Патогенез нарушения мочеиспускания

Чтобы понять патогенез нарушения мочеиспускания и дефекации при различном уровне поражения систем, их регулирующих, необходимо прежде всего остановиться на иннервационных механизмах мочевого пузыря и прямой кишки.

Функцию растяжения мочевого пузыря при накоплении мочи и его сокращения при опорожнении осуществляет гладкая мышца-детрузор. Синергистами детрузора при опорожнении являются мышцы брюшного пресса и промежности. Выход мочевого пузыря в мочеиспускательный канал закрывается двумя сфинктерами - гладкомышечным внутренним и поперечнополосатым наружным. Детрузор и сфинктеры функционируют реципрокно: при опорожнении мочевого пузыря сокращается детрузор и расслабляются сфинктеры, при замыкании пузыря соотношения обратные, т. е. расслабляется детрузор и сокращаются сфинктеры.

Контроль функции мочевого пузыря преимущественно является парасимпатическим. Спинальный парасимпатический центр мочевого пузыря расположен в конусе спинного мозга, в ядрах боковых рогов крестцовых сегментов SII-SIV.

Волокна ядер проходят вначале в составе срамного нервного сплетения, затем идут по обе стороны прямой кишки и, присоединяясь к подчревным симпатическим нервам, образуют пузырное сплетение. Постганглионарные парасимпатические волокна иннервируют гладкую мускулатуру мочевого пузыря, его шейки, мочеиспускательного канала. Часть преганглионарных нервов оканчивается в интрамуральных ганглиях в толще мочевого пузыря, обусловливающих автоматическое мочеиспускание при частичной или полной денервации мочевого пузыря. В целом парасимпатическая стимуляция сопровождается сокращением детрузора и релаксацией внутреннего сфинктера. В результате происходит опорожнение мочевого пузыря. Повреждение парасимпатических путей приводит к атонии мочевого пузыря.

Преганглионарные симпатические нервные волокна начинаются в интермедиолатеральных ядрах боковых рогов спинальных сегментов TXI, TXII, LI, LII. Некоторые из них, пройдя через симпатический ствол, оканчиваются в нижнем мезентериальном и подчревном сплетениях. Постганглионарные нейроны направляются отсюда к гладким мышцам стенки мочевого пузыря и внутреннего сфинктера. Другая часть преганглионарных симпатических нервов оканчивается в пузырном сплетении вокруг шейки мочевого пузыря или в интрамуральных ганглиях стенки пузыря.

Гистохимические исследования позволили обнаружить большое число адренергических нервных окончаний во всем мочевом пузыре и уретре, особенно много их в основании мочевого пузыря и проксимальной части уретры (а-адренорецепторы), меньше - в теле пузыря (альфа-адренорецепторы). Стимуляция альфа-адренорецепторов вызывает повышение выходного сопротивления (сокращение внутреннего сфинктера), а стимуляция бета-адренорецепторов приводит к расслаблению тела пузыря (релаксация детрузора). В экспериментах на животных было продемонстрировано присутствие альфа-адренорецепторов в парасимпатических ганглиях детрузора. Предполагается, что симпатический контроль мочевого пузыря опосредуется симпатическими влияниями на трансмиссию в парасимпатических ганглиях. Таким образом, симпатическая стимуляция вызывает расслабление детрузора и сокращение внутреннего сфинктера, что приводит к увеличению наполнения мочевого пузыря и торможению эвакуации из него мочи. Считается, что поражение симпатических нервов не приводит к выраженным нарушениям мочеиспускания.

Наружный сфинктер мочевого пузыря является поперечнополосатой мышцей и получает соматическую иннервацию за счет клеток передних рогов сакральных сегментов (SII-SIV). Несмотря на то, что он находится под произвольным контролем, раскрытие его происходит только во время прохождения мочи через внутренний сфинктер, при этом он остается открытым до тех пор, пока мочевой пузырь не опорожнится полностью.

