Неопухолевые изменения молочной железы

Дисплазии

Дисплазии характеризуются нарушением симметричности, размеров конфигурации молочных желез и обуславливаются гипертрофическими, гиперпластическими и гипопластическими процессами. Гипертрофия молочной железы диагностируется при увеличении объема молочной железы более чем на 50%. Выраженность гипертрофии оценивается по размерам грудной железы в высоту и по увеличению ее в передней проекции. Гипертрофия молочных желез может быть двусторонней и односторонней. Необходимость в эхографической оценке возникает при односторонней гипертрофии молочной железы для исключения опухолевой этиологии процесса.

Увеличение молочной железы за счет разрастания всех формирующих ее компонентов является истинной гипертрофией. Как правило, этот процесс связан с повышенным содержанием половых гормонов. Частным примером является физиологическая асимметричная гипертрофия одной из молочных желез у девочек в возрасте 8-9 лет. На эхограммах отмечается увеличение размеров органа без нарушения эхоструктуры.

Увеличение молочной железы за счет разрастания жирового компонента является жировой (ложной) гипертрофией. При этом на эхограмме увеличенной молочной железы преобладает жировой компонент в виде множественных гипоэхогенных структур, формирующих весь массив увеличенной ткани молочной железы. Этот вид гипертрофии характерен для инволютивных процессов.

Истинную и ложную гипертрофии следует дифференцировать со специфическими процессами разрастания соединительной ткани и отека в молочных железах после повторных рожистых воспалений. При этом толщина кожных покровов измененной молочной железы увеличена.

На эхограмме железы определяется чередование гиперэхогенных фиброзных структур и участков железистой ткани несколько сниженной эхогенности.

Дисгормональные гиперплазии молочной железы

Дисгормональные гиперплазии характеризуются различной степенью выраженности гиперпластических процессов в молочных железах. Условно их можно подразделить на:

1. гиперплазии протокового эпителия за счет увеличения терминальных канальцевых разветвлений и числа клеточных слоев стенки протока;
2. склероз соединительной ткани.

Склероз соединительной ткани является тяжелой формой преждевременной инволюции молочной железы и приводит к развитию кист (многочисленных микрокист или одной кисты, иногда значительного размера), выраженному фиброзу тканей. Эти процессы характеризуют диффузную дисгормональную гиперплазию (диффузную фиброзно-кистозную мастопатию). При эхографии отмечается утолщение стенок, увеличение просвета, неровность контуров протоков. Часто определяются карманообразные расширения в виде гипоэхогенных зон по ходу главной оси протока. Эти выпячивания протоков трудно дифференцировать с кистами. При дисгормональных гиперплазиях паренхима может приобретать более высокую эхогенность за счет чередования гиперэхогенных соединительнотканных элементов среди менее эхогенных железистых структур. Нередко позади участков фиброза появляется акустическая тень, которая не позволяет четко дифференцировать структуры, расположенные ниже. Диффузные формы дисгормональных гиперплазий требуют динамического контроля и лечения, направленного на нормализацию гормонального фона.

Нередко в понятие "дисгормональные гиперплазии" включают и такие патологические процессы (известные своим риском перерождения в рак), как аденоз, аденоматоз, внутриканальцевые папилломы и атипическая гиперплазия. Все они являются вариантами узловой гиперплазии (узловой фиброзно-кистозной мастопатии). Эхография узловых форм дисгормональных гиперплазии характеризуется появлением единичных или множественных участков сниженной эхогенности без четких контуров и границ, нередко причудливой формы. По данным ультразвукового исследования нельзя четко отдифференцировать участок аденоза от ранней стадии рака молочной железы. Согласно решению Американского съезда патологоанатомов (1968 г.) все виды узловых гиперплазий должны иметь морфологическую верификацию. Для определения характера изменений проводят пункцию под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим или гистологическим исследованием.

Кисты

Кисты - это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний молочной железы. Типичным для возникновения кист является возраст менструирующих женщин (между 35 и 50 годами). С наступлением менопаузы кисты обычно регрессируют, но они могут появиться и даже увеличиваться в размерах в период менопаузы на фоне гормональной терапии эстрогенами, стероидами, при приеме препаратов, снижающих давление, производных дигиталиса. Размеры кист могут быть от нескольких миллиметров до 5-6 см. Кисты могут быть как односторонними, так и двусторонними; единичными и множественными. Чаще встречаются множественные двусторонние кисты. Близко расположенные кисты молочной железы имеют тенденцию к слиянию, объединению в единую полость. Этот процесс можно проследить при динамическом наблюдении - на месте нескольких близко расположенных кист формируется многокамерное кистозное образование с перегородками; позднее в связи с лизисом перегородок образуется однокамерная киста. Период регрессии перегородок обычно длится несколько месяцев. Наиболее часто кисты образуются в терминальной части млечного протока (галактофора 1 порядка). Некоторые авторы выделяют микрокисты (меньше 3 мм в диаметре) со слабым риском перерождения в рак и более крупные кисты (более 3 мм) - с большим риском перерождения. Кисты молочной железы могут иметь типичные признаки жидкостьсодержащих образований, характерные для кист других локализаций:

• округлую или овальную форму;
• сжимаемость;
• отсутствие отражений от внутреннего содержимого;
• дистальное усиление;
• четкую дифференциацию внутреннего и наружного контуров;
• яркую заднюю стенку;
• двусторонние боковые акустические тени.

