Панические атаки при климаксе
Последняя редакция: 01.11.2025
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Паническая атака - это внезапный эпизод интенсивной тревоги с выраженными телесными проявлениями, такими как сердцебиение, нехватка воздуха, дрожь, ощущение жара или холода, тошнота и страх потери контроля. В климактерическом периоде такие эпизоды встречаются чаще из-за сочетания гормональных колебаний, нарушений сна, усиления вазомоторных симптомов и накопленных стрессовых факторов. Симптомы могут накладываться друг на друга и усиливать субъективную непереносимость приливов. [1]
Перименопауза сопровождается изменением чувствительности к нейростероидам, которые действуют на рецепторы гамма-аминомасляной кислоты в головном мозге. Особенно важен аллопрегнанолон, производный прогестерона, влияющий на тормозные нейронные системы и стресс-реактивность. У части женщин колебания этого соединения ассоциируются с повышенной тревожностью и уязвимостью к внезапным приступам страха. Это объясняет, почему у одних пациенток панические эпизоды возникают на фоне приливов, а у других - нарастают вне связи с ними. [2]
Параллельно повышается вероятность сердцебиений и ощущений перебоев, что само по себе может запускать «порочный круг» тревоги. Обзорные работы указывают, что пальпитации в перименопаузе распространены, однако их связь с объективной аритмией не всегда очевидна и требует выборочной кардиологической оценки по показаниям. [3]
Наконец, сходство проявлений разных состояний затрудняет самодиагностику. Приливы, панические атаки и тахиаритмии могут давать схожие ощущения жара, потливости, сердцебиения и нехватки воздуха. Задача врача - разделить эти сценарии, выделить «красные флажки» и составить пошаговый план оценки и помощи. [4]
Таблица 1. Как отличить паническую атаку, прилив и возможную аритмию
| Признак | Паническая атака | Прилив | Предполагаемая аритмия |
|---|---|---|---|
| Старт | Внезапный, часто без триггера | Постепенно или волнообразно | Внезапный, может быть связан с нагрузкой |
| Длительность | До 20-30 минут | Обычно 3-10 минут | Секунды до часов, может рецидивировать |
| Ведущее ощущение | Сильный страх, чувство угрозы | Ощущение жара, потливость | «Трепетание», перебои, обморочность |
| Кожа | Часто бледность, похолодание кистей | Приливы жара, покраснение | Без типичных изменений |
| Что делать | Алгоритм тревоги и дыхания, оценка факторов | Ведение дневника приливов, терапия симптомов | Электрокардиограмма, холтер по показаниям |
Суммировано по руководствам по менопаузе, обзорам о пальпитациях и клиническим критериям. [5]
Причины и механизмы: от гормонов к нейронным сетям
Гормональные колебания эстрогенов и прогестерона меняют работу нейронных сетей, отвечающих за регуляцию эмоций, сна и температуры. Снижение эстрогенов и вариабельность нейростероидов вроде аллопрегнанолона влияют на рецепторы гамма-аминомасляной кислоты, что может снижать «анксилитический» порог и повышать реактивность на стрессовые сигналы. У уязвимых женщин это проявляется вспышками тревоги и катастрофизацией телесных ощущений. [6]
Нарушения сна, особенно инсомния на фоне ночных потоотделений, усугубляют тревожность через истощение префронтального контроля и усиление реактивности миндалевидного комплекса. Снижение качества сна показано как независимый предиктор усиления дневной тревоги и непереносимости приливов, поэтому работа со сном - ключевой элемент терапии. [7]
Часть соматических причин мимикрирует под «панические». Заболевания щитовидной железы, анемия, дефицит электролитов, стимуляторы и некоторые лекарства способны провоцировать сердцебиение, дрожь, потливость и тревожность. У женщин климактерического возраста часто встречаются сочетания с тиреоидной патологией, поэтому скрининг функции щитовидной железы при настойчивых жалобах уместен. [8]
