Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Открытые повреждения и травмы мошонки и яичка
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Открытые повреждения и травмы мошонки и яичка наиболее часто встречаются в возрасте от 15 до 40 лет, но около 5% больных младше 10 лет. Закрытые (тупые) повреждения составляют 80% травм наружных половых органов, открытые (проникающие) - 20%. Термины «тупые повреждения» и «проникающие повреждения» характерны для американской и европейской профессиональной литературы. При этом тупые повреждения происходят посредством внешних тупых ударов. а проникающими бывают раны любой глубины, которые нанесены острым предметом именно в зоне воздействия и необязательно, чтобы ранение проникало в какую-либо полость организма.
Повреждения наружных половых органов отмечаются у 2,2-10,3% пострадавших, поступающих в стационар с различного рода травмами, чаше всего в результате удара, сжатия, растяжения и т.д. Термические, лучевые, химические повреждения, электротравма встречаются редко.
Существуют данные о том. что медицинский персонал, лечащий пациентов с травмами наружных половых органов, более расположен к инфицированию гепатитом В и/или С. Было показано, что контингентом с проникающими ранениями наружных половых органов в 38% случаев выступают носители вирусов гепатита В и/или С.
На долю повреждений наружных половых органов приходится 30-50% всех повреждений мочеполовой системы, из них 50% составляют повреждения мошонки и ее органов. При тупых травмах двусторонние повреждения органов мошонки встречаются в 1,4-1,5% случаев, при проникающих - в 29-31%. Тупые повреждения мошонки в 50% случаев сопровождаются ее разрывом. При закрытых травмах двусторонние повреждения органов мошонки встречаются в 1,4-1,5% случаев, при проникающих - в 29-31%.
Коды по МКБ-10
- S31.3. Открытая рана мошонки и яичек.
- S37.3. Травма яичника.
Причины травмы мошонки и яичка
Факторы риска повреждений наружных половых органов, в том числе мошонки и яичка:
- агрессивные виды спорта (хоккей, регби, контактные виды спорта);
- мотоспорт;
- психические болезни, транссексуализм. и
Среди них преобладают ранения, возникающие вследствие минно-взрывных ранений (43%). Пулевые и осколочные ранения, составлявшие в предшествующих войнах XX в их основную часть, встречаются в настоящее время в 36,6 и 20.4% случаен соответственно.
Изолированные открытые повреждения мошонки и ее органов в военное время достаточно редки и выявляются в 4,1% наблюдений. Анатомическое положение мошонки предопределяет её наиболее частые сочетанные повреждения с нижними конечностями, малым тазом, животом. При минно-взрывных ранениях большая площадь поражения приводит к сочетанным повреждениям и более удаленных от мошонки органов и частей тела.
Повреждения такого рода часто бывают сочетаны с повреждениями других органов. При огнестрельных ранениях размер повреждения зависит от калибра использованного оружия и скорости пули. Насколько велики эти параметры, настолько больше энергии передаётся тканям и более выраженной бывает травма.
По данным статистики последних войн, повреждения наружных половых органов составляют 1,5% всех повреждений.
Повреждениям, образовавшимся после укуса животных, свойственны серьезные инфекции. В таких наблюдениях самыми распространёнными инфекционными факторами являются Pasteurella multocida (50%), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides, Fusobacterium spp. Препарат выбора - полусинтетические пенициллины, в том числе защищенные, затем цефалоспорины или макролиды (эритромицин). Всегда нужно опасаться рабической инфекции, поэтому при подобных подозрениях показана вакцинация (иммуноглобулин антирабический по стандартной схеме).
[Патогенез открытых повреждений и травм мошонки и яичка
По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и повреждения тканей различают резаные, колотые, рваные, ушибленные, размозжённые огнестрельные и другие ранения мошонки. Основной отличительной особенностью их представляется различный объём разрушения тканей в момент ранения. Наиболее тяжелые ранения мошонки и её органов - огнестрельные. По материалам Великой Отечественной войны, сочетанные ранения мошонки встречались значительно чаще изолированных и составляли до 62%.
В современных войнах сочетанные ранения наблюдаются с ещё большей частотой. Положение мошонки предопределяет её наиболее частые сочетанные повреждения с нижними конечностями, но большая площадь поражения при минно-взрывных ранениях приводит к сочетанным повреждениям отдалённых от мошонки органов и частей тела. Одновременно с мошонкой могут повреждаться мочеиспускательный канал, половой член, мочевой пузырь, таз, конечности. Огнестрельные ранения мошонки почти всегда сопровождаются повреждением яичка, причем у 50% раненых наблюдают его размозжение. У 20% раненых при огнестрельном ранении повреждаются оба яичка.
Огнестрельные ранения семенного канатика обычно сопровождаются разрушением сосудов, что служит показанием к орхиэктомии и перевязке сосудов.
