Парентеральное питание

Парентеральное питание - это внутривенное введение энергии, белка, жиров, электролитов, витаминов и микроэлементов, минуя желудочно-кишечный тракт. Его цель - предотвратить или лечить белково-энергетическую недостаточность, когда есть противопоказания к энтеральному питанию или оно недостаточно закрывает потребности. На практике ПП может быть полным (тотальным) - единственный источник питания, или дополнительным к энтеральному/оральному, если те покрывают <60-70 % потребностей. [1]

Смеси ПП - это «конструктор»: аминокислоты, глюкоза, жировые эмульсии, электролиты, витамины, микроэлементы, вода. Пропорции зависят от клинического статуса: критическое состояние, хирургический пациент, онкология, хроническая кишечная недостаточность и так далее. Технологически ПП готовят централизованно (аптека) по стандартам асептики, нередко в виде трёхкамерных мешков с последующим добавлением микроэлементов/витаминов. [2]

Важно понимать: энтеральный путь (через ЖКТ) остаётся предпочтительным, как более физиологичный и с меньшим риском инфекций. ПП применяют, когда энтеральное питание невозможно или недостаточно. Такой иерархии придерживаются ведущие общества (ESPEN, ASPEN): сначала - попытка раннего энтерального питания, а ПП - «мост» или «страховка», если цель по энергии и белку недостижима. [3]

Наконец, ПП - это не «капельница с глюкозой», а терапия с чёткими целями и мониторингом. Ошибка в расчётах или наблюдении способна привести к гипергликемии, электролитным срывам, инфекциям катетера и жировой перегрузке. Правильно организованное ПП, напротив, снижает осложнения недостаточности питания и улучшает исход. [4]

Когда назначать парентеральное питание: показания и выбор времени

ПП показано при неработающем или противопоказанном ЖКТ (механическая непроходимость, кишечные свищи с высоким дебитом, синдром короткой кишки в декомпенсации, тяжёлая ишемия кишечника, тяжёлые кровотечения/перфорации), а также когда энтеральное питание невозможно или переносится плохо. Отдельная группа - пациенты, у которых энтеральное питание идёт, но покрывает <60 % потребностей - здесь уместно дополнять его ПП. [5]

В реанимации ориентиры таковы: энтеральное питание - как можно раньше (обычно в первые 48 ч), а ПП - если энтеральный путь невозможен/противопоказан или стойко недостаточен. ESPEN (2023) подчёркивает избегать раннего полного перекорма и продвигаться к целям постепенно; белок наращивать до целевого. [6]

По срокам старта ПП существуют нюансы. Взрослый без выраженной недостаточности питания обычно не пострадает, если отложить изолированное ПП до ~7 дней, рассчитывая на восстановление энтеральной толерантности. Но у пациентов с риском/наличием недоедания или при очевидной невозможности энтерального пути ПП начинают раньше (в течение 3-5 дней, а иногда и в первые 24-48 ч - индивидуально). [7]

У хирургических больных подход похож: если послеоперационно ожидается, что через ЖКТ не удастся покрыть ≥60 % энергопотребности, ПП рассматривают как план «Б»; разные общества дают пороги 3-7 дней, но при исходной малнутриции - раньше. Цель - не ждать кахексии, а профилактировать её. [8]

Венозный доступ и безопасность: как снизить риски

Для полного ПП чаще нужен центральный доступ (подключичный/яремный катетер, порт, туннелируемый катетер, PICC), поскольку осмолярность смесей высока. К периферическому доступу прибегают при коротких курсах и умеренной осмолярности («периферическое ПП»), но он ограничен по калорийности и часто вызывает флебиты. Выбор катетера зависит от длительности, объёма и планов на домашнее ПП. [9]

Главное осложнение - катетер-ассоциированная инфекция кровотока (CLABSI). Профилактика включает: максимальную стерильность при постановке, хлоргексидин для обработки кожи, закрытые системы, минимизацию манипуляций, регулярную перевязку с прозрачными повязками, оценку необходимости катетера каждый день. Это предотвращаемые инфекции. [10]

Второй блок безопасности - гликемический контроль. В критических состояниях рекомендуют удерживать глюкозу примерно 7,8-10 ммоль/л (140-180 мг/дл), избегая как гипер-, так и гипогликемии; инсулинотерапия титруется по местным протоколам. Гипергликемия ухудшает иммунитет и заживление, повышает риск инфекций. [11]

Наконец, важны фильтры, фотопротекция (особенно у новорождённых), корректная маркировка и отслеживание срока годности. Все эти «мелочи» - часть культуры безопасности ПП, которая напрямую влияет на исходы и стоимость. [12]

