Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Онихомикоз: причины, симптомы, диагностика, лечение
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Что вызывает онихомикоз?
Приблизительно 10 % населения страдает онихомикозом. К группе риска относятся пациенты с дерматомикозом подошв, дистрофией ногтей, нарушением кровообращения и люди пожилого возраста. Ногти на ногах инфицируются в 10 раз чаще, чем на руках. Приблизительно 60-80 % случаев вызваны дерматофитами (например, Trichophyton rubrum). В остальных случаях инфекция вызвана Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium. У пациентов с хроническим кожнослизистым кандидозом возможно развитие кандидозного онихомикоза (чаще встречается на руках).
В настоящее время возрастающее значение в этиологии онихомикоза приобретают дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы, а также смешанная грибковая инфекция.
Изолированное инфицирование ногтевых пластинок грибами наблюдается редко. Обычно поражение ногтя происходит вторично при распространении гриба с пораженной кожи пальца, например, при микозе стоп, кистей. Возможен также гематогенный занос гриба в зону матрицы ногтя.
Такой вариант возникновения онихомикоза встречается при травме ногтевой фаланги, а также у пациентов с эндокринными заболеваниями, иммунодефицитными состояниями, в частности, при длительном лечении глюкокортикостероидами, цитостатиками, ВИЧ-инфекции и др. В патогенезе онихомикоза большое значение имеет нарушение кровообращения в конечностях, особенно нижних (варикозное расширение вен, облитерирующий эндартериит, сердечная недостаточность при пороках клапанов и гипертонической болезни). Имеют значение функциональные и органические заболевания нервной системы, приводящие к нарушению трофики тканей. В последние годы увеличилось количество пациентов молодого возраста, имеющих в патогенетической основе для развития онихомикоза ангиотрофоневроз, в частности симптомокомплекс Рейно. Учитывая системные проявления феномена Рейно, нередко встречаются распространенные грибковые поражения ногтей, как правило, с поражением ногтевых пластинок кистей. Из предрасполагающих к онихомикозу факторов имеют значение эндокринные заболевания (экзогенный и эндогенный гиперкортицизм, диабет, расстройства функции половых желез), иммунодефицитное состояние (прием кортикостероидов, цитостатических препаратов, иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекция), некоторые хронические кожные заболевания, для которых характерны расстройства рогообразования и дистрофии ногтевых пластинок (ихтиоз, кератодермия, красный плоский лишай). Из экзогенных причин важную роль играют травмы ногтевых пластинок и дистальных отделов конечностей - механическая, химическая (профессиональная и бытовая), а также отморожения и ознобления. Травма не только способствует внедрению гриба в ногтевую пластинку, но часто провоцирует возникновение онихомикоза у лиц, уже инфицированных грибами. Так, травма околоногтевого валика при маникюре и педикюре способствует появлению онихомикоза кистей у лиц, имеющих микоз и онихомикоз стоп.
Симптомы онихомикоза
При онихомикозе чаще в процесс вовлекаются ногтевые пластинки стоп и реже - кистей. Обычно поражение начинается с I и V пальцев стоп. Основными клиническими признаками онихомикоза являются изменения цвета, формы ногтя за счет подногтевого гиперкератоза и деструкция ногтевой пластинки. При онихомикозе, обусловленном дерматофитами или смешанной микрофлорой, ногтевой валик, как правило, не поражается.
В зависимости от доминирующего клинического симптома выделяют три клинических формы онихомикоза: гипертрофическую, нормотрофическую и атрофическую.
При гипертрофической форме ногтевая пластинка утолщается за счет подногтевого гиперкератоза и приобретает желтоватую окраску. При этом поверхность ногтя длительное время может оставаться гладкой. В дальнейшем может произойти отслоение ногтевой пластинки от ногтевого ложа, она теряет свой блеск, края ее становятся зазубренными.
При нормотрофической форме поражения имеются участки желтоватого и белого цвета в толще ногтя, при этом ногтевая пластинка не изменяет своей формы, подногтевой гиперкератоз невыражен.
Атрофическая форма онихомикоза характеризуется значительным истончением, отслоением ногтевой пластинки от ногтевого ложа, образованием пустот или частичным ее разрушением.
В европейской и американской дерматологии наиболее распространена классификаций онихомикоза, учитывающая не только клинические особенности пораженной ногтевой пластинки, но и варианты проникновения грибов в нее. Различают дистальный, дистально-латеральный, белый поверхностный, проксимальный подногтевой и тотальный дистрофический онихомикоз.