Доля открытых повреждений мошонки и яичек в мирное время не превышает 1% всех травм органов мочеполовой системы. Как правило, открытые травмы мошонки и яичка чаше всего ножевые (колото-резаные) или пулевые (огнестрельные). Падения на острые предметы также могут привести к повреждению яичек хотя они встречаются значительно реже.
Симптомы открытых повреждений и травм мошонки и яичка
Особенности строения кожи мошонки и её кровоснабжения ведут к выраженному расхождению и подворачиванию краёв раны, к кровотечениям и образованию обширных кровоизлияний, распространяющихся на переднюю брюшную стенку, половой член, промежность, клетчаточные пространства таза. Особенно значительны кровотечения и кровоизлияния при ранениях области корня мошонки с повреждением семенного канатика. Кровотечения из яичковой артерии обычно ведут к значительной кровопотере и могут угрожать жизни раненого. При ранениях мошонки нередко возникают травматические орхиты и эпидидимиты вследствие ушиба органов ранящим снарядом.
Огнестрельные ранения мошонки приводят к выпадению в рану одного или обоих яичек. Ранение самого яичка может сопровождаться шоком, выпадением паренхимы яичка, последующий некроз которой ведёт к его атрофии. Ранения мошонки и её органов оказывают неблагоприятное эмоциональное и психическое воздействие на пострадавшего, поэтому, начиная с доврачебной и заканчивая специализированной медицинской помощью, следует соблюдать принцип максимального анатомического сохранения и функционального восстановления повреждённых органов.
При ранениях яичек шок отмечают во всех случаях. Стадия шока определяется тяжестью сочетанных повреждений. При поверхностных ранениях кожи мошонки в 36% случаев ограничивались наложением асептической повязки, в остальных была произведена первичная хирургическая обработка ран.
На этапах оказания медицинской помощи у 30,8% раненых производили удаление нежизнеспособных тканей повреждённых яичек с ушиванием их белочной оболочки. У 20% раненых выполняли орхиэктомию (у 3,3% пострадавших - двустороннюю).
Классификация травмы мошонки и яичка
Классификация травм яичка и мошонки Европейской урологической ассоциации (2007) основана на классификации Комитета классификации повреждения органов Американской ассоциации хирургии травмы и дает возможность различать как пациентов с тяжёлой степенью травмы, которым показано оперативное лечение, так и пациентов, у которых травму можно лечить консервативно. Пк
Степени повреждения мошонки (протокол Европейской урологической ассоц 2006)
| Группа |
Описание |
| I |
Сотрясение |
| II |
Разрыв <25% диаметра мошонки |
| III |
Разрыв >25% диаметра мошонки |
| IV |
Авульсия (отрыв) кожи мошонки <50% |
| V |
Авульсия (отрыв) кожи мошонки >50% |
Степени тяжести повреждений яичка (протокол Европейской урологической ассоциации, 2006)
|
Группа
|
Описание
|
| I | Сотрясение или гематома |
| II | Субклинический разрыв белковой оболочки |
| III | Разрыв белочной оболочки с потерей паренхимы <50% |
| IV | Разрыв паренхимы с потерей паренхимы >50% |
| V | Полная деструкция яичка или авульсия (отрыв) |
По виду травматические повреждения яичка и мошонки подразделяются на закрытые, или тупые (ушиб, разрыв, и ущемление), и открытые, или проникающие (рвано-ушибленные, колото-резаные, огнестрельные), а также отморожения и термические повреждения мошонки и её органов. И те и другие могут быть изолированными и сочетанными, а также одиночными и множественными, одно- или двусторонними. По условия возникновения выделяют повреждения мирного и военного времени.
Открытые повреждения или ранения мошонки и её органов преобладают в военное время. В условиях бытовой и производственной обстановки мирного времени их случайные ранения происходят довольно редко. Во время Великой Отечественной войны ранения мошонки и её органов составляли 20-25% ранений мочеполовых органов. Возросшее количество открытых повреждений мошонки в современных локальных войнах в сравнении с данными Великой Отечественной войны, войны во Вьетнаме объясняется преобладанием минно-взрывных ранений, их относительное количество заметно увеличилось (90%). Открытые повреждения мошонки в ходе военных действий на территории Республики Афганистан и Чечни встречались у 29,4% общего числа раненых с повреждением органов мочеполовой системы. Изолированные повреждения мошонки и её органов встречаются достаточно редко (в 4,1% случаев).
Современные данные локальных войн показывают, что по стороне повреждения мошонки существенной разницы не отмечается: слева повреждения возникали в 36,6% случаев, справа - в 35,8%; 27,6% ранений двусторонние. Повреждения семенного канатика наблюдались у 9,1% раненых, они чаще были сочетаны с размозжением яичек. Двустороннее размозжение яичек имело место у 3,3% раненых.
