Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Нефробластома
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Эпидемиология
Заболеваемость нефробластомой. по сравнению с другими злокачественными солидными опухолями детского возраста, относительно высока - 7-8 случаев на 1 млн детей в возрасте до 14 лет в год. Риск заболеть нефробластомой имеет 1 из 8000-10 000 детей. Опухоль выявляют преимущественно в возрасте 1 -6 лет. Пациенты старше 6 лет составляют около 15%.
В 5-10% случаев диагностируют двусторонние нефробластомы. Поражение второй почки не результат метастазирования, а проявление первично-множественной опухоли. Двусторонние нефробластомы манифестируют раньше односторонних: средний возраст диагностики составляет 15 месяцев и 3 года соответственно.
Причины нефробластомы
Нефробластома возникает в период эмбриогенеза в результате нарушений закладки и дифференцировки почечной ткани. До трети пациентов с нефробластомой имеют также пороки развития, связанные с другими нарушениями эмбриогенеза, при этом нефробластома может выступать как составная часть некоторых наследственных синдромов. Возникновение нефробластомы и пороков развития связано с действием во время эмбриогенеза одного фактора, на который ткани плода реагируют различными нарушениями.
Нефробластома и наследственные синдромы
Врождённые пороки развития регистрируют в 12-15% случаев нефробластомы. Наиболее часто выявляют такие аномалии, как аниридия, гемигипертрофия, синдром Beckwith-Wiedemann, пороки развития мочеполовой системы (WAGR-синдром, синдром Denys-Drash), пороки развития костно-мышечной системы, гамартомы (гемангиомы, множественные невусы, «кофейные пятна» на коже) и т.д.
Врождённую аниридию регистрируют у 1 из 70 больных нефробластомой. При этом у трети детей со спонтанной аниридией впоследствии развивается нефробластома. При нефробластоме могут быть также выявлены катаракта, врожденная глаукома, микроцефалия, задержка психомоторного развития, краниофациальный дисморфизм. аномалии ушных раковин, задержка роста, крипторхиэм, гипоспадия, подковообразная почка. Хромосомные нарушения в подобных случаях проявляются делецией в коротком плече хромосомы 11 (Пр13) - WT-1 ген.
Врождённая гемигипертрофия наиболее часто сочетается с нефробластомой, но может также сочетаться с опухолями коры надпочечника, опухолями печени, гамартомами, нейрофиброматозом, синдромом Рассела Сильвера (карликовостью).
Синдром Beckwith-Wiedemann проявляется фетальной гиперпластической висцеромегалией почек, коры надпочечников, поджелудочной железы, гонад и печени, макроглоссией, пороками развития передней брюшной стенки (омфалоцеле, пупочная грыжа, диастаз прямых мышц живота), гемигипертрофией, микроцефалией, задержкой психомоторного развития, гипогликемией, постнатальным соматическим гигантизмом, пороками развития ушной раковины. Этот синдром сочетается не только с нефробластомой, но и с другими эмбриональными опухолями: нейробластомой, рабдомиосаркомой, гепатобластомой, тератобластомой. У 20% лиц с синдромом Beckwith-Wiedemann развивается двусторонняя нефробластома с синхронным или метахронным ростом опухоли. Локус гена, отвечающего за синдром Beckwith-Wiedemann, расположен в хромосоме 11р5 (WT-2 ген).
Детей, предрасположенных к нефробластоме (врождённая аниридия, врождённая гемигипертрофия. синдром Beckwtth-Wiedetnann), необходимо подвергать скрининговому УЗИ каждые 3 месяца до достижения 6-летнего возраста.
Аномалии развития мочеполовой системы (подковообразная почка, дисплазия почки, гипоспадия, крипторхизм, удвоение собирательной системы почек, кистозная болезнь почек) связаны также с мутацией в хромосоме 11 и могут сочетаться с нефробластомой.
WAGR-синдром (нефробластома, аниридия, пороки развития мочеполовой системы, задержка психомоторного развития) связан с делецией хромосомы 11р13 (WT-1 ген). Особенность WAGR-синдрома - развитие почечной недостаточности.
Синдром Denys-Drash (нефробластома, гломерулопатия, пороки развития мочеполовой системы) также связан с точечной мутацией в локусе 11р13 (WT-1 ген).
Пороки развития костно-мышечной системы (косолапость, врождённый вывих бедра, врожденная патология рёбер и т.д.) выявляют у 3% больных с нефробластомой.