Афферентные импульсы из мочевого пузыря проводятся подчревными нервами, чувствительность уретральной части слизистой оболочки обусловливается тазовыми и срамными нервами. Часть этих волокон идет к задним рогам спинного мозга, участвуя в образовании спинальной рефлекторной дуги (на уровне SII-SIV), часть поднимается в составе тонких пучков (пучков Голля) в головной мозг, обеспечивая ощущение позыва на мочеиспускание и произвольное его существование.

Корковый центр мочеиспускания, по мнению большинства авторов, локализуется в парацентральной дольке. Существует также мнение о его локализации в передней центральной извилине, в области центра мышц бедра. Кортикоспинальные волокна проходят в передних и боковых столбах спинного мозга и имеют двустороннюю связь со спинальными ядрами. Субкортикальные центры расположены в зрительном бугре, гипоталамической области и некоторых других отделах. Исследования в этой области еще не закончены.

Таким образом, в основе функции мочевого пузыря лежат спинальные рефлексы, которые при опорожнении и замыкании находятся в реципрокных соотношениях. Эти безусловные рефлексы подчинены корковому влиянию, которое уже по принципу условного рефлекса вызывает произвольное мочеиспускание.

Анатомические и функциональные соотношения акта дефекации аналогичны мочеиспусканию. Выход из прямой кишки закрывается гладкомышечным внутренним сфинктером, функционирующим непроизвольно, и поперечно-полосатым наружным сфинктером, действующим произвольно. Вспомогательную роль при этом играют мышцы промежности, особенно m.levator ani. Попадая в прямую кишку, каловые массы рефлекторно вызывают перистальтику за счет сокращения ее продольных кольцевых мышц и раскрытия внутреннего сфинктера, получающего парасимпатическую иннервацию от ядер II-IV крестцовых сегментов. Эти волокна идут в составе тазовых нервов. Симпатические нервы, начавшиеся в интермедиолатеральных ядрах боковых рогов I-II поясничных сегментов, подходят к гладкомышечному внутреннему сфинктеру. Симпатическая стимуляция ведет к торможению перистальтики. Наружный произвольный сфинктер прямой кишки получает импульсы от передне-рогового аппарата спинного мозга через срамной нерв.

В стенке прямой кишки, так же как и в мочевом пузыре, имеется интрамуральное сплетение, за счет которого может осуществляться автономная функция прямой кишки в условиях ее денервации.

Чувствительные волокна от прямой кишки проходят в спинной мозг через задние корешки. Одна часть этих волокон участвует в формировании спинальной рефлекторной дуги, другая поднимается в головной мозг, вызывая ощущение позыва на дефекацию. Корковый центр дефекации, по данным большинства авторов, локализуется в верхней части передней центральной извилины. Проводники от коры к спинальным центрам проходят в передних и переднебоковых столбах спинного мозга. Субкортикальный аппарат расположен в гипоталамусе, ядрах мозгового ствола. Поступающие в кору афферентные импульсы возникают при прохождении каловых масс в прямую кишку и их продвижении в сторону анального отверстия. Дефекация может произвольно задерживаться за счет сокращения поперечно-полосатых мышц тазового дна и наружного сфинктера. Произвольный акт дефекации осуществляется в условиях перистальтики прямой кишки, расслабления гладкомышечного внутреннего сфинктера и раскрытия наружного. При этом синергически сокращаются мышцы брюшного пресса.

Безусловно-рефлекторная деятельность спинальной рефлекторной дуги при дефекации, так же как и при мочеиспускании, находится под постоянным контролем более сложных вышестоящих механизмов, в частности коркового центра, функция которого определяется соответствующими условиями. Патогенез нарушения мочеиспускания заключается в нарушении рассмотренных взаимоотношений в результате структурных дефектов при различных поражениях нервной системы, которые ведут к расстройствам мочеиспускания и дефекации, сочетающимся в условиях патологии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]