Лечение метаболического синдрома у детей

Комплексное лечение метаболического синдрома включает изменение образа жизни, лечение ожирения, нарушений углеводного обмена, артериальная гипертензия, дислипидемии.

Изменение образа жизни лежит в основе успешного лечения данного синдрома. Цель врача - сформировать у больного устойчивую мотивацию, направленную на длительное выполнение рекомендаций по питанию, физическим нагрузкам, приёму лекарственных препаратов. Установка на успех позволяет пациенту легче переносить те лишения, которых требует изменение образа жизни, а оно предусматривает: нормализацию режима, диеты; оптимизацию физической нагрузки; психотерапию; проблемно-целевое обучение и самоконтроль.

Нормализация диеты включает умеренное ограничение суточной энергетической ценности (при этом её не рекомендуют ниже 1200 ккал!). Снижение энергоценности диеты происходит за счёт ограничения углеводов и жиров животного происхождения (сало, сливочное масло, жирные сорта мяса и др.), а потребление растительных следует увеличивать до 50% общего количества жиров.

Необходимо ограничивать «углеводную» высоту до 150 г в сутки. При составлении диеты обязательно следует учитывать гликемический индекс продуктов. Чем меньше у продукта «способностей» к повышению уровня глюкозы в крови, тем благоприятнее его действие на инсулярный аппарат и тем ниже риск дополнительной утилизации глюкозы в жировые депо, а продукты с высоким гликемическим индексом этот риск увеличивают. Однако нужно учитывать, что у больных ожирением почти все углеводсодержащие продукты вызывают больший подъём уровня глюкозы, чем у людей с нормальным весом.

Количество белка в диетах должно быть не менее 0,9-1,0 г/кг нормальной массы тела. Менее 60 г белка в сутки употреблять не рекомендуют. Белковые продукты (мясо, рыба, творог) необходимо включать в свой рацион ежедневно. Ограничивают поваренную соль (до 5 г в день) и воду (до 1,5 л в день). Необходимо использование разгрузочных дней.

Физические нагрузки по своей значимости в профилактике и лечении избыточной массы тела по праву занимают второе место после питания. Для тренировки сердечно-сосудистой системы хорошо подходят ходьба, игровые виды спорта, плавание, езда на велосипеде, лыжи и коньки, в том числе и роликовые. Двигаться можно и нужно всегда и везде: сидя в ванной, у телевизора, в автобусе, за партой в школе. Надо ходить, бегать, плавать, ездить на велосипеде, делать зарядку, заниматься шейпингом и т.д. При этом нужно помнить, что физические нагрузки без диет малоэффективны.

В последние годы программно-целевое обучение детей с различной хронической патологией занимает достойное место в комплексном подходе к лечению этих заболеваний и профилактике их обострений. Для детей, страдающих хронической патологией, и их родителей очень важно не только как можно больше знать об этом заболевании, но и уметь контролировать его течение, обладая определёнными практическими навыками, пользуясь средствами самоконтроля. Изменение образа жизни необходимо не только ребёнку, но и его родителям. У подавляющего процента взрослых больных избыточную массу тела регистрируют с детского возраста, что подчёркивает необходимость начала проблемно-целевого обучения со школьного периода - до появления серьёзных осложнений этого хронического заболевания. Ожирение нельзя вылечить без ведома больного ребёнка. Его нельзя вылечить без активного сотрудничества и взаимопонимания между врачом, пациентом и его родителями. При проблемно-целевом обучении детей и подростков в плане повышения их мотивации на снижение массы тела и соблюдение принципов самоконтроля важно проведение дифференцированной психологической коррекции. У детей с ожирением и метаболическим синдромом, прошедших проблемно-целевое обучение, по сравнению с детьми, не прошедшими его, в динамике (через 6 мес) отмечают лучшие антропометрические параметры (достоверное снижение ИМТ), регистрируют тенденцию к нормализации выявленных метаболических сдвигов (липидограмма, ИРИ, HOMA-R) и в конечном итоге у них улучшаются показатели качества жизни. Учитывая результаты исследований, оптимальным сроком для повторного проведения курса проблемно-целевого обучения детей с ожирением и метаболическим синдромом можно считать временной промежуток от 6 до 12 мес. Именно в данном диапазоне отмечают тенденцию к снижению мотивации и требовательности по отношению к выполнению основных принципов немедикаментозной терапии (рациональное питание и физическая нагрузка) на фоне ещё сохраняющегося режима самоконтроля за динамикой антропометрических и лабораторных показателей.