Синдромы Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golaby-Behemel - так называемые синдромы чрезмерного роста, проявляются ускоренным пренатальным и постнатальным развитием в виде макроглоссии, нефромегалии, макросомии. При этих синдромах может развиться как нефробластома, так и нефробластоматоз - персистенция эмбриональной почечной ткани (бластемы), чаще имеющий двусторонний характер. Частота нефробластоматоза примерно в 20-30 раз превышает частоту нефробластомы. Нефробластоматоз потенциально может развиться в нефробластому, необходим динамический УЗИ скрининг.
Симптомы нефробластомы
Нефробластома может длительное время протекать скрыто. В течение месяцев или лет не обнаруживают отклонений в развитии ребёнка - в этот период происходит медленный рост опухоли. Затем темпы прогрессирования опухоли увеличиваются - с этого момента начинается быстрый рост нефробластомы. При этом ведущим симптомом становится наличие пальпируемого образования в брюшной полости.
Как правило, субъективное самочувствие ребенка остается удовлетворительным. Поскольку до достижения определённых размеров нефробластома не вызывает дискомфорта, ребенок может не обращать внимания на опухоль или скрывать её от родителей. Обычно родители самостоятельно, как правило, при купании и переодевании обнаруживают у ребёнка асимметрию живота и пальпируемую в нём опухоль. Однако даже опухоль больших размеров, пока она не вызывает асимметрию и увеличение живота, может оставаться незамеченной.
Выраженную интоксикацию отмечают, как правило, лишь в запущенных случаях. Не более чем у 25% больных наблюдают такие симптомы, как макрогематурия, вызванная подкапсульным разрывом нефробластомы, и артериальная гипертензия, связанная с гиперренинемией.
Для нефробластомы характерно гематогенное и лимфогснное метастазированне. при этом лимфогенное метастазирование бывает ранним. Происходит поражение лимфатических узлов в воротах почек, парааортальных узлов и лимфатических узлов ворот печени. При нефробластоме можно встретить опухолевый тромб в нижней полой вене.
Формы
Гистологическое строение и гистологическая классификация
Нефробластома происходит из примитивной метанефральной бластемы и характеризуется гистологической гетерогенностью. Около 80% всех случаев нефробластомы составляет так называемый классический, или трёхфазный вариант опухоли, состоящей из клеток трёх видов: эпителиальных, бластемных и стромальных. Также выделяют преимущественно эпителиальный тип, преимущественно бластемный и преимущественно стромасодержащий тип этой опухоли, при этом содержание одного из компонентов должно составлять не менее 65%. Некоторые опухоли могут быть двухфазными и даже монофазными.
Гистологическое стадирование по Smldr/Harms предусматривает выделение трёх степеней злокачественности опухолей почек у детей, связанных с прогнозом заболевания (табл. 66-1).
Клиническое стадирование
В настоящее время группы SIOP (Европа) и NWTS (Северная Америка) используют единую систему стадирования нефробластомы.
- I стадия - опухоль локализуется в пределах почки, возможно полное удаление.
- II стадия - опухоль распространяется за пределы почки, возможно полное удаление;
- прорастание капсулы почки с распространением в околопочечную клетчатку и/или ворота почки:
- поражение регионарных лимфатических узлов (стадия IIN+);
- поражение внепочечных сосудов;
- поражение мочеточника.
- III стадия - опухоль распространяется за пределы почки, возможно неполное
- удаление:
- в случае инцизионной или аспирационной биопсии;
- пред- или интраоперационный разрыв;
- метастазы по брюшине:
- поражение внутрибрюшных лимфатических узлов, за исключением регионарных (стадия III N+):
- опухолевый выпот в брюшную полость;
- нерадикальное удаление.
- IV стадия - наличие отдаленных метастазов.
- V стадия - двусторонняя нефробластома.
[21]
Диагностика нефробластомы
Пальпацию живота в случае выявленного в нём опухолевидного образования следует проводить осторожно, так как в результате чрезмерной травматизации может произойти разрыв опухолевой псевдокапсулы с развитием внутрибрюшного кровотечения и тотального обсеменения опухолевыми клетками брюшной полости. По этой же причине ребёнку с нефробластомой необходимо соблюдение охранительного режима (покой, предупреждение падений и ушибов).
