, рекомендации по снижению объёма терапии требуют проведения дальнейших исследований, направленных на оценку процессов, лежащих в основе заболевания, а не только клинических проявлений.

Необходимость длительного поддерживающего комбинированного лечения бронхиальной астмы подтверждена в исследовании, посвященном оценке эффективности различных фармакологических режимов. В течение первого года проводили рандомизированное двойное слепое исследование, а затем следующие 2 года - открытое, максимально приближенное к обычной клинической практике. У пациентов, получавших салметерол + флутиказон (серетид, 50/250 мкг 2 раза в сутки) в 3 раза реже возникала необходимость увеличения объёма лечения, чем в группах больных, использующих режимы флутиказона пропионата (250 мкг 2 раза в сутки) и сальметерола (50 мкг 2 раза в сутки). Применение комбинированной терапии в сравнении приводило к значительному снижению частоты обострений астмы, улучшению бронхиальной проходимости и снижению гиперреактивности бронхов по сравнению с больными, которые получали каждый из препаратов в отдельности. Через 3 года полный контроль над астмой был достигнут у 71% пациентов, леченных серетидом и у 46%, получавших флутиказона пропионат. Во всех наблюдениях установлена хорошая переносимость изучаемых препаратов. В данном исследовании на примере взрослых пациентов впервые показано, что достижение контроля бронхиальной астмы у большинства пациентов при длительном лечении серетидом возможно.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],