Осложнения открытых повреждений и травм мошонки и яичка
Равными осложнениями ранений мошонки и её органов бывают гнойная инфекция ран, некротический орхит, гангрена мошонки. Их профилактика состоит в тщательном гемостазе, дренировании ран и применении антибактериальных препаратов. Лечение осложнений огнестрельных и других ранений проводят на этапе специализированной медицинской помощи.
Таким образом, при оказании медицинской помощи при ранениях мошонки и ее органов в большинстве случаев правомочна тактика максимально щадящей хирургической обработки открытых ран мошонки и её органов. При этом крайнюю осторожность необходимо соблюдать при необходимости катетеризации мочевого пузыря раненых с единственным сохранившимся яичком. Так у 1,6% раненых причиной эпидидимита единственного яичка послужил постоянный катетер, установленный на длительный срок (более 3-5 сут). Недостаточное дренирование раны мошонки, ушивание наглухо собственной оболочки яичка (без операций Бергманна или Винкельманна), использование шелковых нитей при ушивании ран яичка могут приводить в послеоперационном периоде к нагноениям, эпидидимитам, водянкам, требующим повторных оперативных вмешательств.
Диагностика открытых повреждений и травм мошонки и яичка
Клиническая диагностика открытых повреждений и травм мошонки и яичка
Диагностика открытых повреждений (огнестрельные ранения) мошонки диагностической сложности не представляет. Как правило, достаточно наружного осмотра. Входные раневые отверстия практически всегда располагаются на коже мошонки, но их размеры не определяют тяжести повреждений. Наличие в мошонке хорошо развитой сосудистой сети и рыхлой соединительной ткани обусловливает, помимо наружного кровотечения, еще и внутреннее, причём последнее приводит к образованию гематом значительных размеров. Гематомы при ранениях мошонки встречаются в современных боевых условиях у 66,6% раненых. В 29,1% наблюдений в рану мошонки выпадает яичко, в том числе и при небольших ранениях вследствие сокращения её кожи.
Больше внимания требует своевременное распознавание сочетанных повреждений близлежащих органов: мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и др. Обширная геморрагическая инфильтрация обычно затрудняет или делает невозможной пальпацию яичек, находящихся в мошонке. В подобных случаях ранение органов мошонки выявляют во время первичной хирургической обработки ран.
Инструментальная диагностика открытых повреждений и травм мошонки и яичка
При огнестрельных, особенно осколочных ранениях мошонки показано рентгенологическое исследование для выявления локализации инородных тел.
При проникающих ранениях всегда показано УЗИ и исследование мочи. В дополнение следует провести КТ брюшной полости с цистографией или без неё.
Что нужно обследовать?
Какие анализы необходимы?
Лечение открытых повреждений и травм мошонки и яичка
Общие принципы лечения открытых повреждений и травм мошонки и яичка
Доврачебная помощь при ранениях мошонки и её органов заключается в наложении давящей асептической повязки, проведении простейших противошоковых мероприятии, применении антибактериальных средств.
На этапе первой врачебной помощи при необходимости заменяют повязку проводят остановку кровотечения путём лигирования сосудов. Вводят обезболивающие препараты, антибиотики, столбнячный анатоксин.
Квалифицированная медицинская помощь заключается в оперативном лечении раненых с продолжающимся кровотечением.
Оперативное лечение открытых повреждений и травм мошонки и яичка
Операции, в зависимости от степени тяжести ранения, наличия сочетанных повреждений, производят под местной анестезией или под наркозом. При первичной хирургической обработке ран мошонки экономным иссечением краёв раны удаляют явно нежизнеспособные ткани и инородные тела. Проводят окончательную остановку кровотечения, удаляют излившуюся кровь и её сгустки. Осуществляют ревизию органов мошонки. Выпавшее в рану неповреждённое яичко очищают от загрязнения, обмывая тёплым изотоническим раствором хлорида натрия, пероксида водорода или нитрофурала (фурацилина). После завершения обработки раны такое яичко погружают в мошонку.
Рану мошонки дренируют и ушивают. Если по каким-либо причинам выпавшее в рану - яичко не было своевременно погружено в мошонку, то его после высвобождения из рубцов, избыточных грануляций и определения жизнеспособности погружают в сформированное тупым путём ложе в мошонке. После первичной хирургической обработки огнестрельной раны мошонки на рану швы не накладывают. При значительном расхождении краёв раны её зашивают редкими направляющими швами. Все операции заканчивают тщательным дренированием ран мошонки. При её обширных рваных ранах, когда яички оказываются висящими на обнаженных семенных канатиках, следует по возможности "мобилизовать" и соединить швами над яичками оставшиеся лоскуты кожи мошонки.