При наличии всех вышеперечисленных эхографических признаков точность ультразвуковой диагностики кист составляет от 98 до 100%.

Эхографический признак дистального псевдоусиления позади кисты в молочной железе определяется не всегда.

Дистальное псевдоусиление отсутствует:

• при маленьких размерах кист;
• позади кист, расположенных среди структур, имеющих высокую эхогенность;
• позади кист, расположенных вблизи грудной мышцы;
• при выраженности фиброзной капсулы кист.

При округлой форме кисты отмечаются боковые акустические тени. Нередко в кисте определяются видимые эхоструктуры, появление которых обуславливается неправильной настройкой аппаратуры. Необходима регуляция и подстройка общего усиления и зоны фокуса в каждом конкретном случае. Очень поверхностно расположенные кисты бывает необходимо исследовать с использованием специальной силиконовой прокладки или водной насадки. Режим компрессии позволяет определить сжимаемость или напряжение стенок кисты. Изменение плоскости положения датчика дает возможность оценить состояние внутреннего и наружного контура стенок кисты и выявить внутриполостные разрастания. Кистозные образования молочной железы не всегда имеют идеальную округлую форму и ровные контуры. Это связано со степенью наполненности кисты и внутренним давлением на ее стенки. Многокомпонентные структуры молочной железы имеют большую упругость, что требует для расправления стенок достаточного давления со стороны содержимого кисты. Форма ненаполненной кисты может быть разнообразной: от округлой до неправильной, сплюснутой, полигональной.

Гиперэхогенное изображение внутреннего содержимого.

Эхографические признаки кисты:

• Округлая или овальная форма.
• Четкие ровные контуры.
• Анэхогенная эхоструктура без отражений.
• Дистальные акустические эффекты - может определяться эффект дистального псевдоусиления, боковые акустические тени.
• Влияние компрессии на форму образования - выраженное изменение формы.
• Изменение внутренней структуры на фоне компрессии - нет изменений.

Атипичные кисты

Для атипичных кист характерно утолщение стенок и наличие отражений от внутреннего содержимого. Наиболее часто атипичное строение имеют:

• длительно существующие кисты;
• рецидивирующие кисты;
• кисты, содержащие кальций.

Длительное существование кисты нередко сопровождается воспалительным процессом, что характеризуется появлением отражений от внутренней структуры, разной степенью утолщения стенок, невыраженностью эффекта дистального псевдоусиления. Ультразвуковое изображение атипичных кист без дистального усиления практически невозможно отличить от изображения солидного объемного образования. Только перемещение структур внутри кисты при боллотации может указать на жидкостную природу образования. При очень густом содержимом эти перемещения становятся практически неразличимыми для глаза, и тогда характер изменений в молочной железе можно установить только с помощью аспирации под контролем ультразвука.

Геморрагический секрет, как и содержимое инфицированной кисты, характеризуется появлением внутренних отражений. Стенки такой кисты чаще утолщены. Атипичная киста может иметь гиперэхогенные включения в полости за счет содержания кальцификатов. Кальцинация стенок кисты мешает оценить структуру кисты за счет появления акустической тени. Атипичность кист может быть обусловлена и внутриполостными разрастаниями. Внутриполостные разрастания в 75% случаев имеют доброкачественную природу и обычно являются папилломами. 20% составляют злокачественные опухоли. Оставшиеся 5% составляют другие изменения в стенке кисты. Сочетание рак-киста очень редкое (0,5% от всех раков молочной железы), но при наличии внутриполостных вегетации его всегда надо иметь в виду.

Выявление атипичных кист предполагает совершенно другую тактику ведения больных, чем при наличии простых кист. Пункционная биопсия под контролем ультразвука с цитологическим исследованием является обязательной при выявлении атипичной кисты.

Эхографические признаки атипичной кисты:

• Округлая или овальная форма.
• Четкие контуры (ровные или неровные).
• Однородная эхоструктура с внутренними отражениями различной интенсивности.
• Дистальные акустические эффекты - может быть выражен эффект дистального псевдоусиления, боковые акустические тени.
• Влияние компрессии на форму образования - выраженное изменение формы.
• Изменение внутренней структуры на фоне компрессии - отражения от внутреннего содержимого становятся более упорядоченными.

