Острая печеночная недостаточность

Как диагностируется острая печеночная недостаточность?

Для уточнения диагноза и степени выраженности острой печеночной недостаточности следует использовать широкий спектр лабораторных показателей, включающий:

1. Снижение уровня протромбинового индекса (< 30 % и даже < 10 %), уменьшение содержания в крови других прокоагулянтов.
2. Анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ < 2 мм/ч.
3. Увеличение концентрации билирубина преимущественно за счет его непрямой, несвязанной фракции.
4. Активность цитоплазматических, митохондриальных, лизосомальных ферментов понижается; в начале гепатодистрофии она резко увеличивается в десятки и сотни раз и быстро (за часы) понижается, иногда до нормы.
5. Аммониемия наблюдается у большинства больных, особенно в период нарастания комы.
6. Тяжелая форма гипогликемии отмечается у 40% больных с гепатодистрофией.
7. Содержание натрия уменьшается, а осмолярность возрастает, метаболический ацидоз в терминальной стадии может смениться респираторным алкалозом.

Принято различать 6 основных лабораторных синдромов поражения гепатобилиарной системы:

1. цитолитический синдром;
2. гепатодепрессивный синдром;
3. мезенхимально-воспалительный синдром;
4. холестатический синдром;
5. синдром портокавального шунтирования, или «отключения»;
6. синдром регенерации и опухолевого роста.

Прямое и высокое диагностическое значение в определении острой печеночной недостаточности имеют гепатодепрессивный синдром и синдром портокавального шунтирования. Все остальные вышеперечисленные синдромы отражают факт поражения печеночной стромы и паренхимы (различного происхождения). Тем не менее, их наличие на практике позволяет с высокой степенью вероятности связывать динамично развивающуюся энцефалопатию и тромбогеморрагический синдром именно с патологией печени.

Цитолитический синдром возникает вследствие нарушений структуры гепатоцитов и является основным в диагностике гепатита. Характеризуется повышением проницаемости мембраны клеток для внутриклеточных веществ и особенно ферментов. Повышенная проницаемость мембраны способствует «вымыванию» внутриклеточных ферментов во внеклеточное пространство, в последующем они попадают в системный кровоток, вследствие чего повышается их концентрация в крови. Важно подчеркнуть, что цитолиз в типичной ситуации не тождествен некробиозу клетки (в клинической практике пользуются термином «некроз»). Разрушенная полностью клетка перестает продуцировать ферменты, поэтому на высоте массивного некроза их активность в крови резко понижается. Вместе с тем индикаторы цитолиза являются основными показателями непосредственного повреждения гепатоцитов.

Наиболее распространенный и информативный маркер цитолиза - определение активности аминотрансфераз (AЛT, ACT и др.). Превышение их верхней границы нормы в 1,5-5 раз соответствует умеренной или малой гиперферментемии, в 6-10 раз - гиперферментемии средней степени, более чем в 10 раз - большой. Развитию острой печеночной недостаточности предшествуют резкое и значительное повышение активности ферментов в крови (в 100 раз и более) и быстрое ее падение (иногда до нормы).

Определение коэффициента де Ритиса (ACT/AЛT > 1,0) до известной степени помогает определить глубину поражения печени (в норме он равен 0,9). Это связано с тем, что ACT является внутримитохондриальным ферментом, a AЛT - цитоплазматическим, т.е. располагается в гепатоците ближе к наружной мембране и легче вымывается из него в кровь при повреждении последнего.

При нормальных показателях ферментов острое повреждение печени, обострение ее хронического заболевания маловероятно. Под синдромом гепатодепрессии понимают угнетение функциональной (прежде всего синтетической) способности гепатоцитов и уменьшение суммарной биохимической активности.

Маркерами гепатодепрессивного синдрома являются функциональные (нагрузочные) пробы, индикаторы синтетической и метаболической функции, определение массы функционирующей печени.

Нагрузочные пробы - бромсульфалеиновая (проба Розенталя-Уайта) и вофавердиновая (индоциановая) - отражают поглотительно-выделительную функцию печени и применяются обычно при хронических процессах в ней.

Синтетическая функция определяется по концентрации в крови:

• прокоагулянтов и противосвертывающих компонентов крови: фибриногена, протромбина, проакцелерина, антигемофильных факторов (факторы VII, VIII, IX, X);
• белков, синтезируемых только в печени: альбумина и, в меньшей степени, фибронектина, комплемента, а)-антитрипсина, церулоплазмина, ложной (псевдо) холинэстеразы.

Используется также определение массы функционирующей печени с помощью радионуклидной сцинтиграфии или компьютерной томографии.

Мезенхимально-воспалительный синдром обусловлен повреждением мезенхимально-стромальных элементов печени, а также изменением показателей гуморального иммунитета. Для оценки данного синдрома используются следующие пробы: осадочные реакции, содержание глобулинов, гаптоглобина и других белков острой фазы воспаления, а также продуктов обмена соединительной ткани.