Медикаментозное лечение ожирения

• Средства, влияющие на пищевое поведение и улучшающие переносимость диеты (препараты центрального действия):
  • аноректики (центральные агонисты катехоламинов) - амфепрамон, хлорфентермин (дезопимон), мазиндол, фенилпропаноламин (тримекс) и др. в педиатрии не применяют из-за побочных эффектов;
  • диетические регуляторы: дексфенфлурамин (изолипан) не применяют из-за негативного влияния на клапанный аппарат сердца; флуоксетин (прозак) более известен как антидепрессант, не всегда достигается положительный эффект; сибутрамин (меридиа) - ингибитор обратного захвата норадреналина и серотонина в структурах мозга (можно применять у подростков).
• Средства, снижающие инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, уменьшающие всасывание нутриентов из ЖКТ (препараты периферического дей ствия):
  • метформин (глюкофаж, сиофор) относят к группе бигуанидов, он повышает чувствительность тканей к инсулину, подавляет окисление жиров, оказывает гипотензивный эффект; его достаточно широко применяют в настоящее время при метаболическом синдроме, в том числе и без нарушенной толерантности к глюкозе; его можно применять при отсутствии противопоказаний у детей школьного возраста (с 10 лет) и подростков;
  • акарбоза (глюкобай) тормозит всасывание моносахаридов из кишечника;
  • орлистат (ксеникал) - ингибитор панкреатической и кишечной липазы; его можно применять у детей и подростков при осложнённых формах ожирения.
• Препараты периферического и центрального действия:
  • термогенные симпатомиметики;
  • гормон роста;
  • андрогены;
  • препараты заместительной гормональной терапии или гестаген-эстрогенные препараты.

Медикаментозное лечение ожирения назначает врач по строгим медицинским показаниям после обследования ребёнка и уточнения выраженности метаболических и клинических нарушений. У детей и подростков препарат выбора для лечения ожирения - метформин (разрешено применять с 10 лет). В настоящее время в ходе многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований получены положительные данные по оценке эффективности лечения ожирения у подростков (старше 12-13 лет) сибутрамином и орлистатом.

Лечение артериальной гипертензии и дислипидемии

Немедикаментозное лечение артериальной гипертензии и дислипидемии включает:

• ведение дневника;
• обучение больных детей и подростков;
• диета, изменение пищевых привычек;
• физические упражнения.

Следует помнить о том, что для улучшения клинического статуса больных с ожирением и артериальной гипертензией необязательно снижение массы тела до идеальных значений, достаточно снижение его всего лишь на 5-10% исходного.

Медикаментозное лечение должен назначать только врач (педиатр или эндокринолог) и проводить под своим контролем.

Выделяют четыре этапа в лечении артериальной гипертензии у детей и подростков с ожирением.

• I этап: снижение массы тела на 10-15% исходной в течение 3-6 мес при соблюдении принципов рационального питания и ограничении поваренной соли.
• II этап: при отсутствии положительного эффекта от немедикаментозных мероприятий в лечении артериальной гипертензии I степени (без поражения органов-мишеней), лабильной артериальной гипертензии (по данным суточного мониторирования артериального давления) в течение 6 мес рекомендуют назначение фармакотерапии. При артериальной гипертензии II степени (с признаками поражения органов-мишеней), а также стабильной артериальной гипертензии (по данным суточного мониторирования артериального давления) сразу назначают медикаментозное лечение.
• III этап: медикаментозная монотерапия - ингибиторы АПФ (эналаприл (ренитек, берлиприл)); селективные бета-адреноблокаторы [небиволол (небилет) и др. При недостаточном гипотензивном эффекте - увеличение дозы препарата или его замена. При недостаточном гипотензивном эффекте - комбинированная терапия.
• IV этап: комбинированное лечение - ингибиторы АПФ и диуретики [индапамид (арифон)]; селективные бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ.

Перспективны в лечении артериальной гипертензии при метаболическом синдрометакже антагонисты рецепторов ангиотен-зина II (ирбесартан).