Диагностика печени и желчного пузыря

Среди заболеваний печени и желчевыводящих путей наибольшее клиническое значение имеют хронические диффузные поражения печени - хронические гепатиты и циррозы печени, а также холецистит (каменный и некаменный) и холангит. Кроме того, следует иметь в виду, в том числе и при дифференциальной диагностике, достаточно реальную возможность очаговых поражений печени - абсцессы, эхинококкоз, но особенно первичные опухоли печени и метастазы опухолей другой локализации.

В настоящее время известен также ряд генетически обусловленных заболеваний, при которых развивается прогрессирующее поражение печени с исходом в цирроз: вызванная нарушением обмена меди гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова), наследственный гемохроматоз (накопление железа в печени может носить также вторичный характер - при некоторых анемиях, алкогольной болезни), поражение печени при дефиците a1 -антитрипсина.

Своевременное выявление указанных заболеваний в настоящее время представляет большую практическую важность, особенно если удается уточнить этиологию или отдельные звенья патогенеза болезни - например, для реального воздействия на причину болезни: использование противовирусных препаратов при хронических вирусных гепатитах; средств, выводящих из организма медь, при болезни Вильсона-Коновалова; прекращение приема лекарственных средств, вызвавших развитие гепатита, и, конечно, алкоголя, приводящего к тяжелому поражению печени.

Расспрос

При обследовании больных с заболеваниями печени и желчных путей необходима постоянная «этиологическая настороженность», чтo, конечно, должно проявляться уже при расспросе пациента.

Очень важен эпидемиологический анамнез, например возможность заражения вирусом гепатита В, С, D, E, F, G и GV при переливаниях крови и ее компонентов, донорстве, а также у гомосексуалистов, наркоманов, медицинских работников (например, сотрудников отделений хронического гемодиализа, станций переливания крови), при оперативных вмешательствах, включая стоматологические, переливаниях крови, различных растворов. В эпидемиологическом плане следует иметь в виду указания больного на пребывание в эндемических очагах описторхоза, лептоспироза, желтой лихорадки. Большое значение имеет выявление лекарственных воздействий: длительный прием фурадонина, тетрациклина, некоторых антигипертензивных препаратов (допегит), противотуберкулезных средств (изониазид, этамбутол) может вызвать хронический гепатит, некоторых психотропных средств - холестаз, эстрогенов (в том числе в составе оральных контрацептивов) - синдром Бадда-Киари и образование камней желчного пузыря, а также желтуху беременных в III триместре в результате холестаза. Специально еще раз следует назвать алкоголь как причину большой группы хронических прогрессирующих заболеваний печени.

Важные сведения дает изучение семейного анамнеза, так как ряд прогрессирующих заболеваний печени, обнаруживаемых нередко уже в стадии далеко зашедшего цирроза и проявляющихся общими печеночными признаками, имеет определенные генетические особенности. Так, важно выявить наследственный характер приводящих к циррозу печени болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматоза, дефицита a1-антитрипсина; специально выделяют семейные доброкачественные гипербилирубинемии.

Жалобы

У пациентов при заболеваниях печени очень часто жалобы отсутствуют до стадии выраженного поражения, однако тщательный расспрос позволяет обнаружить некоторые из них на более раннем этапе болезни. К общим жалобам, кроме плохого аппетита, неприятного, обычно горького вкуса во рту, относятся жалобы на отрыжку, тошноту, рвоту, нередко провоцируемые приемом жирной или жареной пищи, их беспокоит неустойчивый стул (запоры сменяются поносами), вздутие живота. В рвотных массах может присутствовать чистая кровь, что обычно свидетельствует о кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода или о наличии эрозивного гастрита как проявлении обусловленной заболеванием печени портальной гипертензии с застоем крови в системе воротной вены; такой же генез имеют и обнаружение алой крови в кале («верхний» геморрой), и дегтеобразный стул.

Причиной кровотечений могут быть эрозивный эзофагит и гастрит алкогольного происхождения.

Болевые ощущения могут быть связаны либо с раздражением брюшины, покрывающей печень, либо со спастическим сокращением гладких мышц желчного пузыря и желчных протоков; больных нередко беспокоит также чувство тяжести, давления в правом подреберье.

Боли в правом подреберье возникают при перигепатите (например, в связи с опухолью, абсцессом печени) и перихолецистите, они носят обычно интенсивный характер, иррадиируют вверх (в область правого плеча), усиливаются при пальпации правого подреберья. Растяжение капсулы печени в связи с увеличением органа (гепатомегалия) также обусловливает подобный характер 6олей, что чаще всего наблюдается при застойной печени (застойная сердечная недостаточность).

Болевые ощущения у пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей могут быть связаны с дискинезией желчных путей или обусловлены спастически сокращающимися гладкими мышцами желчного пузыря и желчных протоков при желчной (печеночной) колике. Обычно желчную колику вызывает продвижение камня по желчным путям. Эти боли появляются, как правило, внезапно, быстро становятся нестерпимыми, нередко иррадиируют вверх, сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей (в отличие от других причин рвоты) облегчения. У больных могут быть также ноющие или тупые боли в правом подреберье, которые усиливаются при пальпации точки желчного пузыря (угол [между правой реберной дугой и наружным краем правой прямой мышцы живота) и точки на шее справа между ножками m. sternocleidomastoideus - так называемой точки диафрагмального нерва (френикус-симптом).

При заболеваниях печени нередко сопутствующие им хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки также могут быть причиной болей в животе.

Кожный зуд относится к достаточно типичным проявлениям болезней печени, сопровождающихся желтухой. Крайняя степень кожного зуда - мучительный, усиливающийся ночью, лишающий больного сна, с массой кожных расчесов, часто инфицирующихся, - наблюдается при наличии внутри- и внепеченочной закупорки желчных протоков (синдром холестаза).

Ряд жалоб может быть связан с интоксикацией, возникающей вследствие нарушения основных функций печени, что обычно проявляется нарушениями деятельности центральной нервной системы - утомляемостью, головными болями, раздражительностью. При нарастании интоксикации эти признаки усиливаются, присоединяются нарушения сна (инверсия сна - ночная бессонница и дневная сонливость), затем потеря сознания (печеночная кома). Больные с заболеваниями печени могут жаловаться на снижение потенции и либидо, нарушения менструального цикла.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]