Из чего «собирают» ПП: расчёт энергии и нутриентов

Энергия. В острой фазе критической болезни целимся на 70-100 % измеренной/оценённой потребности, избегая раннего перекорма; когда возможно, используем непрямую калориметрию. При её отсутствии - предиктивные формулы и осторожное наращивание. [13]

Белок. Для взрослых в реанимации ESPEN (2023) рекомендует ≈1,3 г белка/кг/сут, достигая цели постепенно по мере стабилизации; американские документы допускают диапазон 1,2-2,0 г/кг/сут с учётом клиники. Пожилые и саркопеничные пациенты часто требуют верхних границ. [14]

Углеводы. Практический ориентир - не превышать скорость инфузии глюкозы ≈4-5 мг/кг/мин (≈5-7 г/кг/сут), чтобы не провоцировать стеатоз печени и гипергликемию; при домашнем/циклическом ПП допускают гибкость, но контроль сахара остаётся критичным. Начальные скорости ниже, с поэтапным титрованием. [15]

Жировые эмульсии. Современные эмульсии - смеси масел (соевое/оливковое/кокосовое/рыбий жир). Они обеспечивают энергию и эссенциальные жирные кислоты; доля омега-3 (рыбий жир) обсуждается как потенциально полезная у отдельных групп (хирургические/критические пациенты), но качество доказательств неоднородно и решения принимают индивидуально. Типичные дозы - 0,7-1,5 г/кг/сут с учётом триглицеридов в крови. [16]

Как правильно стартовать и наращивать ПП: профилактика рефидинг-синдрома

Перед началом ПП у пациентов с длительным голоданием/потерей веса оценивают риск рефидинг-синдрома: гипофосфатемия, гипокалиемия, гипомагниемия, задержка жидкости. При высоком риске начинают с низкой калорийности (например, ~10 ккал/кг/сут), вводят тиамин и агрессивно корректируют электролиты, поднимая калорийность за 3-5 дней. Это ключевое положение консенсуса ASPEN. [17]

Глюкозу и жиры наращивают ступенчато, контролируя электролиты ежедневно в первые 72-96 часов. Белок можно приближать к цели несколько быстрее, чем калории, чтобы поддержать азотистый баланс, но без «перекорма» глюкозой. Такой темп снижает риск отёков, аритмий и печёночной дисфункции. [18]

Если параллельно идёт энтеральное питание, ПП используют как субститут недостающей части («gap feeding»), пересчитывая объёмы каждые 24-48 ч. Цель - не «перекармливать», а закрывать дефицит по энергии и белку с переходом на более физиологичный путь по мере толерантности ЖКТ. [19]

У пациентов с диабетом/стресс-гипергликемией заранее планируют схему инсулина (в раствор ПП или параллельно), чтобы удерживать целевые гликемии и избежать резких колебаний по мере титрования калорий. [20]

Мониторинг: что и как часто проверять

Ежедневно в начале: клиника (температура, отёки, диурез), гемодинамика, масса/баланс жидкостей, глюкоза крови, основные электролиты (Na, K, Cl), фосфор и магний, тригглицериды (при жировых эмульсиях). По мере стабилизации частоту снижают, но электролиты и гликемию контролируют регулярно. [21]

Еженедельно/по показаниям: функции печени (АЛТ/АСТ, ЩФ, билирубин), параметры белкового обмена, следы дефицита микроэлементов/витаминов. При длительном ПП важны маркёры холестаза и ранняя реакция на повышение билирубина/ЩФ. Коррекция составов (особенно меди/марганца) снижает риск парентеральной холестатической болезни печени. [22]

Катетер: ежедневная оценка входного отверстия, прозрачная повязка, соблюдение «чистых рук» и минимизация подключений. При лихорадке/ознобе - алгоритм исключения CLABSI с посевами крови из катетера и периферии. [23]

Регулярно проверяют, можно ли уменьшить долю ПП за счёт энтерального/орального пути. Цель - как можно раньше вернуться к физиологическому питанию, используя ПП как адаптивный инструмент, а не «пожизненную зависимость» (кроме случаев хронической кишечной недостаточности). [24]

Осложнения ПП и их профилактика

Инфекции катетера (CLABSI) - частые, но предотвратимые. Строгая техника постановки, уход, обучение персонала/пациента и «ежедневный вопрос: а нужен ли катетер?» - лучшие меры профилактики. При подтверждённой CLABSI рассматривают удаление катетера и целевую антибиотикотерапию. [25]

Метаболические: гипер-/гипогликемия, электролитные сдвиги, гипертриглицеридемия, рефидинг-синдром. Профилактика - грамотный старт (низкокалорийно у группы риска), мониторинг электролитов и сахара, дозирование жиров с контролем триглицеридов. [26]

Печёночные: стеатоз/стеатогепатит, холестаз при длительном ПП. Риски растут при избытке глюкозы и дефиците энтеральной стимуляции желчеоттока. Решения: циклирование ПП (ночной перерыв), ограничение избыточной глюкозы, адекватная доля жиров, по возможности - даже минимальная энтеральная стимуляция. [27]

Механические: тромбозы, дислокации катетера, пневмоторакс при установке. Профилактика - ультразвуковая навигация, обучение оператора, правильная фиксация, своевременная замена/удаление при отсутствии показаний. (Обобщение руководств.)