Наиболее частая маска нефробласгомы - рахит. Общие симптомы рахита и нефробластомы - увеличение живота и развёрнутость нижней апертуры грудной клетки. Симптомы опухолевой интоксикации (бледность, капризность, плохой аппетит, снижение массы тела) также могут быть приняты за признаки рахита.
Как и при всех других злокачественных опухолях, диагностику нефробластомы строят на морфологическом заключении. Однако в отношении нефробластомы допускают исключение из правила проведения биопсии перед началом химиолучевой терапии. Во время биопсии возникает нарушение целостности псевдокапсулы, и заключённый в псевдокапсулу опухолевый детрит, имеющий кашицеобразный характер, рассеивается по брюшной полости, что увеличивает распространённость опухоли, изменяет клиническую стадию заболевания (автоматически переводит в III стадию) и ухудшает прогноз заболевания. Поэтому у пациентов до 16-летнего возраста диагноз нефробластомы устанавливают при консервативном обследовании, исключающем аспирационную и инцизнонную биопсию. Этому способствует наличие чётких диагностических признаков нефробластомы, сводящих ошибки диагностики к ничтожному минимуму.
В то же время американские протоколы NWTS предполагают первоначальное удаление почки с опухолью или её биопсию, даже при сомнительной резектабельности опухоли. В соответствии со стратегией NWTS такой подход позволяет избежать ошибки консервативной диагностики и провести тщательную ревизию органов брюшной полости, исключив или обнаружив поражённые метастазами лимфатические узлы и опухоль противоположной почки (по данным NWTS, в 30% случаев двусторонней нефробластомы опухоль второй почки не может быть визуализирована методами консервативной диагностики).
Диагностика первичного очага опухоли основывается на поиске типичных признаков нефробластомы и исключении других заболеваний. В круг дифференциальных диагнозов входят пороки развития почки, гидронефроз, нейрогенные опухоли и другие опухоли забрюшинного пространства, опухоли печени.
Лабораторные и инструментальные исследования
УЗИ брюшной полости. При УЗИ выявляют исходящее из почки неоднородное образование, тесно связанное с остатками разрушенной почки. Может быть визуализирован опухолевый тромб в нижней полой вене. При опухолях, происходящих из других органов, почка будет смешена, деформирована. При гидронефрозе с помощью УЗИ выявляют расширение коллекторной системы почки, истончение её паренхимы.
Экскреторная урография выявляет на обзорном снимке тень опухолевого образования, оттесняющего петли кишечника. На последующих снимках обнаруживают либо «немую» почку, либо деформацию, смещение чашечно-лоханочной системы почки и задержку эвакуации контрастного вещества. В случае опухоли, исходящей не из почки, при экскреторной урографии «немую» почку
не обнаруживают, задержка контрастного вещества не характерна, но типично смешение чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника. При гидронефрозе отмечают расширение чашечно-лоханочной системы и «монетообразную» деформацию чашечек, нередко сочетающиеся с мегауретером и пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Компьютерная или магнитно-резонансная томография выявляет наличие опухолевого образования, исходящего из почки, и даёт дополнительную информацию о распространённости и связи опухоли с окружающими органами.
Ангиографию выполняют при сомнениях в диагнозе. На ангиограммах обнаруживают патологическую сеть сосудов, выявляют источник кровоснабжения - почечную артерию (при магистральном типе кровоснабжения).
Ангиографически и при цветном дуплексном допплеровском ангиосканированин можно визуализировать опухолевый тромб в нижней полой вене.
Радиоизотопное исследование почек - реносцинтиграфня - позволяет оценить как суммарную функцию почек, так и отдельно функции каждой из них.
Особенное значение имеет проведение дифференциальной диагностики между нефробластомой и нейробластомой. поскольку клиническая и диагностическая картина при этих опухолях может быть в части случаев весьма сходной. Поэтому у всех больных при первичной диагностике исследуют миелограмму с целью исключения метастазов нейробластомы в костный мозг, а также исследуют экскрецию катехоламинов с мочой.
Диагностика возможных метастазов включает рентгенографию грудной клетки (при необходимости - рентгеновская компьютерная томография (РКТ)], УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства служит также для оценки возможных метастазов в регионарные лимфатические узлы, печень, другие органы и ткани, а также диагностики выпота в брюшную полость.