Осадочные пробы (тимоловая и сулемовая) отражают наличие диспротеинемии. Тимоловая проба бывает положительной в первые 5 дней вирусного гепатита легкой и среднетяжелой степени у больных циррозом, оставаясь нормальной у большинства (95 %) больных с подпеченочной (обтурационной) желтухой. Она отражает увеличение содержания в крови у-глобулинов и других крупных острофазных белков воспаления С-реактивный белок - СРВ) при относительно нормальном количестве альбуминов. Сулемовая проба имеет наибольшее значение при далеко зашедших формах цирроза, обострении хронического гепатита и на высоте острой печеночной недостаточности (менее 1 мл); она отражает значительное понижение уровня альбуминов.

Содержание глобулинов при остром гепатите, как правило, возрастает, особенно IgМ; при хроническом гепатите и циррозе печени повышена также концентрация IgA. Резкий дефицит в крови IgА способствует развитию холестатических форм гепатита, лекарственного холестаза (при лечении тестостероном, прогестероном, аймалином и др.). Дефицит поступающего в желчь IgА приводит к неблагоприятному течению воспалительных процессов в мельчайших желчных ходах, способствует нарушению формирования желчной мицеллы. Уровень гаптоглобина, серомукоида и а2-макроглобулина в крови больных увеличивается в острую фазу заболевания.

В крови больных гепатитом и циррозом накапливаются продукты обмена соединительной ткани, оксипролин и пролин (метаболиты коллагена, отражают процессы фиброгенеза), а также проколлаген-3-пептид (содержится преимущественно в печени, хорошо коррелирует с воспалительными изменениями в портальных трактах, перипортальной зоне). В наибольшей степени их содержание возрастает при остром вирусном гепатите; пропорционально тяжести вирусного гепатита увеличивается экскреция уроновых кислот с мочой.

Холестатический синдром характеризуется первичным либо вторичным нарушением секреции желчи. Известны желтушный и безжелтушный варианты синдрома.

Для классической желтушной формы холестаза характерны:

• желтуха и кожный зуд;
• гипербилирубинемия, в основном за счет конъюгированной формы (прямая проба по Ендрашику);
• повышение активности ферментов - индикаторов холестаза - щелочной фосфатазы (в норме 2-5 ед.), 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы,
• увеличение содержания липидов - желчных кислот, холестерина, бета-липопротеидов и др.

Безжелтушный холестаз - предстадия желтушного холестаза, диагностируется при определении в крови повышенных концентраций желчных кислот, щелочной фосфатазы и т. д.

Индикаторы шунтирования печени. Имеются в виду вещества, которые в норме поступают из кишечника по системе воротной вены в печень и там инактивируются. При портокавальном шунтировании крови они появляются в активной циркуляции. Чем выше их концентрация в плазме крови, тем больше шунт. Маркерами шунтирования печени являются:

• аммиак и его производные;
• фенол;
• аминокислоты - тирозин, фенилаланин, триптофан;
• жирные кислоты с короткой цепью.

В норме концентрация аммиака в крови до 70 мкмоль/л. Можно проводить пробу с нагрузкой хлоридом аммония. Аммиак оказывает выраженное токсическое действием на ЦНС, особенно на фоне метаболического алкалоза.

Фенол (в норме концентрация в крови до 50 мкмоль/л) характеризуется выраженным токсическим действием на мозг, вырабатывается в кишечнике под воздействием микробов кишечного происхождения. По мнению С. Вгаппег и соавт. (1983), работавших над созданием искусственной печени, фенол можно рассматривать как высокотоксичное вещество, хорошо моделирующее гепатогенную энцефалопатию.

Ароматические аминокислоты, превращаясь в тирамин и октопамин, выполняют роль ложных нейротрансмиттеров, вытесняющих допамин и норадреналин с рецепторов. Антагонистами ароматических аминокислот в известной мере являются аминокислоты с разветвленной структурой - лейцин, изолейцин, валин. Последние утилизируются в организме в процессе глюконеогенеза, особенно в клетках мозга. В норме соотношение валин + лейцин + изолейцин/фенилаланин + тирозин =3-3,5. При портопеченочной недостаточности оно обычно < 1,0. Такой профиль аминокислот считается характерным для шунтовой энцефалопатии. Из триптофана образуются индол и скатол, которые также способствуют энцефалопатии.

Жирные кислоты с короткой цепью - масляная (бутановая - С4), валериановая (пентановая - С5), капроновая (гексановая - С6), каприловая (октановая - С8) - также являются высокотоксичными для головного мозга, особенно масляная и валериановая.

Индикатором регенерации и опухолевого роста считается а-фетопротеин (АФП) сыворотки крови. Главным его источником является гепатоцит. Чем выше концентрация АФП (> 500 нг/мл), тем больше вероятность карциномы, рака общего желчного протока. Повышение ее до 50-100 нг/мл может свидетельствовать об остром гепатите и других болезнях, включая регенераторные процессы, наблюдающиеся при циррозе печени. В норме АФП практически отсутствует.