Лекарства для предупреждения и коррекции сердечной недостаточности

Проблема поддержания сократительной деятельности сердца и, в определенной мере, управления ею является ключевой при кардиогенном шоке, однако нередко она возникает и в ходе терапии шока любого генеза у пострадавших с больным, ослабленным или «изношенным» сердцем, страдающих ишемической болезнью сердца, при массивном освобождении микробных токсинов, воздействии на миокард химических факторов анафилаксии и т. п. Общая стратегия лекарственной профилактики и терапии острой сердечной недостаточности (ОСН) не сводится к дополнительному использованию резерва сердца путем стимуляции миокарда и предполагает:

1. создание условий, облегчающих работу сердца: допустимое при данном состоянии гемодинамики пред- и/или постнагрузки со снижением ОПС, давления в сосудах малого круга, давления наполнения камер левого сердца, работы левого желудочка и общего 02-запроса сердца;
2. применение бета-адреноблокаторов (бета-адренолитиков) с целью уменьшения симпатической гиперактивации, ведущей к быстрому исчерпанию резерва сердца, углублению гипоксии и нарушениям ритма;
3. использование лекарственных средств, улучшающих доставку кислорода (коронародилятаторы, кислородотерапия, в том числе оксигеногипербаротерапия) и энергетический статус миокарда (креатинфосфат, реполяризующий раствор, рибоксин);
4. применение кардиотонических и кардиостимулирующих средств при выраженном уменьшении сократительной работы левого желудочка, которое не удается предупредить иными способами.

Первый подход к профилактике и лечению ОСН имеет строгие показания, реализуется с помощью сосудорасширяющих средств. Второй подход предполагает использование бета-адренолитиков, в основном, анаприлина (индерал, обзидан, пропранолол) в начальной стадии инфаркта миокарда, когда вследствие психоэмоционального напряжения и болей обычно резко возрастает симпатоадреналовая активация сердца (рост ЧСС, кислородного запроса, углубление гипоксии миокарда в зоне ишемии и пограничной зоне, возникновение аритмий и т. п.). Неоправданный состоянием гемодинамики гиперкинетический тип кровообращения часто выявляется в начальной фазе инфаркта миокарда, создает дополнительную нагрузку на пораженный левый желудочек, ускоряет развитие и углубляет последующую ОСН.

В этих условиях раннее (в первые 6 часов после появления признаков инфаркта миокарда) применение анаприлина (ориентировочная доза 0,1 мг/кг в вену) снижает на 20-30% ЧСС, на 20-25 % уменьшает зону некроза (по клиническим показателям), втрое сокращает частоту возникновения фибрилляции желудочков в первые 48 часов и последующую смертность больных, перенесших острую фазу инфаркта миокарда. Применение бета-адренолитиков (селективный бета1-адренолитики (AЛ) не имеют очевидных преимуществ перед анаприлином или даже уступают ему) показано при АДс не менее 110 мм рт. ст. и ЧСС не ниже 60 в минуту. Наличие брадикардии, блоков проведения является противопоказанием, в подобной ситуации бета-AР могут усугубить блок и провоцировать слабость синусового узла. При шоке иного происхождения, по-видимому, нет патофизиологических обоснований для применения бета-AЛ. Более того, их введение может осложнить течение процесса.

Кардиотонические и кардиостимулирующие средства используются при снижении производительности сердца, если его не удалось предупредить иными способами нередко в сочетании с сосудорасширяющими средствами. В связи с открытием и введением в практику лечения ОСН ряда новых кардиотропных препаратов, занимающих промежуточное положение между типичными кардиотоническими (сердечные гликозиды) и кардиостимулирующими (изопротеренол, адреналин) средствами, границы между этими группами стали менее четкими. Хотя первичный механизм действия препаратов этих групп существенно различается, их положительный инотропный эффект, ради которого они, собственно, и применяются для лечения ОСН, одинаков и, в конечном счете, определяется увеличением количества ионов кальция, поступающих в кардиомиоциты извне (порядка 10-15 %) и освобождаемых из саркоплазматических депо и митохондрий (порядка 85-90 %) в фазу возбуждения (деполяризации) клеточной мембраны. Поскольку многие кардиотропные средства, медиаторы и гормоны оказывают влияние на этот процесс, имеет смысл рассмотреть его несколько подробнее.

Ионам кальция отводят роль универсального сопрягающего фактора, который в различных тканях, в том числе в миокарде, реализует возбуждение мембраны в соответствующий клеточный ответ. Поступление Са2+ в кардиомиоциты осуществляется по медленно проводящим («медленным») ионным каналам двух типов. Потенциал-зависимые кальциевые каналы (1 тип) открываются вслед за распространением волны возбуждения мембраны, обусловленной последовательным «взрывным» открытием быстропроводящих натриевых каналов и входящим натриевым током (фазы 0 и 1 электрического цикла). Увеличение концентрации ионов натрия в толще мембраны и в цитозоле, по-видимому, является главным стимулом, открывающим медленнопроводящие потенциалзависимые кальциевые каналы; начальное поступление Са2+ в цитозоль приводит к массивному выходу его из внутриклеточных депо (фаза 2 электрического цикла). Полагают также, что в процессе деполяризации клеточной мембраны от ее липидов может отщепляться инозинтрифосфат (ИТФ) - химический посредник, открывающий кальциевые каналы в саркоплаз- матической сети. В цитозоле кардиомиоцитов ионы кальция (концентрация их в области миофибрилл растет на порядок и более) специфически связываются с белком актомиозинового комплекса тропонином. Последний меняет свою конформацию, вследствие чего снимается препятствие для взаимодействия актина и миозина, скачкообразно возрастает от близкой к нулю до пиковой АТФ-азная активность миозина и способность комплекса переводить энергию химической связи АТФ в механическую работу сердца.