Обязательные и дополнительные исследования у больных с подозрением на нефробластому
Обязательные исследования
- Полное фискальное обследование с оценкой местного статуса
- Клинический анализ крови
- Клинический анализ мочи
- Биохимический анализ крови (электролиты, общий белок, печеночные пробы, креатинин, мочевина, латдегидрогеназа, щелочная фосфатам, фосфорно-кальциевый обмен) Коагулограмма
- УЭИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
- РКТ (МРТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
- Рентгенография органов грудной полости в пяти проекциях (прямой, двух боковых, двух косых)
- Костномозговая пункция из двух точек
- Реносцинтиграфия исследование катехоламинов мочи ЭКГ
- ЭхоКГ
Дополнительные диагностические исследования
- При подозрении на метастазы в лёгкие и пролабировании опухоли через диафрагму - РКТ органов грудной полости
- При подозрении на метастазы в головной мозг, а также при светлоклеточной саркоме и рабдоидной опухоли почки - ЭхоЭГ и РКТ головного мозга
- Ультразвуковое цветов дуплексное веносканирование брюшной полости и забрюшинного пространства
- Ангиография
- При трудности дифференциальной диагностики с нейрогенными опухолями - МIBG-сцинтиграфия.
- При светлоклеточной саркоме почки – сцингиграфия скелета
К кому обратиться?
Лечение нефробластомы
Нефробластома была первой солидной злокачественной опухолью у детей, при лечении которой в педиатрической онкологии были получены обнадёживающие результаты. В настоящее время применяют комплексное лечение нефробластомы. В план лечения включают химиотерапию, радикальную операцию в объёме тумор-нефроуретерэктомии и лучевую терапию.
Удаление опухоли производят из срединного лапаротомического доступа. Выбор любого иного доступа - грубая ошибка, так как только срединная лапаротомия обеспечивает достаточные возможности для ревизии брюшной полости, туморнефроуретерэктомии и удаления поражённых метастазами лимфатических узлов. При опухоли больших размеров, прорастающей в соседние органы (диафрагму, печень), необходима торакофрениколапаротомия. Опухоль удаляют единым блоком. Надо обращать особое внимание на предупрежденне интраоперационного разрыва опухоли, заблаговременную перевязку сосудов почки. Перевязку (прошивание) и пересечение мочеточника следует выполнять после его мобилизации как можно дистальнее. Необходимо провести ревизию контралатеральной почки с целью исключения её опухолевого поражения. При признаках увеличения лимфатических узлов в забрюшинном пространстве, парааортальных, мезентериальных, в воротах печени, подвздошных узлов следует провести их биопсию.
Современные подходы к программному лечению нефробластомы в Европе и Северной Америке схожи в части проведения туморнефроуретерэктомии и адъювантной химиотерапии и лучевой терапии. Различия между ними заключаются в проведении предоперационной (неоадъювантной) химиотерапии (базовой комбинацией цитостатических препаратов принято сочетание винкристииа и дактиномицина. предоперационную химиотерапию проводят больным в возрасте старше б мес).
В США и Канаде лечение нефробластомы традиционно начинают с операции, без проведения предоперационной химиотерапии. Исключение составляют нерезектабельная опухоль и опухолевый тромб в нижней полой вене. В этих случаях выполняют инцизиониую или аспирационную транскутанную биопсию.
Лечение нефробластомы V стадии
Традиционно при двусторонней нефробластоме показанием к операции считают возможность резекции наименее поражённой почки. Хирургическое лечение выполняют в два этапа. Первоначально производят резекцию в пределах здоровых тканей наименее поражённой почки с опухолью, а через несколько недель удаляют вторую, наиболее поражённую почку. Необходимое условие выполнения 2-го этапа хирургического лечения - подтверждение достаточных функций наименее поражённой почки после резекции.
Лечение нефробластомы с отдаленными метастазами
Наиболее часто выявляют метастазы в лёгкие. При их резектабельности после химиолучевой терапии выполняют стерно- или торакотомию с удалением лёгочных метастазов. При этом в случае рентгенологических и РКТ-признаков полной регрессии лёгочных метастазов выполняют операцию с биопсией лёгкого в подозрительных местах.
Прогноз
Прогноз при нефробластоме зависит от гистологического варианта (выделяют благоприятные и неблагоприятные морфологические формы), возраста (чем младше ребёнок, тем лучше прогноз) и стадии заболевания. При благоприятных гистологических вариантах выживают при I стадии до 95% больных, при II - до 90%, при III - до 60%. при IV - до 20%. Прогноз при неблагоприятных гистологических вариантах значительно хуже. Прогноз при V стадии зависит от возможности резекции одной из поражённых почек.
[27]