Кардиальные причины также входят в дифференциальный ряд. Несмотря на то, что большинство пальпитаций в климаксе функциональны, при наличии перебоев, синкопе, болей в груди или ограниченной толерантности к нагрузке показано углублённое обследование, включающее электрокардиограмму и холтер по назначению врача. [9]
Таблица 2. Факторы, усиливающие панические эпизоды в климаксе
| Группа факторов | Примеры | Как влияет |
|---|---|---|
| Гормональные колебания | Перименопауза, нерегулярные циклы | Снижение порога тревожной реактивности |
| Нарушения сна | Ночные поты и пробуждения | Усиливают тревогу и катастрофизацию симптомов |
| Соматические состояния | Дисфункция щитовидной железы, анемия | Имитируют тахикардию и дрожь, усугубляют тревогу |
| Лекарственные и пищевые стимулы | Деконгестанты, бета-агонисты, кофеин, никотин | Ускоряют сердцебиение, повышают тревожность |
| Психосоциальные нагрузки | Работа, забота о близких, хронический стресс | Поддерживают гипервозбудимость и ожидание приступа |
Сводка по руководствам и обзорам. [10]
«Красные флажки»: когда нужна срочная оценка
Немедленно обратиться за медицинской помощью следует при боли в груди, одышке в покое, обмороках, неврологических симптомах, односторонней слабости, выраженной артериальной гипертензии, температуре, внезапном начале сильной головной боли, кровянистых выделениях из половых путей в постменопаузе. Эти признаки требуют исключения острых кардиальных, неврологических и других неотложных состояний. [11]
Отдельно обращает на себя внимание сочетание сердцебиений с головокружением или обмороками, а также повышением частоты эпизодов и появлением четкой связи с нагрузкой. В таких случаях первоочередны электрокардиограмма, мониторирование ритма и, по показаниям, консультация кардиолога. [12]
При стойкой потерей веса, бессоннице, выраженной тревоге и треморе без очевидной причины уместно исключать дисфункцию щитовидной железы, начиная с измерения тиреотропного гормона и свободного тироксина, с дальнейшей тактикой по рекомендациям профильных руководств. [13]
Таблица 3. Красные флажки и первые шаги
| Симптом | Что настораживает | Первая линия действий |
|---|---|---|
| Боль в груди, одышка, обмороки | Риск кардиальной причины | Срочная оценка, электрокардиограмма, мониторирование |
| Неврологические признаки | Слабость, онемение, асимметрия | Срочная неврологическая оценка |
| Неконтролируемая тахикардия | Частые приступы, связь с нагрузкой | Электрокардиограмма, холтер по назначению |
| Тремор, похудение, бессонница | Подозрение на тиреотоксикоз | Тиреотропный гормон, свободный тироксин, эндокринолог |
| Кровянистые выделения в постменопаузе | Риск гинекологической патологии | Срочная консультация гинеколога |
Суммировано по клиническим рекомендациям. [14]
Диагностика
Первый шаг - подробный опрос с фиксацией триггеров, времени суток, связи с приливами, кофеином, никотином и стрессом, а также оценка сна. Ведущие руководства по менопаузе настаивают на клинической дифференциации приливов и тревожных приступов до назначения расширенной диагностики. [15]
Второй шаг - базовый соматический скрининг при настойчивых или атипичных жалобах: общий анализ крови, базовая биохимия, тиреотропный гормон и свободный тироксин, по показаниям электрокардиограмма. Это позволяет отсеять частые мимикрирующие причины, не перегружая пациента обследованиями. [16]
Третий шаг - оценка необходимости углублённой кардиологической проверки при наличии красных флажков: суточный монитор ритма, эхокардиография, тесты по назначению. Женщинам без настораживающих признаков достаточно наблюдения и коррекции факторов с повторной оценкой эффекта через оговоренный срок. [17]
Четвёртый шаг - оценка психологической составляющей. Для подтверждения панического расстройства используются валидированные опросники и клиническое интервью, после чего совместно планируется психотерапия и, при необходимости, фармакотерапия. Психообразование, обсуждение механизма приступов и формирование «карты действий» снижают вероятность рецидивов уже на старте. [18]