Галактоцеле

Галактоцеле - это киста, которая образуется в молочной железе в период беременности или лактации и содержит молоко. Галактоцеле формируется в результате обструкции одного или нескольких млечных протоков. Стаз молока может очень быстро привести к маститу и абсцессу. Продолжающее существовать и после окончания периода лактации галактоцеле трансформируется в шоколадную кисту. Пальпация галактоцеле на фоне увеличенной лактирующей железы бывает затруднена. В связи с этим формирование галактоцеле может быть ошибочно расценено как уплотнение ткани молочной железы на фоне мастита. При УЗМ галактоцеле визуализируется в виде кисты с эхогенным содержимым или в виде дилатированного (шарообразного) млечного протока с хорошо выраженным эффектом дистального псевдоусиления.

Эхографические признаки галактоцеле

• Округлая или овальная форма.
• Четкие ровные контуры.
• Гипоэхогенная или анэхогенная эхоструктура.
• Дистальные акустические эффекты - может определяться дистальное псевдоусиление, боковые акустические тени.
• Влияние компрессии на форму образования - различная степень изменения формы.
• Изменение внутренней структуры на фоне компрессии - отражения от внутреннего содержимого становятся более упорядоченными.

Себорейные кисты

Сальные (себорейные), или эпидермальные, кисты могут достигать размеров до 1,5 см, что делает возможным их диагностику при помощи ультразвука. Это образование содержит маслянистый секрет, сало и в ряде случаев может кальцифицироваться. Подкожное расположение образования позволяет правильно поставить диагноз. Ультразвуковая картина соответствует округлому или овальному объемному образованию с большим количеством отражений средней и низкой интенсивности. Эффект дистального псевдоусиления может быть как выражен, так и не определяться. Часто отмечаются боковые акустические тени.

Эхографические признаки себорейных кист

• Округлая или овальная форма.
• Четкие ровные контуры.
• Гипоэхогенная или анэхогенная эхоструктура.
• Дистальные акустические эффекты - может определяться дистальное псевдоусиление, боковые акустические тени.
• Влияние компрессии на форму образования - различная степень изменения формы.
• Изменение внутренней структуры образования на фоне компрессии - отражения от внутреннего содержимого становятся более упорядоченными.

Расширение млечных протоков молочной железы

Расширение млечных протоков молочной железы может протекать латентно. Клиническим проявлением расширения главных и долевых протоков могут быть дискомфортные ощущения в молочных железах, обычно в околососковой области, а также выделения из соска различного характера. Есть несколько ситуаций, при которых дилатация протоков является отражением естественного физиологического состояния:

1. в период лактации и на фоне беременности;
2. во 2 фазе менструального цикла (как отражение гормонального статуса половых гормонов).

Причиной патологического расширения млечных протоков могут быть воспалительные процессы на фоне трещин соска и внутрипротокового мастита. Дилатация млечных протоков может происходить за счет нарушения процессов физиологической резорбции протоковым эпителием. В результате этого в просвете протока скапливается жидкий секрет. Единичные расширения главных выводных протоков в области млечного синуса могут выявляться в различные периоды жизни женщины. Как разновидность протоковой инволюции дилатация млечных протоков встречается после 50 лет.

Изображение атипичного млечного протока. При эхографии определяются множественные расширенные млечные протоки, диаметр которых превышает 2,5-3,0 мм. Стенки протоков могут быть ровными или извитыми с карманообразными расширениями. Утолщение или неровность стенки протока могут быть обусловлены деформацией его снаружи или разрастанием по внутреннему контуру. Млечные протоки, расположенные вблизи кист в виде вытянутых анэхогенных структур, могут сами имитировать кисты.

Определение гиперэхогенной структуры по внутреннему контуру.

При обтурации просвета протока опухолью может выявляться расширение его дистальных отделов. Содержимое дилатированной части протока будет анэхогенным при наличии жидкости и гипоэхогенным при внутрипротоковом распространении опухолевых масс. Эхография позволяет выявить не только стойкие расширения протоков, но и преходящие или функциональные дилатации протоков.

Выявление дилатированных (более 2,5 мм) млечных протоков в первую фазу менструального цикла может свидетельствовать о "дисфункциональной молочной железе". Такая картина имеет место при различных дисфункциональных и воспалительных процессах органов малого таза, щитовидной железы, на фоне приема контрацептивов и т.д. Эти же изменения можно выявить у женщин с такими клинически определяемыми состояниями, как мастозы, масталгии, фиброзно-кистозная мастопатия. При проведении адекватного лечения заболеваний матки и яичников, а также заболеваний печени (нарушение утилизации эстрогенов) наблюдается исчезновение эхографических признаков расширения протоков. Если на фоне проводимой терапии не отмечается нормализации размеров протоков, то говорят не о дисфункциональной дилатации, а о стойком расширении млечных протоков, имеющем уже органический характер. Стойкая дилатация протоков, как правило, сочетается с деформацией окружающих их тканей и является признаком диффузной дисгормональной гиперплазии. Выявление дилатированных протоков в молочной железе у женщины в глубокой менопаузе может служить косвенным признаком гормонопродуцирующей опухоли яичников или эндометрия.