Дистальный и дистально-латеральный подногтевой онихомикоз является самой распространенной формой онихомикоза, в 85% случаев он обусловлен Trichophyton rubrum. При этой форме возбудитель обычно попадает в ноготь с пораженной кожи стоп. Ногтевая пластинка инфицируется со свободного края, обычно после поражения ногтевого ложа патологический процесс медленно распространяется по направлению к матриксу в виде занозы или желтого овального пятна. Эта форма может сопровождаться появлением подногтевого гиперкератоза.
Белый поверхностный онихомикоз чаще всего вызывается Trichophyton mentagrophytes (примерно с 90% случаев), реже он связан с плесневыми грибам рода Aspergillus. При белом поверхностном онихомикозе в процесс вовлекаются, как правило, ногтевые пластинки первых пальцев. Предпосылкой для развития такой формы онихомикоза является размягчение ногтевой пластинки во влажной среде, при этом возбудитель локализуется поверхностно, матрикс и ногтевое ложе не вовлекаются. Эта клиническая форма характеризуется поверхностными очагами белого цвета на ногтевой пластинке, на поминающими обычную лейконихию.
Проксимальный подногтевой онихомикоз, как и белый поверхностный встречается редко. Он возникает в результате попадания возбудителя со стороны околоногтевого валика или окружающей кожи либо, что бывает еще реже, развивается на фоне белого поверхностного онихомикоза. Для этой формы характерно начало заболевания с проксимальной части ногтевой пластинки и быстрое вовлечение матрикса ногтя. Клинически при npoксимальном онихомикозе сначала возникают участки изменения цвета лунки ногтевой пластинки, после чего довольно быстро может появиться онихолизис (отделение ногтя ногтевого ложа).
Тотальный дистрофический онихомикоз развивается на фоне дистального или дистально-латерального, реже проксимального онихомикоза. Эта разновидность встречается как при поражении дерматофитами и плесневыми грибами, так и дрожжевыми рода Candida. При осмотре регистрируют вовлечение всей ногтевой пластинки, нередко с ее частичным или полным разрушением.
Диагностика онихомикоза
Оценка клинических проявлений при заболеваниях ногтевых пластинок при ониходистрофиях имеет важное значение как в диагностике различных кожных болезней, так и соматической патологии. Правильная интерпретация дерматологического статуса, в том числе состояния ногтевых пластинок, определяет направление диагностического поиска в различных областях медицины. Именно этот факт повышает значимость оценки состояния ногтей не только с целью диагностики того или иного заболевания, но и с целью оценки состояния макроорганизма.
Лабораторные методы диагностики дополняют, подтверждают либо исключают клинический диагноз. В практике дерматолога широко используется микологическое исследование (микроскопия и посев). Проводится также микробиологическое, гистологическое (при подозрении на доброкачественные и злокачественные новообразования ногтевого ложа) исследования. Выбор методик диагностики зависит от клинических проявлений в области пораженного ногтя (ногтей). . Оценка состояния ногтей включает оценку его формы, поверхности, толщины, цвета. Несомненную роль в диагностике играет анализ клинических проявлений в области ногтевого валика.
Диагноз определяется по внешнему виду изменений, также необходимы микроскопический анализ и исследование соскобов. Взять необходимый образец иногда затруднительно, так как не все пораженные участки содержат грибы. При диагностике следует отличать псориаз и красный плоский лишай.
[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Дифференциальная диагностика онихомикоза
Сходные клинические проявления имеют пораженные ногти при псориазе, кератодермии, красном плоском лишае и ониходистрофиях.
Как обследовать?
Лечение онихомикоза
Лечение онихомикоза является весьма актуальной проблемой в современной дерматологии и дерматокосметологии. Нередко это заболевание становится для пациентов косметической проблемой, существенно влияя на качество жизни, психологический и соматический статус. Терапия онихомикоза может быть наружной и системной. Применение наружных противогрибковых препаратов оправдано лишь при начальном поражении дистальной части ногтевой пластинки, когда в процесс вовлечено не более ее трети и не имеется выраженного подногтевого гиперкератоза. В остальных случаях показано применение системных противогрибковых препаратов. В целом же при выборе метода терапии врачу предлагается ориентироваться на комплекс признаков:объем вовлечения ногтевой пластинки (до 1/3 или более 1/3), локализацию очага поражения (дистально или проксимально), наличие онихомикоза на кистях и/или на стопах, количество пораженных ногтей, какие пальцы поражены, степень выраженности подногтевого гиперкератоза.