Домашнее парентеральное питание (ДПП): кому и как

ДПП - спасительная опция при хронической кишечной недостаточности (например, после множественных резекций), когда пероральный/энтеральный путь не покрывает потребности. Кандидаты - стабильные пациенты, способные обучиться технике асептики, с надёжной поддержкой дома и доступом к мультидисциплинарной команде. [28]

Ключ к успеху - обучение (мытьё рук, подключение/отключение, уход за катетером), индивидуальные режимы (чаще - циклическое ПП ночью) и планы на экстренные случаи (что делать при лихорадке/утечке/закупорке). Регулярные визиты и контакт с центром ДПП обязательны. [29]

Смеси подбирают персонально: энерго-белковая цель, электролиты/микронутриенты, липидная эмульсия. Команда ДПП отслеживает массу, лабораторные показатели, переносимость, состояние печени и костей, корректируя рецептуру. Цель - максимальная автономия и качество жизни. [30]

При длительном ДПП особое внимание уделяют микроэлементам (цинк, селен, медь, марганец), витаминам и профилактике остеопатии. Дозы микроэлементов могут меняться при холестазе/почечной недостаточности. [31]

Особые популяции: хирургия, реанимация, педиатрия

У хирургических пациентов ПП показано, когда энтеральный путь невозможен (например, «разрыв по стволу» ЖКТ, свищи с высоким дебитом) или ожидаемо недостаточен в ближайшие 3-7 дней. Липидные эмульсии, содержащие омега-3, рассматриваются как часть стратегии у отдельных групп, но решения принимают персонализированно. [32]

В реанимации питание - часть лечения. Раннее энтеральное питание предпочтительно, но при невозможности - ПП с постепенным достижением 1,3 г белка/кг/сут и целевой энергии, без раннего перекорма. Смешанное питание (EN+PN) уместно для закрытия дефицита, если EN стабильно не добирает целей. [33]

В педиатрии (особенно у критически больных детей) крупные исследования (PEPaNIC) показали преимущества отсрочки ПП в первую неделю при сохранении микронутриентов; детали и пороги зависят от возраста и статуса ребёнка и регламентируются специализированными гайдлайнами. Новорождённые и недоношенные - отдельная категория с собственными нормами скоростей инфузии и фотопротекцией смесей. [34]

У онкологических больных ПП не улучшает исходы, если ЖКТ работает и можно организовать адекватное энтеральное/оральное питание; но при обструкциях/свищах и выраженной мальнутриции ПП может стать «мостом» к лечению и реабилитации. (Обобщение рекомендаций.)

Частые вопросы (FAQ)

ПП вреднее энтерального питания?
Не «вреднее», а менее физиологично и более рискованно при плохой организации (инфекции, метаболические срывы). Если ЖКТ доступен - предпочтительно энтеральное питание; ПП - когда иначе нельзя или недостаточно. [35]

Как быстро нужно начинать ПП?
Без выраженной малнутриции и при надежде на энтеральное питание можно подождать до 7 дней. При невозможности энтерального пути или у пациентов с риском/фактами недоедания - раньше (в пределах 3-5 дней, а иногда 24-48 ч). Решение всегда индивидуально. [36]

Какой белок и сколько калорий давать?
В реанимации - двигаться к ≈1,3 г белка/кг/сут и 70-100 % энергопотребности без раннего перекорма; скорость глюкозы - ≤4-5 мг/кг/мин. Жиры - 0,7-1,5 г/кг/сут с контролем триглицеридов. [37]

Чего опасаться в первые дни?
Гипофосфатемии/«рефидинга», гиперкалиемии/гипокалиемии, гипомагниемии, гипергликемии, отёков. Стартуйте низкокалорийно у группы риска, назначайте тиамин, мониторируйте электролиты ежедневно до стабилизации. [38]

Можно ли жить на ПП дома?
Да, при хронической кишечной недостаточности - это стандарт. Нужны обучение, надёжный доступ, мультидисциплинарная команда и регулярный мониторинг. Многие пациенты возвращаются к работе и активной жизни на циклическом ПП. [39]