Острое воспаление молочной железы (мастит)

Воспаление тканей молочной железы, независимо от природы процесса, объединяет большую группу заболеваний под названием маститы. Воспалительным процессом поражается одна или несколько долек молочной железы, крайне редко в процесс вовлекается вся железа. Воспаление может быть следствием стаза молока, трещин соска, может возникать на фоне эктазии млечных протоков у женщин с диабетом и на фоне снижения иммунитета, а также без видимой причины. Наиболее частые симптомы воспалительного процесса в молочной железе - это уплотнение, боль и припухлость, местное повышение температуры и эритема, слабость, озноб и лихорадка и/или выделения из соска. Различают диффузную и очаговую форму мастита с исходом в абсцесс.

При остром воспалении рентгеновская маммография демонстрирует неспецифическое затемнение, характерное для отека и инфильтрации, иногда сопровождающееся утолщением кожи и потерей прозрачности подкожной клетчатки. Невозможность проведения компрессии молочной железы из-за выраженного болевого синдрома снижает диагностическое значение рентгеновской маммографии.

Диффузная форма мастита

Диффузная форма мастита характеризуется утолщением кожи, возрастанием эхогенности подкожной клетчатки и паренхимы с потерей четкости их дифференциации. Утолщенная кожа может быть гипо- или гиперэхогенной. Её толщина превышает толщину кожных покровов симметричного участка в контрлатеральной молочной железе. Нередко по периферии измененной ткани определяются дилатированные млечные протоки (до 3-4 мм в диаметре). Сдавливание протоков может привести к формированию галактоцеле. Вовлеченные в воспалительный процесс млечные протоки (протоковый мастит) характеризуются наличием гипоэхогенного гнойного содержимого. На фоне воспаления может хорошо визуализироваться подкожная сеть многочисленных дилатированных лимфатических сосудов в виде разнонаправленных анэхогенных трубчатых структур. Эти эхографические изменения молочной железы неспецифичны, поскольку могут сопровождать как мастит, так и отечно-инфильтративную форму рака молочной железы. Ни при РМ, ни при эхографии нельзя дифференцировать диффузное воспаление и отечно-инфильтративную форму рака молочной железы. Однако на 1 - 2 день после приема антибиотиков при диффузной форме мастита отмечается значительное улучшение ультразвуковой дифференцировки тканей молочной железы.

Узловая форма мастита

Для узловой формы мастита характерно формирование абсцесса. Большинство абсцессов формируется позади соска. Однако очаг воспаления может располагаться под кожей, внутри молочной железы, перед грудной мышцей. Формирование абсцесса сопровождается различными болевыми ощущениями, покраснением и напряжением кожи, пальпаторным выявлением образования.

В зависимости от возраста абсцесса ультразвуковая картина будет различной. Так, на этапе формирования капсулы по периферии диффузно измененных тканей начинает определяться сначала гипоэхогенная зона отека, затем фрагментарно гиперэхогенные участки капсулы. К моменту завершения формирования абсцесса четко визуализируется гиперэхогенная капсула различной толщины. Внутренняя структура абсцесса также изменяется и становится более неоднородной с появлением анэхогенных участков - зон некроза и гнойного расплавления, гиперэхогенных зон - участков детрита. Динамическое наблюдение за развитием мастита позволяет исключить значительное количество ненужных хирургических вмешательств.

При длительно протекающих хронических воспалительных процессах в молочной железе появляются гиперэхогенные линейные структуры. Появление этих структур может быть объяснено процессами фиброзирования тканей молочной железы или визуализацией стенок тонких сосудов. Воспалительный процесс в молочных железах обычно сопровождается реакцией со стороны лимфатических узлов. УЗИ молочных желез имеет гораздо более высокую чувствительность по сравнению с РМ в выявлении полости абсцесса. К тому же ультразвуковое исследование может определять распространенность воспалительного процесса, предупреждать возникновение фистулы еще до очевидных кожных проявлений. С помощью эхографии можно наблюдать различные этапы мастита до их разрешения. Эхография также используется для проведения диагностической и лечебной аспирации абсцессов, при заборе цитологического материала у больных с неясными очаговыми изменениями в молочной железе. Рентгеновская маммография при вялотекущих процессах назначают через 1 - 2 нед после начала лечения для исключения злокачественной опухоли.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]