Второй этап медленнопроводящих мембранных каналов для ионов кальция называют гормоно- или медиаторзависимыми, поскольку они сопряжены с адренорецепторами (возможно, и с другими факторами гуморальной регуляции) и опосредуют стимулирующее влияние симпато-адреналовой системы на работу сердца. Взаимодействие рецептора с агонистом (норадреналин, адреналин и их аналоги) приводит к активации аденилатциклазы, образованию в кардиомиоцитах цАМФ, которая связывается с неактивной протеинкиназой и переводит ее в активную форму. Последняя фосфорилирует один из белков кальциевого канала, в результате чего канал открывается и пропускает в цитозоль в соответствии с градиентом концентрации ионы кальция. Гормонозависимые медленно проводящие каналы в клеточной мембране, саркоплазматической и митохондриальной мембранах оказывают усиливающее, модулирующее влияние на функцию потенциалзависимых каналов и в 2-4 раза увеличивают вхождение Са2+ в сердечные волокна. В синусовом узле это приводит к возрастанию автоматизма и ЧСС, в йроводящей системе - к улучшению проводимости (до определенной степени; перегрузка клетки Са2+ ухудшает проводимость), а при наличии предпосылок (например, гипоксии) - к возникновению гетеротропных очагов возбуждения, в кардиомиоцитах - к усилению сокращений сердца. Вагусные влияния через М-холинорецепторы мембраны тормозят функцию аденилатциклазы и таким путем задерживают вход Са2+ через гормонозависимые каналы и дальнейшую цепь реакций.

Многие кардиотропные средства оказывают свое влияние на силу и частоту сердечных сокращений, другие свойства миокарда (проводимость, метаболические сдвиги, 02-запрос) за счет изменения проводимости кальциевых каналов и поступления Са + в цитозоль. Эти влияния могут быть как позитивными - увеличение входа иона (положительный инотропный и хронотропный эффекты), так и негативными - ингибирование входа Са + (противоаритмический и кардиопротективный эффекты). Обе группы средств находят применение в неотложной кардиологии и реаниматологии. Механизм действия препаратов на проводимость кальциевых каналов различен, что и определяет их свойства.

В настоящем разделе главы рассматриваются свойства и общие принципы применения препаратов с положительным инотропным действием для профилактики и лечения ОСН при шоке разного генеза. Эти препараты существенно различаются по влиянию на работу сердца и системную гемодинамику. При их клинической оценке важное значение придают следующим критериям:

1. быстрота наступления и надежность позитивного инотропного эффекта, его дозозависимость (регулируемость);
2. степень повышения 02-запроса миокарда, что особенно важно при наличии в нем очага ишемии;
3. влияние на ЧСС в дозах, обеспечивающих необходимый инотропный эффект;
4. характер влияния на тонус сосудов в целом (ОПС) и в отдельных областях (мезентериальные, легочные, почечные, венечные сосуды);
5. влияние на проводимость импульсов в сердце, особенно при дефектах проведения, аритмогенной опасности препарата.

Действие препаратов на проводимость кальциевых каналов

При выборе и использовании лекарственных средств с положительным инотропным действием при шоке или угрозе шока разного генеза необходимо иметь в виду взаимосвязь различных сторон фармакодинамики препаратов. В любом случае инотропный эффект сопровождается дополнительным расходом макроэргов и, как следствие этого, повышением 02-запроса сердца, мобилизацией (до истощения) его функционального и биохимического резервов. Однако степень роста О₂-запроса и вероятность истощения резервов в большей мере зависит от повышения ЧСС, чем от инотропного эффекта. Поэтому усиление сократительной работы сердца при одновременном снижении исходно высокой ЧСС может сопровождаться относительным понижением потребления О₂ левым желудочком, а КПД сердца будет возрастать. Понижению О₂-запроса способствует уменьшение нагрузки, т. е. одновременное с инотропным вазодилятаторное действие препарата (активация сосудистых бета2-АР, сочетание с вазодилятатором), тогда как сосудосуживающий эффект и увеличение ОПС (активация сосудистых альфа-АР) дадут дополнительный к инотропному действию прирост потребления О₂. При кардиогенном шоке и угрозе его развития важное значение приобретает способность инотропного средства расширять венечные сосуды, улучшать кровоток в ишемизированной и пограничной зонах миокарда, снижать конечнодиастолическое давление левого желудочка (КДДЛЖ) и нагрузку на пораженное сердце, минимальная аритмогенная опасность.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]