Внедрение в середине 80-х годов прошлого века пероральных противогрибковых средств из группы азолов (итраконазол, флуконазол), а также тербинафина, которые оказывают на ферментные системы грибов более сильное, избирательное действие, чем кетоконазол, стало важным достижением в лечении поверхностных и системных микозов. Достоинствами этих средств является широта спектра действия, способность избирательно накапливаться и задерживаться в ногтевой пластинке, не попадая обратно в кровоток. Итраконазол (Орунгал и др.), несомненным достоинством которого является широта спектра действия (действует фунгицидно на нитчатые, дрожжевые и плесневые грибы), назначают по методике пульс-терапии: по 200 мг два раза в день в течение первой недели каждого месяца. Длительность лечения при онихомикозах кистей составляет 2 мес, при онихомикозе пальцев стоп препарат рекомендуется назначать сроком на 3 мес. Применение пульс-терапии при онихомикозах эффективно, резко уменьшает частоту возникновения побочных эффектов и снижает суммарную дозу препарата.
Тербинафин (Ламизил, Экэифин и др.) также является одним из препаратов выбора для лечения онихомикозов, особенно, если они обусловлены Дерматофитами. Препарат принимают один раз в день по 250 мг. При онихомикозах кистей и стоп ламизил назначается сроком от 6 нед до 3 мес.
Флуконазол (Дифлюкан, Микосист и др.) назначают при онихомикозах кистей и стоп, обусловленных дерматофитами или смешанной микрофлорой дозировка препарата составляет 150 мг один раз в неделю сроком 6 мес - для онихомикозов кистей и 6-12 мес - для онихомикозов стоп.
Следует подчеркнуть, что хирургическое удаление ногтей при лечении онихомикоза является крайне нежелательным из-за возможности необратимо повреждения матрикса и последующего развития стойкого онихомадеза с формированием птеригиума. Применение современных антимикотиков, имеющих свойство накапливаться в роговых придатках кожи, позволяет длительное время поддерживать фунгнцидную концентрацию в пораженном участке. На фоне системной терапии может проводиться наружная противогрибковая терапия; используют специальные формы, предназначенные для ногтевой пластинки, - формы лака с различными противогрибкой агентами (аморолфин - Лоцерил, циклопироксоламин - Батрафен). Параллельно необходимо проводить лечение сопутствующего микоза стоп с использованием наружных противогрибковых средств. Назначают следующие группы препаратов в формах крема, мази, спрея:
- золы: клотримазол {Клотримазол, Канестен, Кандид и др.), кетоконазол (Яизорал), миконазол (Дактарин), бифоназол - (Микоспор), эконазол (Певарил и др.), изоконазол (Тртоген);
- аллиламины (тербинафин - Ламизил, нафтифин - Экзодерил);
- производные морфолина (аморолфин - Лоцерил);
- производные гидроксипиридона (циклопироксоламин - Батрафен)
- другие средства.
Общая продолжительность наружного лечения зависит от индивидуальной скорости роста ногтевых пластинок. Рекомендуется уход за ногтевыми пластинками, их регулярное подпиливание, могут быть применены и различные кератолитические средства (молочно-салициловый коллодий и др.).
Лечение онихомикоза должно включать не только эффективную этиологическую, но и патогенетическую терапию, а также выявление и коррекция основной сопутствующей патологии. Параллельно с назначением противогрибковых антибиотиков необходима терапия, направленная на улучшение микроциркуляции в области дистальных отделов конечностей. Применяют пентоксифиллин (Трентал, Агапурин) по 400 мг 2-3 раза в сутки, добезщ кальция (Доксихем, Доксиум) по 250-500 мг 3 раза в сутки, препараты никотиновой кислоты (ксантинола никотинат 150-300 мг 3 раза в сутки во время еды или 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты внутримышечно N 10-15 на курс). Больным показаны физиотерапевтические процедуры, направленные на улучшение кровообращения в области дистальных отделов конечностей. С этой целью могут быть рекомендованы различные процедуры на паравертебральные области в пояснично-крестцовом и шейно-грудном отделах позвоночника - УВЧ-терапия, амплипульс-терапия, диатермия (N 7-10 ежедневно) и др. Используют также надсосудистое лазерное облучение крови в проекции периферических артерий. Мощность излучения на выходе составляет от 15 до 50 мВт, время экспозиции - 6-10 мин на каждую зону облучения. Области воздействия, длительность и количество процедур определяются вариантом сосудистой патологии и типом онихомикоза. Для повышения эффективности данной методики используют устройство для создания отрицательного давления (0,1-0,13 атм) в зоне воздействия лазерного излучения.
Эффективность терапии онихомикоза зависит во многом от тщательности проведения противогрибковой обработки обуви и других предметов обихода. С этой целью может использоваться 10% раствор формалина, 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата, спрей миконазола (Дактарин).
После окончания терапии онихомикоза рекомендуют профилактическую обработку ногтевых пластинок, а также стоп с использованием современных противогрибковых крема, лака и спрея (группы препаратов: азолы, тербинафин, аморолфин, циклопироксоламин и др.).
Для предотвращения рецидива необходимо коротко подстригать ногти, насухо вытирать ноги после купания, использовать противогрибковые присыпки.