Таблица 4. Диагностический минимум и показания к расширенным тестам
| Ситуация | Минимум | Когда расширять |
|---|---|---|
| Типичная паническая атака без флажков | Анамнез, дневник, оценка сна | При резистентности к мерам самопомощи |
| Жалобы на сердцебиения | Электрокардиограмма по показаниям | Холтер при синкопе, частых эпизодах |
| Подозрение на тиреоидную патологию | Тиреотропный гормон, свободный тироксин | Антитела, расширенный профиль по показаниям |
| Системная слабость, анемия | Общий анализ крови, ферритин | По результатам базового скрининга |
| Выраженные ночные симптомы | Оценка сна, поведенческая терапия для сна | По показаниям консультация сомнолога |
Основано на рекомендациях по менопаузе, щитовидной железе и кардиорискам. [19]
Лечение: ступенчатая программа
Первая линия - немедикаментозные меры. Психообразование, структурированный план действий при приступе, регулярная аэробная активность, ограничение кофеина и никотина, уменьшение вечерней стимуляции и работа со сном уменьшают частоту и тяжесть эпизодов. Поведенческая терапия для сна у женщин с приливами улучшает качество ночи и снижает дневную тревожность и чувствительность к телесным сигналам. [20]
Когнитивно-поведенческая терапия для панического расстройства является методом с высокой доказательностью. Она включает обучение распознаванию и переоценке катастрофических мыслей, тренинг реакций на телесные ощущения, интероцептивные экспозиции и формирование навыков предупреждения рецидивов. Эффект сопоставим или превосходит медикаменты в поддержании длительной ремиссии, доступен в групповых и цифровых форматах. [21]
Медикаментозная терапия панического расстройства основывается на антидепрессантах, преимущественно на ингибиторах обратного захвата серотонина и ингибиторах обратного захвата серотонина и норадреналина. Начинают с низких доз с медленной титрацией, оценивают эффект через несколько недель и продолжают лечение не менее 12 месяцев после достижения устойчивого улучшения. Краткий вспомогательный приём бензодиазепинов возможен на старте у отдельных пациенток, но требует осторожности из-за риска зависимости и ухудшения эффективности психотерапии. [22]
Коррекция вазомоторных симптомов помогает уменьшить «топливо» для приступов. Менопаузальная гормональная терапия признана наиболее эффективной для приливов у женщин без противопоказаний. Среди негормональных средств доказаны пароксетин в дозе 7.5 миллиграмма, габапентин, некоторые антидепрессанты из указанных групп, а также недавно одобренный антагонист рецептора нейрокинина 3 под названием фезолинетант. Решение о выборе терапии принимается индивидуально с учётом пользы и профиля риска. [23]
Таблица 5. Ступени помощи при панических атаках в климаксе
| Ступень | Что делаем | Когда переходить выше |
|---|---|---|
| База | Психообразование, дневник, физическая активность, ограничение стимулов, работа со сном | Нет улучшения через 4-6 недель |
| Психотерапия | Когнитивно-поведенческая терапия, тренинг навыков и экспозиции | Недостаточный ответ, высокая частота приступов |
| Медикаменты для тревоги | Антидепрессанты указанных групп с медленной титрацией | Отсутствие клинически значимого эффекта, выраженные ограничения |
| Поддержка сна | Поведенческая терапия для сна, адресная коррекция ночных симптомов | Если инсомния сохраняется и ухудшает дневную тревожность |
| План профилактики | Навыки предупреждения рецидивов, план действий и шагов помощи | Постепенное снижение интенсивности сопровождения |
Основано на клинических руководствах и исследованиях эффективности. [24]
Таблица 6. Медикаменты первой линии для панического расстройства у женщин в климаксе
| Класс | Примеры международных наименований | Принципы назначения | Важные замечания |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы обратного захвата серотонина | Сертралин, эсциталопрам, пароксетин | Низкий старт, медленная титрация, оценка через несколько недель | Возможна временная активация тревоги в начале |
| Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина | Венлафаксин, дулоксетин | Альтернатива или добавление при неполном ответе | Следить за артериальным давлением |
| Краткий вспомогательный приём бензодиазепинов | Лоразепам, клоназепам | Кратко и по строгим показаниям | Риск зависимости, мешают психотерапии при длительном приёме |
| Адъюванты по ситуации | Бета-блокаторы для соматических проявлений | Индивидуально, не лечат ядро панического расстройства | По назначению врача, оценка показаний |
Суммировано по обзорам и руководствам по паническому расстройству. [25]
Таблица 7. Негормональные средства против приливов, которые опосредованно снижают риск панических эпизодов
| Средство | Что известно | Практические оговорки |
|---|---|---|
| Пароксетин 7.5 мг | Одобрено для приливов, уменьшает частоту и выраженность | Смотреть лекарственные взаимодействия, особенно с тамоксифеном |
| Венлафаксин | Уменьшает выраженность приливов и тревожности | Применять в минимально эффективных дозах |
| Габапентин | Снижает частоту ночных приливов, улучшает сон | Возможна дневная сонливость |
| Оксибутнин | Может снижать приливы у части женщин | Побочные эффекты со стороны сухости слизистых |
| Фезолинетант | Антагонист нейрокинина 3 с доказанной эффективностью | Контроль функции печени по инструкции |
Основано на позиционном заявлении профильного общества, обзорах и инструкциях. [26]
Таблица 8. Когда рассмотреть менопаузальную гормональную терапию
| Показания | Ограничения | Что обсудить |
|---|---|---|
| Выраженные приливы и ночные поты у женщин без противопоказаний | Эстроген-зависимые опухоли, перенесённые тромбозы и иные противопоказания | Наиболее эффективна для вазомоторных симптомов, индивидуальная оценка риска |
| Ранняя перименопауза с тяжёлыми симптомами | Высокий сердечно-сосудистый риск | Минимальная эффективная доза, выбор пути введения |
| Сочетание с тревожными эпизодами | Недостаточность эффекта немедикаментозных мер | Совмещение с психотерапией и коррекцией сна |
Суммировано по современным руководствам по менопаузе. [27]
Самопомощь
Шаг 1. Вести дневник приступов и приливов с отметками времени, сна, кофеина, ситуаций стресса и телесных ощущений. Это поможет увидеть повторяющиеся паттерны и оценить эффект вмешательств. [28]
Шаг 2. Освоить управляемое дыхание и навыки внимания к телесным сигналам из протоколов когнитивно-поведенческой терапии. Цель - не «подавить» симптомы, а научиться выдерживать и переписывать автоматические катастрофические мысли. [29]
Шаг 3. Наладить гигиену сна и минимизировать ночные триггеры приливов. При стойкой инсомнии обсудить поведенческую терапию для сна, показавшую эффективность у женщин с вазомоторными симптомами. [30]
Шаг 4. Обсудить со специалистом необходимость медикаментов для тревоги и варианты коррекции приливов, включая менопаузальную гормональную терапию у женщин без противопоказаний и негормональные средства с доказанным эффектом. [31]
Частые вопросы
Опасны ли сами панические атаки для сердца?
Нет, сами эпизоды редко опасны, но они могут маскировать сердечные нарушения. При появлении флажков, связи с нагрузкой, обмороках или новых болях в груди нужна кардиологическая оценка. [32]
Поможет ли только работа с тревогой, если приливы сильные?
Часто необходимо сочетать стратегии. Коррекция приливов уменьшает телесные триггеры паники, а психотерапия снижает страх и избегающее поведение. Решение о менопаузальной гормональной терапии или негормональных средствах принимается индивидуально. [33]
Есть ли смысл в дыхательных упражнениях и медитации?
Для облегчения приливов доказательства ограничены, но как часть психотерапии при паническом расстройстве навыки дыхания и внимания полезны. Главное - не заменять ими медицинскую оценку при флажках. [34]
Код по МКБ-10