При полном отрыве мошонки проводят одно- или двухэтапные операции формирования мошонки. Первый этап двух моментом операции выполним на этапе квалифицированной медицинской помощи и заключается в погружении каждого яичка в проделанные со стороны раны подкожные карманы на передне-внутренней поверхности бёдер и в первичной хирургической обработке раны с обязательным её дренированием. Второй этап формирования мошонки выполняют через 1-2 мес. Из кожи бёдер над подкожными карманами, содержащими яички, выкраивают языкообразные лоскуты с питающей ножкой Из этих лоскутов создают мошонку.
Одномоментное формирование возможно из двух языкообразных кожно-жировых лоскутов, выкроенных на задне-внутренней поверхности бедер. Дополнительными разрезами у основания и вершин лоскутов добиваются лучшего облегания ими семенных канатиков и яичек и лучшего закрытия раневых дефектов на бёдрах. Операции формирования мошонки проводят на этапе специализированной медицинской помощи.
Тяжесть ранения значительно возрастает. если одновременно с ранением мошонки происходит ранение одного и тем более обоих яичек или других органов мошонки. При проникающих повреждениях яичка почти всегда выполняют оперативное вмешательство, в процессе которого небольшие по размеру раны белочной оболочки без выпадения ткани яичка ушивают узловыми кетгутовыми швами, а при более серьёзных повреждениях удаляют нежизнеспособные ткани, дренируют имеющиеся гематомы, останавливают активное кровотечение. В большинстве наблюдений удаётся восстановить мошонку и яички, однако как в военных, так и в мирных условиях количество орхиэктомий может достичь 40-65%.
Дефект белочной оболочки яичка можно заменить лоскутом, взятым из влагалищной оболочки. При значительных повреждениях белочной оболочки и паренхимы яичка явно нежизнеспособные ткани иссекают, после чего наложением кетгутовых швов восстанавливают целость белочной оболочки над оставшейся тканью яичка. При значительных разрушениях яичка рекомендуется максимально щадящая хирургическая обработка. Если яичко раздроблено на несколько фрагментов, их обматывают тёплым раствором прокаина (новокаина) с биотиками, после чего восстанавливают яичко путём сшивания белочной оболочки редкими кетгутовыми швами.
Яичко удаляют при его полном размозжении или полном отрыве от семенного канатика. Утрата одного яичка не приводит к эндокринным расстройствам. С косметической и психотерапевтической и после удаления яичка возможно введение в мошонку протеза, имитирующего яичко. При отрыве или размозжеиии обоих яичек возникает необходимо удаления. С течением времени (3-5 лет) у раненых наступает снижение половых функций, появляются и нарастают психическая депрессия, признаки феминизации, для лечения которых необходимо введение мужских половых гормонов, лучше пролонгированного действия.
Доказано, что даже при двустороннем огнестрельном повреждении яичек раннее оперативное вмешательство в 75% наблюдений может способствовать сохранению фертильности. Если двустороннее удаление яичек обязательно, то в подобных случаях всегда показано консервирование сперматозоидов. Необходимый материал для этого добывается путём тестикулярной или микрохирургической экстракции сперматозоидов.
Согласно исследованиям у лиц постпубертатного возраста метод восстановления повреждения яичка не имеет значения, показатели спермограммы снижаются в той или иной степени, а в восстановленном или излеченном консервативным методом яичке развивается неспецифический воспалительный процесс, атрофия канальцев, угнетение сперматогенеза. Биопсией противоположного яичка патологические изменения, в том числе аутоиммунного характера, не выявляются.
В первые часы после ранения невозможно точно установить степень и границы разрушения органа. В этих случаях резекцию яичка проводить нецелесообразно. Следует крайне экономно иссечь явно размозжённые ткани, лигировать кровоточащие сосуды и зашить редкими кетгутовыми швами белочную оболочку для свободного отторжения некротизированных участков паренхимы. Длительно незакрывающиися свищ, связанный с течением некротического орхита, может потребовать в дальнейшем удаления яичка.
При ранениях семенного канатика необходимы его обнажение и ревизия на протяжении, для чего проводят рассечение раны мошонки. Удаляют излившуюся кровь, находят и раздельно перевязывают кровоточащие сосуды. Вопрос о перевязке или сшивании семявыносящего протока решают индивидуально. При небольших дефектах возможно его восстановление наложением анастомоза «конец в конец», хотя при полном повреждении (отрыве) семенного канатика восстановление его возможно без вазовазостомии.
Сложной задачей для хирургов-андрологов представляется также самокастрация, которая встречается довольно редко и обычно выполняется психическими больными или транссексуалами. Здесь рассматриваются три тактических варианта, зависящих от типа повреждения и психической и половой расположенности пациента:
- вовремя выполненная реимплантация яичка может привести к блестящему результату;
- назначение заместительного андрогенного лечения;
- переход на применение эстрогенных препаратов - транссексуал.